支氣管鏡內生異物取出聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入對兒童塑型性支氣管炎臨床療效及血氧狀態的影響

沈勤,孫炳霞,王千,張軍,王佳佳,李秋俠

(宿遷市第一人民醫院兒科,江蘇 宿遷 223800)

塑型性支氣管炎患兒因內生性氣管支氣管樹樣管型阻塞支氣管引發肺組織通氣障礙,疾病可導致呼吸窘迫,嚴重時甚至危及患兒生命安全[1]。塑型性支氣管炎的發生病因尚不十分明確,可由呼吸道感染引起,如流感病毒、肺炎支原體等,也可繼發于循環系統疾病,尤其是先天性心臟病患兒Fontan術后、單心室矯治術后[2]。塑型性支氣管炎早期往往缺乏特異性表現,疾病進展迅速,易因誤診和漏診導致治療延誤。隨著國內兒童纖維支氣管鏡在呼吸系統疾病檢查中應用的普及,越來越多的兒童塑型性支氣管炎病例被檢測出。支氣管鏡不僅可幫助臨床醫師直接觀察到氣道堵塞形成的支氣管管型,同時還可通過支氣管鏡灌洗或直接鉗出塑形物,從而快速有效解除支氣管阻塞狀態,改善肺泡通氣[3]。乙酰半胱氨酸在呼吸道疾病治療中,常用于治療慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、囊性纖維化等疾病,具有痰液稀化、解痙和消炎作用。霧化給藥通過霧化器將藥物制劑噴成微小顆粒,讓患者吸入呼吸道,以實現快速、高效的吸收和作用。對于患有呼吸道疾病的兒童,使用乙酰半胱氨酸霧化給藥可以減輕細菌、病毒感染引發的氣管黏膜損傷,為后期氣管黏膜的修復提供有利條件[4]。既往以支氣管鏡取出內生異物,快速緩解塑型性支氣管炎患兒呼吸道梗阻的相關研究較多,但對于在支氣管鏡內生異物取出的基礎上聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入的應用效果研究較少,且樣本量不足?；诖?本研究欲探討支氣管鏡內生異物取出聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入在兒童塑型性支氣管炎治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年11月宿遷市第一人民醫院收治的58例塑型性支氣管炎患兒為研究對象。根據治療方式不同將采用支氣管鏡內生異物取出治療的患兒作為異物取出組(n=29);將采用支氣管鏡內生異物取出聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入治療的患兒作為聯合組(n=29)。兩組患兒一般資料無統計學差異(P>0.05)。納入標準：(1)兒童塑型性支氣管炎,具行支氣管鏡術適應癥[5];(2)因感染性肺部疾病引發的塑型性支氣管炎;(3)于本院接受支氣管鏡內生異物取出或支氣管鏡內生異物取出聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入治療。排除標準：(1)有哮喘過敏史或家族中有嚴重過敏性疾病史;(2)合并免疫、血液系統疾病;(3)合并唇腭裂、氣管-食管瘺、食道閉鎖等;(4)先天性肺發育不良;(5)非感染性肺部疾病導致的兒童塑型性支氣管炎;(6)合并纖維支氣管鏡禁忌癥;(6)對本研究所用藥物過敏。本研究經醫院倫理委員會審批通過。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

兩組患兒均進行常規對癥支持性治療,包括心電監測,接受吸入氧氣、抗感染療法以控制可能的感染。同時采取適當措施平衡患兒體內水、電解質和酸堿度。在此基礎上,異物取出組給予支氣管鏡內生異物取出,采用電子支氣管鏡(視新電子支氣管鏡,3.1 mm),手術中采用“邊麻邊進”復合清醒鎮靜,檢查前予靜推咪達唑侖0.1～0.3 mg/kg(總量<10 mg),阿托品0.01～0.02 mg/kg,并予利多卡因局部麻醉。電子支氣管鏡檢查首先進行會厭、聲門觀察,可予以調整后進入氣道,重點檢查病變部位。找到塑型物后,以細胞刷反復刷洗,并配合生理鹽水予以灌洗,注意患兒經皮動脈血氧飽和度、心率改變。痰栓松動后,纖維支氣管鏡抵近塑型物,負壓持續吸引拉出。聯合組給予支氣管鏡內生異物取出聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入,支氣管鏡內生異物取出操作同異物取出組,在此基礎上聯合給予乙酰半胱氨酸霧化吸入(意大利Zambon S.p.A公司),給藥劑量為0.3 g/次,2次/d,連續給藥7 d。

1.3 觀察指標

(1)臨床癥狀：比較兩組發熱、咳嗽、肺部濕啰音、氣促等癥狀消失時間以及住院總時間。(2)血氧狀態：于治療前及治療后(支氣管鏡術后7 d)采集患兒動脈血1.0 mL,通過血氣分析儀(丹麥,雷度ABL9)測量動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、吸入氧濃度百分比(FiO2),計算氧合指數(OI),OI=PaO2/FiO2。(3)潮氣呼吸肺功能：于治療前及治療后通過肺功能儀(意大利,COSMED Pony)檢測患兒呼吸頻率(RR)、每公斤潮氣量(VT)、達峰時間比(TPTEF/TE)。(4)于治療前及治療后采集患兒空腹靜脈血4 mL,其中2 mL采用流式細胞儀(賽默飛,Attune NxT)檢測T淋巴細胞亞群水平;另外2 mL室溫下3 000 r/min離心10 min,分離血清,酶聯免疫吸附法測定炎性因子白細胞介素4(IL-4)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)水平,試劑盒購自上海凱博生化試劑有限公司。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒臨床癥狀改善情況比較

聯合組咳嗽、肺部濕啰音、氣促消失時間及住院總時間均短于異物取出組(P<0.05);兩組發熱消失時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀消失時間及住院總時間比較

2.2 兩組患兒血氧狀態比較

治療前,兩組患兒血氧指標均無統計學差異(P>0.05)。治療后,兩組患兒PaCO2水平較治療前降低,且聯合組低于異物取出組(P<0.05);PaO2、OI水平較治療前升高,且聯合組高于異物取出組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒血氧狀態比較

2.3 兩組患兒潮氣呼吸肺功能比較

治療前,兩組患兒潮氣呼吸肺功能比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患兒RR水平較治療前降低,且聯合組低于異物取出組(P<0.05);VT、TPTEF/TE水平較治療前升高,且聯合組高于異物取出組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒潮氣呼吸肺功能比較

2.4 兩組患兒血清炎性指標水平比較

治療前,兩組患兒血清炎性指標水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組血清TNF-α、IL-4、IL-6、CRP水平均較治療前降低,且聯合組低于異物取出組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患兒血清炎性指標水平比較

2.5 兩組患兒外周血T淋巴細胞水平比較

治療前,兩組患兒外周血T淋巴細胞水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患兒外周血T淋巴細胞CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前升高,且聯合組高于異物取出組(P<0.05)。兩組外周血CD8+水平無統計學差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒外周血T淋巴細胞水平比較

3 討論

塑型性支氣管炎在早期易被診斷為重癥肺炎,最終需通過支氣管鏡檢查及塑型性異物病理檢查診斷,疾病治療的關鍵在于通暢氣道、塑型物形成抑制,同時予以積極的原發病對癥支持治療,包括抗感染、呼吸支持、抗炎等[6-7]。

近年來,支氣管鏡被廣泛應用于呼吸系統疾病診治中,在慢性咳嗽、呼吸道異物、反復呼吸道感染等疾病的診斷與治療中均發揮了重要作用[8]。臨床為盡快使塑型性黏液栓排出,往往通過支氣管鏡取出栓子,從而快速緩解癥狀[9]。作為還原型谷胱甘肽前體,乙酰半胱氨酸能夠減少肺泡中的蛋白酶活性,并促進黏液蛋白的分解,讓痰液變稀并容易排出。同時,通過霧化吸入的乙酰半胱氨酸直接作用在病變部位,使痰液中的酸性黏蛋白多肽的二硫鍵斷裂,從而迅速分解黏稠痰液并排出。此外,乙酰半胱氨酸還能刺激氣道上皮細胞的纖毛運動,進一步加強痰液清除[10-11]。

本研究中,聯合組患兒臨床癥狀改善情況優于異物取出組,是因為乙酰半胱氨酸霧化吸入加強了黏液的稀釋作用,使黏稠的痰液變得稀薄,加強氣道清除能力,從而有效改善患兒臨床癥狀[12]。PaO2可有效反映呼吸功能;PaCO2可衡量肺泡通氣水平,反映酸堿平衡呼吸性因素狀態;OI則可反映肺氧合障礙程度。本研究中,治療后聯合組血氧狀態改善優于異物取出組,表明支氣管鏡內生異物取出后聯合應用乙酰半胱氨酸霧化吸入有利于改善塑型性支氣管炎患兒血氧狀態。塑型性支氣管炎患兒通氣與換氣功能發生障礙,患兒RR增快提示機體處于低氧血癥狀態,通過加強呼吸代償;VT潮氣量降低則提示發生限制性肺疾病;TPTEF/TE水平下降提示氣道阻塞的發生。本研究中,聯合組治療后RR、Ti/Te水平低于異物取出組,VT、TPTEF/TE水平高于異物取出組,提示聯合組乙酰半胱氨酸霧化吸入有利于患兒潮氣呼吸肺功能和血清指標的改善。一方面吸入的乙酰半胱氨酸高效將氣道分泌物液化并促進其排出,減少痰液的蓄積,增加一氧化氮利用率,促使肺循環微血管擴張,改善肺泡通氣,提高組織氧供,改善患兒通氣和氧合水平,減輕缺氧導致的組織損傷;另一方面乙酰半胱氨酸霧化吸入促進患兒病原菌轉陰,減輕細菌毒素導致的周圍組織損害,改善機體氧合。

Monte等[13]研究證實,乙酰半胱氨酸可增加T淋巴細胞數量,加強巨噬細胞吞噬功能,清除呼吸道上依附的細菌與病毒,發揮抗菌、抗病毒效果。TNF-α是一種前炎癥細胞因子,可啟動炎癥反應,并直接介導肺泡與氣道上皮細胞損傷;CRP屬于非特異性急性時相反應蛋白,介導其他炎癥因子的募集和釋放[14];IL-4介導嗜酸粒細胞遷移,可使氣道分泌物增加,黏膜纖毛運動發生紊亂;IL-6是急性感染早期標志物之一,當外傷、應激、感染發生時可迅速升高。本研究中,治療后,聯合組血清TNF-α、CRP、IL-4、IL-6水平均低于異物取出組。T細胞是機體免疫應答調節重要免疫細胞,外周血T淋巴細胞計數水平可側面反映機體免疫功能變化以及健康狀態,CD4+可輔助T、B淋巴細胞免疫應答,抑制細菌繁殖和病毒復制,調節免疫應答,減輕免疫損傷;CD8+則可分泌穿孔素、絲氨酸酯酶等殺傷靶細胞,誘導細胞凋亡,CD4+、CD8+二者比值是細胞免疫功能紊亂評估指標,CD4/ CD8值降低時機體處于免疫抑制,免疫環境紊亂。本研究聯合組治療后CD4+、CD4+/ CD8+水平高于異物取出組,提示患兒免疫功能改善[15]。乙酰半胱氨酸屬強抗氧化劑,可抑制氧化應激,有效清除氧自由基,防止肺泡和氣道上皮脂質過氧化損傷,促進單核巨噬細胞的活化,增強其對病原菌的吞噬效應;乙酰半胱氨酸還可通過介導一氧化氮途徑參與機體免疫炎性調節,有利于感染控制[16]。

綜上,兒童塑型性支氣管炎治療支氣管鏡內生異物取出聯合乙酰半胱氨酸霧化吸入可改善患兒疾病癥狀,改善潮氣呼吸肺功能,提高血氧水平,減輕機體炎性反應,提高機體免疫功能。