腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥的療效

馬祖寧,李要爭,章鑫,陳國豪

(黃山首康醫院骨科,安徽 黃山 245000)

腰椎間盤突出(lumbar disc herniation,LDH)伴腰椎不穩癥是由多因素、多環節相互作用造成椎間盤退變損傷、遺傳因素或發育異常導致的椎間盤變性,可導致腰腿痛、下肢麻木等癥狀,嚴重影響患者生活質量[1]。在骨科病種中,其發病率5～10%,近年來發病率有明顯上升[2]。臨床手術治療伴腰椎不穩癥的LDH應以術中減壓和術后穩定為主要目的[3-4]。目前傳統腰椎間盤摘除術、腰椎后路椎間融合、椎弓根螺釘置入內固定等手術均為腰椎間盤突出癥常用治法。傳統腰椎間盤術通過摘除突出的腰間盤,解除神經根的壓迫,但在椎板缺損區,部分患者會出現小血腫,有繼發性椎管狹窄的風險[5-6]。因此對于腰椎間盤突出伴腰椎不穩癥患者的治療不僅需通過手術切除突出的椎間盤,擴大神經根,且還需進行植骨融合與內固定治療,以確保脊柱穩定性。腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術在摘除突出腰間盤的基礎上增加融合器的融合和釘棒固定治療,能實現神經根解壓,配合植骨融合能保障前中柱的穩定性,且手術效果確切,復發風險低[7-8],但國內外無類似研究?；诖?本研究擬探究腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術在LDH伴腰椎不穩癥中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月黃山首康醫院接受傳統腰椎間盤摘除術的51例LDH伴腰椎不穩癥患者作為對照組;65例接受腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術的患者作為實驗組。對照組中,男性20例,女性31例;年齡(45.62±3.84)歲;病程(5.03±1.15))年,體質量指數(BMI)(22.94±2.91)kg/m2;失穩節段為L4～5、L5～S1、L3～4分別為25例、17例、9例。實驗組中,男性38例,女性27例,年齡(45.41±3.76)歲,病程(5.11±1.17)年,BMI(22.91±2.98)kg/m2,失穩節段為L4～5、L5～S1、L3～4分別為31例、23例、11例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)均行常規腰椎正側位、磁共振檢查(MRI)、電子計算機斷層掃描(CT)、過伸過屈側位X線片等影像學檢查確診LDH伴腰椎不穩癥[9-10];(2)經過半年以上非手術治療的腰椎間盤突出癥患者癥狀無顯著改善,甚至加重;(3)X線過伸過屈側位示椎體向前后滑動>3.5 mm,或在伸屈過程中,椎體活動度增加(L5和S1節段>20 °,上位節段>15 °)。排除標準：(1)存在嚴重骨質疏松、腫瘤或炎癥等其他腰椎病變的患者;(2)存在過往腰椎手術史的患者;(3)存在精神、認知障礙的患者。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 手術方法

對照組：行傳統腰椎間盤摘除術。術中采用氣管插管全麻,取俯臥位(使用長圓軟枕墊高肩部和臀部,懸空腹部),以手術節段為中心在L4～S1棘突中線做上下1.5 cm直切口,X線機定位病變節段,病變節段為L5～S1錐板空隙較大,一般不需擴大;病變節段為L4～L5以上切除一部分錐板,使其充分暴露,擴張至能容納小指端部,且上位椎體下關節突最多只能切除1/2。骨面滲血者使用骨蠟止血,完整切除黃韌帶,術時刀尖不可超出黃韌帶內面,尖刃刀刃面始終保持向上,細致地切割。探查突出的椎間盤,分離硬脊膜和硬膜外脂肪以顯露硬脊膜和外側的神經根,使用神經鉤將神經根輕輕拉開并進行內外側探查,切除髓核和游離的纖維環組織,術中及時清理骨碎屑或纖維環碎片,再進行止血處理。

實驗組：行腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術。于患者后正中線未手術切口,縱行切開皮膚組織及筋膜,剝離棘突旁骨膜后拉開椎旁肌以顯露棘突、椎板、關節突,以橫突中點與上關節突外側緣交點為針點,各將2枚椎弓根螺釘置入病變節段的鄰近椎體,在X線透視下確定病變位置后,將2枚縱棒預彎后裝上,此時撐開椎間隙,然后擰緊一側螺帽。使用棘突鉗和椎板咬鉗咬除病變節段鄰近上下棘突、黃韌帶、全椎板、部分關節突,拉開硬膜囊和神經根,用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤并將上下終板軟骨板刮除,修剪減壓所得骨塊植入椎間,置入椎間融合器,松開一側螺絲帽,在椎間加壓、透視下,確定融合器位置準確后將螺帽擰緊。

1.3 觀察指標

(1)手術及恢復情況：比較兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間、住院時間。(2)JOA評分[11]：通過調查問卷采用JOA評分對患者腰痛情況進行評估,總分為0～30分,分數越低,患者脊髓功能障礙越明顯。(3)椎間隙高度：根據Dabbs方法[12],在術前及術后3、6、12個月采用腰椎正側位數字放射顯影術(digital radiography,DR)檢測,椎間隙高度=兩椎體間前后緣高度之和/ 2。(4)腰椎影像學參數：于術前及術后3、12個月統一用X線測量。椎間盤腹側高度：椎體腹側邊緣上、下兩點與上、下兩椎體平分線之間夾角平分線的距離之和;椎間盤背側高度：椎體背側邊緣上、下兩點與上、下兩椎體平分線之間夾角平分線的距離之和;椎間孔間最大高度：側位椎間孔之間最長徑線距離;棘突頂距：手術節段中上一棘突上緣與下一棘突上緣間的最大距離。(5)植骨融合率：按照Suk標準[13]記錄實驗組植骨融合情況,融合：椎體與植骨間有連續的骨小梁,屈伸側位X線片顯示椎體可動幅度<4 °;可能融合：雖在椎體與植骨間有骨小梁,但有中斷現象存在,屈伸側位X線片顯示椎體可動幅度<4 °;未融合：椎骨與植骨間骨小梁較少或不存在,在融合區存在明顯間隙,屈伸側位X線片顯示椎體可動幅度>4 °?？側诤习ㄈ诤虾涂赡苋诤蠑?非融合指未融合數。(6)術后并發癥：比較兩組固定螺釘松動、神經根損傷等并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況比較

實驗組與對照組的手術時間、術中出血量、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組術后下床活動時間早于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及術后恢復比較

2.2 兩組JOA評分比較

兩組術前JOA評分差異無統計學意義(P>0.05),實驗組JOA評分比較：術前<術后3個月<術后6個月<術后12個月(P<0.05);對照組JOA評分比較：術前<術后3個月及術后6個月<術后12個月(P<0.05),且實驗組術后3、6、12個月的JOA評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組JOA評分比較分)

2.3 兩組椎間隙高度比較

術前,兩組椎間隙高度無統計學差異(P>0.05)。術后3、6、12個月。實驗組椎間隙高度均高于對照組(P<0.05)。對照組術前及術后不同時間點的椎間隙高度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組椎間隙高度術前<術后3個月<術后6個月(P<0.05);實驗組術后12個月時的椎間隙高度略低于術后6個月,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組椎間隙高度比較

2.4 兩組腰椎影像學參數比較

術前,兩組腰椎影像學參數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月、12個月,實驗組的腰椎影像學參數各維度均高于對照組(P<0.05)。實驗組術后腰椎影像學參數各維度比較：術后12個月>術后3個月>術前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后腰椎影像學參數比較

2.5 植骨融合情況

實驗組術后3個月植骨融合率為73.31% (47/65),術后6個月植骨融合率為81.54% (53/65),術后12個月植骨融合率為90.77% (59/65),其中術后12個月時的植骨融合率明顯高于術后3個月時的植骨融合率,差異有統計學意義(χ2=7.358,P=0.007)。

2.6 術后并發癥情況比較

實驗組術后并發癥發生率少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05 )。見表5。

3 討論

目前,LDH合并腰椎不穩癥的發病率持續上升。該病可導致患者出現疼痛、肢體麻木等癥狀,嚴重影響生活質量,需及時進行規范治療。傳統腰椎間盤摘除術直接切除病變的腰椎間盤髓核,減輕神經根的壓迫,但術中腰椎正常生理結構遭到損害,雖然切除手術部位的椎間盤,但鄰近部位的椎間盤壓力增大,增加鄰近部位椎間盤突出的風險[14]。而腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術在對椎管、神經根進行充分減壓的同時,能夠盡可能減少對腸道、大血管以及交感神經的損傷,植骨融合可確保前中柱的穩定性,達到術后良好的近遠期療效[7,15]。本研究中,實驗組術后早期下床活動時間早于對照組(P<0.05),且術后3、6、12個月的JOA評分均高于對照組,可證實上述論點。另外,實驗組下床活動時間早于對照組還可能與釘棒固定具有術后即刻穩定的作用有關,減輕神經根的壓迫,緩解患者腰痛癥狀,縮短患者術后下床活動時間。

本研究中,術后3個月、12個月,實驗組椎間隙高度高于對照組(P<0.05),椎間盤腹側高度、椎間盤背側高度、椎間孔間最大高度、棘突頂距也均高于對照組(P<0.05),表明腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術可有效恢復要椎間盤結構。椎間隙高度是指椎間盤支撐起來的縱向高度,可反映椎間盤的狀態以及退變的程度。椎間融合器穩定脊柱前中柱,還可承擔脊柱椎間的軸向負荷,有助于恢復椎間高度,還能將前后縱韌帶保持在張力狀態,提升脊柱功能單位的強度,植骨融合在最大程度上符合患者的生理結構,具有良好的抗壓性能,利于維持術后椎間隙高度。釘棒固定系統有較好的三維矯正、術后即刻穩定作用配合,融合的植骨支持前中柱和后柱,顯著增強固定節段的強度,并可重建三柱的穩定性,避免椎間隙高度的丟失,促進患者椎間盤腹側高度、椎間盤背側高度、椎間孔間最大高度的恢復,實驗組有效保存棘上韌帶和黃韌帶,棘突頂距增大,可維持患者術后脊柱穩定。本研究還發現,術后3、6、12個月實驗組植骨融合情況較好,表明腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術植骨融合效果良好。椎間融合器可有效緩解患者植骨吸收狀況,促進植骨融合,且治療時椎間盤留有一定空隙,有利于松質骨生長,從而提高植骨血供,加快植骨融合,椎間融合器聯合釘棒固定可明顯穩定脊柱,防止植骨滑脫,對固定效果有一定的提升,減少植骨畸形,且可對植骨進行加壓,進一步促進植骨融合。

本研究中,實驗組術后并發癥發生率少于對照組,與丁遠飛等[16]研究結論相符合,說明腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術安全性較高。這可能是因為實驗組行腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定術可恢復椎間隙高度,促進植骨的血液供應,加快植骨融合,增強植骨穩定性,釘棒固定可防止植骨滑脫,改善患者局部畸形,減少術后并發癥產生。固定螺釘松動考慮是行傳統腰椎間盤摘除術患者負重過早或者早運動過量引起的;神經根損傷考慮是術中牽拉過多導致的,在給予消腫、營養神經治療后患者癥狀緩解;切口感染可能是由于護理不當導致的;尿潴留考慮是由于麻醉的原因,脊柱麻醉抑制排尿中樞,影響排尿,導致尿潴留,在給予導尿治療后患者恢復正常。本研究的不足之處在于選取病例較少,隨訪時間較短,無法明確兩種術式的遠期療效,有待擴充樣本量、延長觀察時間,進一步論證相關結論。

綜上,腰椎間盤突出摘除融合釘棒固定治療LDH伴腰椎不穩癥的療效良好,術后并發癥發生率較少。