煤工塵肺合并慢性阻塞性肺疾病再次急性加重的臨床分析

陳學昂 李云 王東昕

塵肺病是一種以肺組織彌漫性纖維化為主的職業病。病因明確,是可防可控的疾病[1]。塵肺病發病率高、死亡率高[2]。我國塵肺病主要是矽肺和煤工塵肺[1]。塵肺病肺功能以限制性通氣障礙為主,阻塞性通氣障礙也很常見,慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是塵肺病常見的合并癥[3]。煤工塵肺壹期、叁期合并COPD分別為25.2%和85.2%[4]。塵肺病合并COPD的癥狀更重、肺功能更差,更易出現肺心病、呼吸衰竭等[5]。COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是COPD死亡的主要原因[6]。塵肺合并AECOPD患者感染更重、肺功能阻塞更重及住院費用更高[7]。因此,預防煤工塵肺合并AECOPD的發生意義重大。筆者通過對本院煤工塵肺合并COPD患者的研究,探討煤工塵肺合并COPD患者出院1年再次急性加重的影響因素。

資料與方法

一、研究對象

2019年 1 月 1 日至 2021 年 10 月 31 日平煤神馬集團總醫院呼吸與危重癥醫學科住院確診為煤工塵肺合并COPD的患者220例為研究對象。通過調取患者出院時的病歷、登記信息等獲得入組信息,通過電話隨訪等獲得隨訪信息。

二、納入、分級標準及排除標準

納入標準:按照《職業性塵肺病的診斷》(GBZ 70—2015)[8]及中華預防醫學會勞動衛生與職業病分會職業性肺部疾病學組的《塵肺病治療中國專家共識(2018年版)》[1]診斷為確診患者;COPD分級標準急性加重分別參照《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診斷、處理和預防全球策略》[9]、中華醫學會呼吸病學分會的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[6]及《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[10]制定。

排除標準:合并嚴重冠心病、心功能不全≥Ⅲ級、先心病等,有血栓栓塞性疾病,合并活動期肺結核、有嚴重的肝、腎功能不全、其他不能滿足的狀態(如腦血管后遺癥、手術影響活動,腫瘤及臨床資料不齊全者等)。本研究通過平煤神馬醫療集團總醫院倫理委員會要求(2018013);所有入組患者均于出院入組時簽署知情同意。

三、觀察內容

1. 入選時 患者出院時候信息登記及調取病歷。包括一般情況(年齡、性別、教育程度、身高、體重、吸煙情況等)、既往疾病情況[病程(月)、合并疾病、肺功能分級等]、臨床癥狀體征評分(包括咳嗽、咯痰、胸悶、喘息、氣短、乏力、紫紺等,均采用分數賦值法)、呼吸困難評分采用英國醫學研究委員會修正的mMRC呼吸困難量表[9-11]來評價、6分鐘步行距離(6MWD)、肺功能檢查(FVC、FEV1/FVC、FEV1占預計值百分比)、生存質量評分采用成人CAT評分表[9-11]、急性加重情況(入組前1年是否發生急性加重、急性加重次數及每次持續時間,如兩次急性加重間隔在1周內則計算為1次急性加重)。

2. 隨訪12個月 電話隨訪,詢問是否發生急性加重、急性加重次數及持續時間等。未出現病例失訪。

四、分組情況

根據患者在12個月隨訪時是否發生過急性加重分為急性加重組和對照組(未急性加重組);年齡依據老年人年齡分級標準分為≥65歲組和小于65歲組;CAT評分根據COPD指南分為≥10分組和<10分組;既往1年急性加重次數分≥2次為頻繁急性加重組和<2次為非頻繁急性組;病程按照年限分為≥10年組和<10年組。營養狀態按照BMI=kg/m2。BMI<18.5kg/m2為體重過低,分為營養不良組;BMI≥18.5kg/m2為營養正常組。余不分組。

五、統計學分析

數據采用SPSS 23.0進行統計分析,符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,兩組比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用構成比(%)表示,采用卡方檢驗。運用頻數分布、χ2檢驗、獨立樣本t檢驗評價急性加重組與對照組之間上述指標是否存在差異,再將存在差異的因素進行二元Logistic回歸分析,分析其與再次急性加重之間的相關性。P<0.05具有統計學意義。檢驗水準α=0.05。

結 果

一、基線資料

共入選220例患者,年齡、性別、吸煙、體重指數、肺功能分級、急性加重情況等基線資料如下:平均年齡(66.60±8.43)歲,平均體重指數(22.79±3.33)kg/m2,其中吸煙113例(51.4%)、不吸煙107例(48.6%),均為男性煤工塵肺壹級,肺功能Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者分別有8(3.6%)、79(35.9%)、88(40.0%)、45(20.5%)例,病程84(36～180)月,前一年急性加重次數平均為(1.93±1.40)次、平均持續(10.9±7.8)天,平均6分鐘步行距離(359.36±87.50)米。隨訪12個月,本研究隨訪12月時的電話隨訪率為100%。隨訪1年時82例患者出現急性加重,入組急性加重組,占比37.3%;138例患者未出現急性加重,入組對照組,占比62.7%。

二、兩組間各個因素的單因素分析

本研究結果顯示:在隨訪12個月時,兩組患者在年齡、病程、過去1年是否發生頻繁急性加重及CAT積分,FVC及FEV1值、咳嗽、咳痰評分之間存在差異(P<0.05),有統計學意義(表1)。

表1 兩組間各因素單因素分析因素[n(%)]

三、多因素二元Logistic回歸分析

本研究中,在對其他因素進行校正后,以煤工塵肺合并COPD患者隨訪1年是否急性加重為因變量(1=急性加重組,0=對照組),以(表1)中具有統計學意義的因素,即年齡(≥65歲=1,<65歲=0)、病程(≥10年=1,<10年=0)、過去1年是否頻發急性加重(是=1,否=0)及CAT積分(≥10分=1,<10分=0),FVC及FEV1值、咳嗽、咳痰評分(具體值)作為自變量,進行二分類Logistic回歸(逐步回歸法)。結果顯示:過去1年頻發急性加重、病程≥10年、CAT積分≥10分以及低FVC值與煤工塵肺合并COPD患者隨訪1年再次急性加重相關(P<0.05)(表2)。

表2 兩組間Logistic回歸分析

討 論

塵肺合并COPD的穩定期管理,目標是減輕臨床癥狀,降低未來發生急性加重風險;急性加重期的治療目標是把本次急性加重的影響最小化,且預防再次急性加重的發生[1]。急性加重是塵肺合并COPD患者預后差、頻繁住院、癥狀體征嚴重、生活質量低下、經濟負擔重,甚至死亡的重要原因之一,對于塵肺合并AECOPD患者的早期治療,能改善患者預后,降低病死率,減輕社會及家庭負擔[7]。預防預測塵肺合并COPD急性加重顯得尤為重要,而本研究發現影響煤工塵肺合并COPD再次發生急性加重的因素包括:過去1年頻繁急性加重、病程≥10年、出院時肺功能及CAT值≥10分等,針對性進行預防和干預,有望能夠減少煤工塵肺合并COPD急性加重的發生。

一、既往頻繁急性加重情況

2014修訂版GOLD指南中綜合了病人的既往急性加重情況與肺功能對未來急性加重風險進行評估,將前1年曾發生急性加重≥2次定義為頻繁急性加重,并指出過去1年有頻繁加重史將提示未來COPD急性加重發生風險增加[11]。而2023GOLD指南中將原有的C、D組合并為E組,更是突出了既往急性加重史的重要性[12]。煤工塵肺合并COPD的病情較單純COPD更重,呼吸困難更常見,感染更重[7],故更易發生急性加重,反復的急性加重是此類患者頻繁住院、死亡的主要原因。本研究表明過去1年患者頻繁急性加重史與出院1年內患者是否再次發生急性加重獨立相關,可預測未來1年內塵肺合并COPD患者的急性加重情況,臨床中應給與足夠重視。

二、病程

有研究[13]結果顯示,COPD患者病程越長,其急性加重頻繁發生的風險越高。煤工塵肺合并COPD是一種慢性進展性的疾病,氣流受限亦不可逆,病程的長短與疾病發展的嚴重程度關系密切。煤工塵肺患者往往發病前就有較長時間的接塵史,且肺功能及病情不會隨著脫塵而結束,很多病人往往在脫塵后病情依然在進展、惡化,患者的病程越長,肺功能往往越差,氣流受限越顯著,基礎氣道炎癥及全身炎癥水平往往更高,病情也越重。進而導致患者的頻繁住院。本研究亦證實病程≥10年為煤工塵肺合并COPD患者再次急性加重的獨立危險因素(P<0.05),臨床中需要關注患者接塵的時間及患者診斷的時間,從而更全面了解患者病程,指導臨床預測及治療。

三、出院時FVC值

肺功能檢查是診斷煤工塵肺患者是否合并COPD的主要檢查方法。肺功能分級往往與患者氣流受限程度相關。肺功能越差,病情越重,往往急性加重越頻繁。Hurst等[14]研究發現隨著COPD患者肺功能越來越差,氣流受限程度越來越重,其未來發生急性加重風險亦逐漸增高。Hoogendoorn M.等[15]通過對多個RCT臨床研究的急性加重報告研究發現,各肺功能分級的COPD患者急性加重的發生都與其肺功能分級呈正相關。煤工塵肺合并COPD患者臨床癥狀更重、各項肺功能指標更差,限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙更明顯[16],更易發生急性加重。本研究在單因素分析顯示出院時FVC及FEV1值與急性加重相關(P<0.05);而回歸分析顯示出院時FVC與急性加重相關(P<0.05),而FEV1則無相關性;表明FVC與煤工塵肺合并COPD患者1年內再次急性加重相關,肺功能可以作為預測急性加重的風險因子之一。煤工塵肺合并COPD的患者大多數同時存在限制性通氣功能不同程度下降,表現為混合型通氣功能障礙,故本研究中FVC與煤工塵肺合并COPD患者1年內再次急性加重在單因素及回歸分析時均相關,預測價值更大。

四、出院時候CAT積分

CAT量表可以為COPD患者臨床中提供簡單、有效、價廉與可行的評估方法,同樣適用于煤工塵肺合并COPD患者,有利于規范此類患者的診療。穩定期CAT分值是預測COPD再發急性加重的一個可靠指標[17]。煤工塵肺合并COPD患者的臨床癥狀(CAT評分)明顯重于單純COPD患者,發生急性加重風險亦高于單純COPD患者。本研究發現入組時CAT量表評分≥10分是煤工塵肺合并COPD患者1年內再次發生急性加重的預測因子(P<0.05),可以預測出院的此類患者未來急性加重風險情況,值得臨床醫生關注,進而采取措施避免或者減輕急性加重危害。

五、臨床癥狀體征

隨著塵肺病病情的進展,患者癥狀逐漸出現并加重,咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難為其四大主要呼吸系統癥狀,并逐漸出現喘息、咯血及全身癥狀。塵肺病患者即使脫離粉塵接觸環境,病情仍會進展和加重。煤工塵肺合并COPD患者的臨床癥狀體征明顯重于單純COPD患者及單純塵肺患者,且隨著塵肺期別的增高,癥狀體征會更加嚴重。本研究發現塵肺合并慢阻肺患者出院時候咳嗽、咳痰情況在患者隨訪12個月時與其是否再次急性加重存在明顯差異(P<0.05),表明出院時候患者咳嗽咳痰可以預測未來患者急性加重情況。而回歸分析顯示出院時則無相關性;考慮可能與本次研究入組患者均為煤工塵肺壹期,臨床癥狀以咳嗽、咳痰為主相關。而隨著塵肺合并慢阻肺病情加重,級別的升高,臨床癥狀體征會更加嚴重,后續研究可考慮納入煤工塵肺貳期、甚至叁期患者。

綜上所述,本研究提示影響煤工塵肺合并COPD出院1年內再次發生的風險指標包括:過去1年發生頻繁急性加重情況(發生次數及嚴重程度)、疾病病程、出院時肺功能及CAT值等。針對上述因素,臨床工作中早發現早識別,個體化精確治療,進而減少患者住院次數、改善預后及減輕社會負擔。當然,由于本研究為單中心的病歷回顧性研究,且樣本量小,故難免存在一定的局限性;本次研究納入的均為塵肺壹期患者,而有研究[18]發現塵肺期別是影響塵肺病患者再次入院的獨立危險因素。塵肺叁期患者中合并COPD的患者病情更重,急性加重更頻繁[19];研究中未將患者穩定期治療方案、是否家庭氧療、血液學檢查及家庭經濟等因素納入觀察指標,這可能一定程度影響結果準確性,后續可對上述內容進一步開展研究。