肺癌術后支氣管殘端曲霉球1例并文獻復習

魏明莉 何森 畢煜玲 曾令軍

支氣管內曲霉球(endobronchial aspergilloma,EBA)是一種罕見的曲霉感染,而肺癌術后支氣管殘端曲霉球感染更是極為罕見。本文回顧性分析我院收治的1例肺癌術后支氣管殘端曲霉球感染患者的臨床資料,并復習相關文獻,以提高對該病的認識。

病例資料

患者女性,62歲,因“反復咳嗽2月余”于2020年6月12日入院?；颊哂谌朐呵?月余因受涼后出現咳嗽,間斷痰中帶血,呈暗紅色血絲痰,咳嗽后稍感氣促,無畏寒、發熱,無咽痛、鼻塞,無胸痛等不適,院外自服“阿莫西林、頭孢、板藍根顆?！钡?具體不詳)對癥治療2周咳嗽緩解不明顯,仍有間斷咳暗紅色血絲痰,故為進一步診治來我院。自發病以來,精神食欲欠佳,夜間睡眠差,大小二便正常,體重無明顯下降。既往史:4余年前患者在外院行“胸腔鏡下右肺下葉肺癌根治術”,術后診斷為“右肺下葉中分化腺癌PT1aN0Mx”,術后未行放化療、靶向等抗腫瘤治療,每年復查胸部CT未見明顯異常?！奥员茄住辈∈?年余。入院查體:體溫36.4℃,心率86次/分,呼吸20次/分,血壓120/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)。體型偏瘦,結膜無蒼白,全身淺表淋巴結未捫及腫大,左肺呼吸音清,右肺呼吸稍低,雙肺未聞及啰音及胸膜摩擦音。心臟和腹部查體未見明顯異常。雙下肢無水腫。神經系統查體無異常發現。輔助檢查:癌胚抗原(CEA)、非小細胞肺癌抗原(CYFRA21-1)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血沉、C-反應蛋白、D-二聚體、降鈣素原(PCT)、肌鈣蛋白T、感染八項未見異常。血曲霉半乳甘露聚糖抗原(GM)未做。痰涂片及培養未查見細菌、真菌、抗酸桿菌。痰TBDNA陰性。胸部增強CT:右肺部分切除術后,支氣管殘端見結節狀突起,鄰近支氣管腔狹窄,增強后可見強化,復發?右殘肺及左肺少許小結節影(圖1～4)。行支氣管鏡檢查提示右下葉支氣管殘端明顯新生物附著,表面壞死物覆蓋(圖5),考慮肺癌復發可能,支氣管鏡下新生物活檢送病理檢查。病檢提示粘膜慢性炎伴小血管增生?；诨颊哂曳伟┬g后,仍不排除肺癌復發可能,因此再次行支氣管鏡下新生物活檢,病理診斷:右下葉支氣管殘端查見真菌菌團,符合曲霉,伴較多炎細胞滲出(圖6)。由此診斷為支氣管內曲霉球(endobronchial aspergilloma,EBA),予以伏立康唑靜脈輸注2周,患者咳嗽及咯血情況好轉,無新發癥狀,患者拒絕復查支氣管鏡檢查,故出院后門診治療、隨訪,口服伏立康唑8周后停藥,出院后隨訪至今(2023年5月),患者一般情況良好,無新發癥狀,目前繼續門診隨訪中。

圖1-2 胸部CT示支氣管殘端見結節狀突起

討 論

曲霉是一種廣泛存在于自然界中的真菌,根據患者的免疫狀態和基礎疾病,可引起肺部疾病,這取決于患者的局部和全身免疫狀態以及局部解剖結構。肺曲霉病是曲霉入侵患者肺部造成的肺曲霉感染,通常分為肺曲霉球、過敏性支氣管肺曲霉病、慢性壞死性肺曲霉病和侵襲性曲霉病[1]。肺曲霉球是肺曲霉感染的常見類型,由曲霉孢子進入呼吸道和侵入肺內已經存在的肺空洞病變內,特別是肺上葉,形成真菌球樣結構,可能出現兩個或多個實體共存,也可能從一個實體到另一個實體進展。因而肺曲霉病的臨床表現多樣,大部分患者繼發于肺結核、支氣管擴張、肺囊腫、癌性空洞、強直性脊柱炎和結節病等所致肺纖維空洞,其中肺結核是常見的基礎疾病,偶見于胸膜腔和支氣管殘端。

EBA是一種罕見的肺部曲霉感染的表現,首次報道的EBA見于3名艾滋病患者[2],在目前文獻中尚未廣泛描述,也沒有按照目前涉及肺部或氣道的曲霉感染進行分類,通常認為EBA是非侵襲性肺曲霉病,是曲霉過度生長并定植在支氣管腔內。EBA最常見的臨床表現為慢性咳嗽、咯血、呼吸困難、喘息等臨床癥狀。大多數EBA病例報告的患者有結構性氣道疾病史或免疫功能低下。Ma等[3]報道10例經支氣管鏡活檢確診的EBA患者,其中7例患有肺結核,2例患有肺癌,1例患者疑似支氣管異物。肺癌、肺切除術、支氣管異物或肉芽組織所致的支氣管管腔狹窄或完全阻塞,造成支氣管成巢狀結構改變,導致氣流停滯,使得曲霉在氣流中定植,是形成曲霉病的重要因素[4]。因左側主支氣管較右側長且窄,氣體更容易在左肺細支氣管內誘發氣流淤滯,所以左肺的EBA病變也比右肺更常見。而我們報道的這例發生在右肺,主要原因在于右肺有腫瘤切除手術史。

肺部分切除后支氣管殘端縫線周圍支氣管肉芽組織的曲霉感染,是一種罕見的氣管支氣管曲霉病,稱為支氣管殘端曲霉病(bronchial stump aspergillosis,BSA)[5],是一種特殊類型的EBA。BSA通常發生在沒有明顯免疫功能低下的患者。既往報道,肺切除術術中使用的縫線是導致BSA的主要原因,與尼龍縫線相比絲線縫合周圍的局部炎癥發生率高,有利于感染的進展,所以絲線更易繼發曲霉感染[6]。周倩倩等[7]人報道1例發生于肺癌術后3年的BSA,在全身抗真菌治療2周復查支氣管鏡因曲霉球縮小后才發現新生物附著在支氣管殘端吻合線上。本例患者支氣管殘端新生物活檢確診曲霉,考慮BSA,但因患者在外院行手術治療3年,手術切口處理方式、是否使用縫線及材質性質等均不清楚,入院時支氣管鏡檢查右下葉支氣管殘端新生物完全堵塞管口,表面壞死物覆蓋,手術縫線可能沒有暴露出,全身抗真菌治療后患者臨床癥狀緩解,但患者拒絕復查支氣管鏡,故無治療后支氣管殘端鏡下對比圖。

EBA的治療方案包括全身性抗真菌治療、支氣管鏡下藥物灌注和切除、或全肺切除術等[8-9],但最佳治療策略目前尚不明確。若發現手術殘端縫合線,應盡量去除以免復發[10],但是纖維支氣管鏡手術縫線的取除應小心,取除的縫線應該是已經松動,而且大部分突入管腔對支氣管殘端已不再起閉合作用,否則,可能造成尚未愈合的支氣管殘端瘺的發生。同理,對術后時間較短的患者亦不要輕易取除縫線,其最佳時間目前未見文獻報道。如果不能切除支氣管縫線或患者拒絕切除,口服抗真菌藥物是一種有效的替代治療[11]。Ma等[3]傾向于保守治療,他們報道的病例中80%患者沒有接受任何特異性治療,他們認為曲霉球是腐生菌定植而沒有侵襲,全身性抗真菌藥物在肺部滲透性差。由于本例患者無合并癥且臨床穩定,鑒于在最初的支氣管鏡檢查過程中沒有發現縫合線的痕跡,于是選擇保守的抗真菌治療,手術干預作為備選治療方案,患者使用伏立康唑治療后兩周內癥狀明顯改善,門診治療隨訪中病情穩定,口服8周后停藥,癥狀未復發。

綜上所述,通過本例患者的臨床資料及文獻復習,臨床上遇到肺癌術后出現咳嗽、咯血,若發現管腔內孤立新生物病變,特別是支氣管殘端新生物,除了考慮惡性腫瘤復發外,還需要注意有無支氣管曲霉球可能,應盡早行支氣管鏡檢查,活檢時盡量取深部病變,以排除潛在惡性腫瘤的可能,防止腫瘤及曲霉兩者并存時的漏診和誤診。