血清同型半胱氨酸檢測聯合Wells評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發生靜脈血栓栓塞癥的預測價值研究

謝忠蓮 唐銘 龔世維 陳蓉

慢性阻塞性肺疾病是一種肺部疾病[1]。當持續惡化,稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期[2,3],會增加住院患者發生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的風險[4]。VTE的診斷金標準是靜脈血管造影,但該檢查檢測費用較高[5]。因此尋找與VTE發生有關的指標有重要的臨床意義。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是蛋氨酸分解過程中產生的中間代謝產物[6]。Hcy水平升高可導致心腦血管疾病發生[7]。Wells評分由醫生量化評估,Wells評分分值越高表明VTE發生的概率越大[8],但由于存在主觀性,因此評估效果有限。而前人至今未對Hcy檢測聯合Wells評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE進行預測,因此本次研究通過探究血清Hcy水平聯合Wells評分對VTE的預測價值,旨在為臨床提供新的診斷方式。

資料與方法

一、納入及排除標準

納入標準:(1)所有患者符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)診治中國專家共識(2017 年更新版)》的診斷標準[9]。(2)VTE患者符合《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》的相關標準[10]。排除標準:(1)患有惡性腫瘤的患者。(2)患有肝、腎臟、心臟功能嚴重異常的患者。(3)既往腦卒中或者凝血功能障礙的患者。(4)患有傳染病的患者。(5)患有免疫性疾病的患者。本次研究已獲得本院倫理委員會的審批(KY2020-063-01號),所有研究對象均自愿簽署知情同意書。

二、一般資料與分組

根據納入以及排除標準,選取2021年4月-2023年4月我院收治的94例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者,根據是否發生VTE[10]分為VTE組20例和非VTE組74例。VTE組患者年齡在60-78歲之間,平均年齡為(68.10±7.10)歲,男性14例,女性6例,身體質量指數(body mass index,BMI)為(22.50±2.40)kg/m2,合并高血壓患者5例,冠心病患者6例,糖尿病患者4例。非VTE組患者年齡在60-79歲之間,平均年齡為(68.11±7.08)歲,男性52例,女性22例,BMI為(22.47±2.38)kg/m2,合并高血壓患者19例,冠心病患者20例,糖尿病患者18例。兩組一般資料比較差異不具有顯著性,具有可比性(P>0.05)。

三、研究方法及觀察指標

收集所有患者的吸煙史、白細胞計數(white blood cell coun,WBC)、收縮壓、舒張壓、C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen,PaO2)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、肌酸激酶同工酶(Creatine Kinase Isoenzyme,CK-MB)、D- 二聚體(D-dimer,D-D)水平。收集所有患者入院次日清晨靜脈血10mL,以4000rpm的速度離心20min,取其上清液,待用。采用酶聯免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法檢測血清中Hcy水平,試劑盒貨號為CSB-E13814h,購于華美生物工程有限公司,試驗嚴格按照試劑盒使用說明書進行。重復三遍取其平均值。Wells 評分主要根據患者的病史、體格檢查來初步判斷患者是否存在深靜脈血栓形成的高危因素,總分<2 分為低度危險,2～6分為中度危險,>6分為高度危險[11]。

四、統計學分析

結 果

一、兩組一般資料比較

與非VTE組相比,VTE組患者CRP、D-D水平顯著升高,PaO2顯著降低(P<0.05)。兩組年齡、性別、BMI、合并癥(高血壓、冠心病、糖尿病)、吸煙史、WBC、收縮壓、舒張壓、APTT、CK-MB水平比較差異不具有顯著性(P>0.05)(見表1)所示。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組血清Hcy水平以及Wells 評分比較

與非VTE組相比,VTE組血清Hcy水平以及Wells 評分顯著升高(P<0.05)(見表2)所示。

表2 兩組血清Hcy水平以及Wells 評分比較

三、 Hcy表達水平與Wells 評分相關性分析

Pearson相關性分析顯示,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Hcy表達水平與Wells 評分呈正相關關系(r=0.491,P<0.05)(見圖1)所示。

圖1 Hcy表達水平與Wells 評分相關性分析

四、 ROC分析血清Hcy檢測聯合Wells評分對

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發生VTE的預測價值ROC曲線顯示,血清Hcy表達水平與Wells 評分預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發生VTE的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.907(95%CI:0.811～0.953)和0.878(95%CI:0.798～0.958),截斷值分別為6.507μmol/L和4.620分,敏感度分別為90.00%和70.00%,特異度分別為86.50%和90.50%。兩者聯合預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發生VTE的AUC為0.968(95%CI:0.934～0.998),其敏感度、特異度分別為95.00%和79.70%,二者聯合預測的AUC高于血清Hcy表達水平與Wells 評分單獨預測的AUC值(Z=5.303,P<0.001;Z=9.151,P<0.001)(見圖2)所示。

圖2 ROC分析血清Hcy檢測聯合Wells評分對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者發生VTE的預測價值

五、 影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發生的Logistic回歸分析

以VTE是否發生為因變量(是=1,否=0),以CRP、D-D、PaO2、Hcy、Wells評分為自變量(均為實測值)進行Logistic回歸分析,結果顯示,CRP、D-D、PaO2、Hcy、Wells評分為VTE發生的影響因素(P<0.05)(見表3)。

表3 影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發生的Logistic回歸分析

討 論

慢性阻塞性肺疾病可能出現呼吸系統癥狀急性惡化的現象,稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重,大多數慢性阻塞性肺疾病相關死亡發生在急性加重期間[12]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者與血栓形成前狀態有關[13]。發生VTE的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者院內死亡率增加70%,在診斷后30天內的死亡率高出兩倍[14]。因此早期預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發生具有重要的臨床價值。

Hcy誘導血管損傷和心血管疾病,包括內皮損傷、DNA功能障礙、氧化應激升高、平滑肌細胞增殖增加,且促進炎癥過程[15]。據報道,Hcy表達增加會通過對血管內皮細胞造成損害來加速疾病的發展[16]。越來越多的證據表明,血漿Hcy水平升高可能導致慢性阻塞性肺疾病患者預后不良[17]。長期吸煙能夠使肺內的氧化應激反應加重,導致大量的炎癥因子在肺中聚集,影響Hcy的代謝過程[18]。高水平Hcy是多種慢性疾病的獨立危險因素,其能夠阻礙血管內皮細胞的形成,造成血管內皮細胞損傷,與慢性阻塞性肺疾病的嚴重程度密切相關[19]。本次研究結果表明,與非VTE組相比,VTE組血清Hcy水平顯著升高,表明Hcy參與慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的發生,可能是由于促進炎癥反應及血管內皮細胞損傷導致VTE的發生。

Wells評分的標準包括既往下肢深靜脈血栓形成/肺栓塞病史、最近手術、癌癥活動、咯血、心率>100次/min、臨床下肢深靜脈血栓形成體征等[20]。Wells評分是較為便捷的評估肺部疾病的方式[21]。本次研究結果表明,與非VTE組相比,VTE組Wells 評分顯著升高,與前人研究結果一致,提示Wells評分能夠體現慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的發生。

CRP、D-D、PaO2異常提示機體可能出現低氧血癥,能夠導致慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE的發生[22]。本次研究中,與非VTE組相比,VTE組患者CRP、D-D水平顯著升高,PaO2顯著降低,與前人研究結果一致。Pearson相關性分析顯示,慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者Hcy表達水平與Wells 評分呈正相關關系,提示Hcy表達水平與Wells 評分有關。二者聯合預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發生的AUC高于血清Hcy表達水平與Wells 評分單獨預測的AUC值,說明血清Hcy表達水平與Wells 評分聯合檢測可能在VTE的預測中發揮協同作用,能夠顯著提高預測價值。Logistic回歸分析結果顯示Hcy、Wells評分為VTE發生的影響因素,進一步表明Hcy、Wells評分能夠作為預測VTE發生的生物學標志物。

綜上所述,慢性阻塞性肺疾病急性加重期VTE發生患者血清Hcy水平、Wells評分顯著升高,聯合預測慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者VTE發生的價值優于單一指標檢測。但本次研究的樣本量少,后續將加大樣本量深入研究。