微創穿刺引流術聯合中藥保留灌腸治療急性期高血壓腦出血痰熱腑實證臨床觀察※

孫 龍 王革生 高先政

(1.北京市懷柔區中醫醫院外科,北京 101400;2.北京中醫藥大學東方醫院腦病三科,北京 100078)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是高血壓動脈粥樣硬化引發的一類多發性疾病,屬于腦血管急危重癥范疇。HICH多發于50～70歲老年人[1-2],病情發展較快,多伴有其他嚴重并發癥,死亡率、致殘率相對較高[3-4]。針對HICH患者,臨床上建議在患者腦出血急性期內及時采取顱內血腫清除手術,以減少顱內血腫壓迫,進而減輕患者繼發性損傷[5-6]。微創穿刺引流術是目前臨床上治療HICH的常用方法,但患者術后并發癥較多,相應的致殘率高于預期[7]。

采用微創穿刺引流術的患者,如何有效控制體內炎癥因子水平是恢復的關鍵,若控制不當,患者病情易惡化反復。有研究證實,在腦出血患者術后應用中醫藥治療較單純西醫治療存在明顯優勢,患者體內炎癥因子水平接近標準范圍[8-10]。2017年1月至2020年1月,我們應用微創穿刺引流術聯合中藥保留灌腸治療急性期HICH痰熱腑實證38例,并與微創穿刺引流術治療38例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為北京市懷柔區中醫醫院外科住院患者,均在發病24 h內接受微創穿刺引流術,按照隨機數字表法分為2組。治療組38例,男18 例,女20例;年齡43～78 歲,平均(60.4±4.8)歲;原發性高血壓病程2～18 年,平均(7.0±4.3)年;出血部位:基底節26例,基底節伴破入腦室4例,腦葉8例;出血量30～60 mL,平均(46.3±6.2)mL。對照組38例,男19例,女19例;年齡45～72歲,平均(51.85±10.45)歲;原發性高血壓病程2～15年,平均(6.8±3.9)年;出血部位:基底節28例,基底節伴破入腦室3例,腦葉7 例;出血量30～60 mL,平均(45.2±5.8)mL。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[11]中HICH的診斷標準。中醫辨證為痰熱腑實證[12]。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準;經顱腦CT確診為HICH;發病至手術時間≤24 h;微創穿刺引流術后患者存活4周以上;無其他腦血管病變者;本研究經北京市懷柔區中醫醫院醫學倫理學委員會批準,患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 頭部CT血管造影(CTA)檢查存在腦動脈瘤、動脈畸形、靜脈畸形等因素引起的出血;合并嚴重臟器功能性損傷;有卒中病史并遺留神經功能障礙;術前使用抗凝藥物或其他干擾炎癥因子的藥物;伴惡性腫瘤或腦部慢性疾病;有精神病史。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 于發病6 h后進行微創穿刺引流術。根據頭顱 CT診斷,確定血腫量最大層面進行經長軸或短途有效穿刺,穿刺過程中避開重要的功能區及大血管區。麻醉方法采取局部麻醉加靜脈強化。切開頭皮,長度3 cm 左右。采取顱骨常規鉆孔,鉆孔經軟通道刺入血腫中心,抽出顱內凝血塊與積血,第1次抽吸量小于血腫量的60%為宜。術后密切監測患者生命體征,予營養神經、改善腦細胞代謝、營養支持、護胃、化痰等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予中藥保留灌腸。藥物組成:生大黃30 g,芒硝12 g,枳實10 g,厚樸15 g,石菖蒲15 g,瓜蔞30 g,膽南星6 g。由北京市懷柔區中醫醫院中藥制劑室提供,用自動煎藥機煎制,濃煎100 mL。灌腸方法:患者取左側臥位,藥溫39～41 ℃,抬高患者臀部,插入肛管10～15 cm緩慢灌入藥物,藥物保留時間至少30 min,每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療14天。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后神經功能變化。采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分[13]及格拉斯哥昏迷評分(GCS)[13]進行評價。NIHSS總分為42分,與神經功能損傷程度呈正比;GCS總分15分,與神經功能損傷程度呈反比。②比較2組治療前后外周血各項因子水平。用免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP),化學發光法測定促炎因子白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、抗炎因子IL-10,電化學發光法測定神經元特異性烯醇化酶(NSE),用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定抗炎因子IL-4、促炎因子IL-17、干擾素γ(IFN-γ)。

1.5 療效標準 治愈:NIHSS評分降低≥90%;顯效:NIHSS評分降低>45%,<90%;有效:NIHSS評分降低≥18%,≤45%;無變化:NIHSS評分降低或升高<18%[12]?？傆行?(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率89.47%(34/38),對照組總有效率68.42%(26/38),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后NIHSS評分、GCS評分比較 2組治療后NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),GCS評分均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05),GCS評分高于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分、GCS評分比較 分,

2.3 2組治療前后CRP、NSE水平比較 2組治療后CRP、NSE水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后CRP、NSE水平比較

2.4 2組治療前后血清促炎因子水平比較 2組治療后IL-6、IL-17、TNF-α、IFN-γ均降低(P<0.05),且治療組降低更明顯,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清促炎因子水平比較

2.5 2組治療前后血清抗炎因子水平比較 2組治療后IL-4、IL-10均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清抗炎因子水平比較

3 討論

HICH是由高血壓動脈粥樣硬化引發的一類臨床多發性疾病,屬于腦血管急危重癥,以50～70歲老年人多見,占全部腦出血的 60%～80%,具有發病急、病情進展迅速及致殘率、致死率高的特點[14]。腦出血病理生理機制十分復雜,與氧化應激、炎性反應、血液循環動力學、神經元凋亡、血腦屏障損傷、腦水腫、出血后血管痙攣等因素相關。臨床治療關鍵在于降顱壓,預防腦疝,清除血腫,改善神經功能缺損等[15]。清除顱內血腫是 HICH 基本治療措施,常推薦在急性期進行顱內血腫清除,以減少顱內血腫,進而減輕繼發性損傷,降低病殘程度[16]。傳統開顱手術雖可改善患者癥狀,但操作復雜,創傷大,并發癥發生率高,患者恢復慢,預后效果差,給患者恢復期造成較大負擔[17]。近年來,微創穿刺引流術由于其具有創傷小、手術時間短、麻醉風險小、恢復快、定位精準、操作簡便的特點,在臨床中應用越來越多[18]。但單純使用微創穿刺引流術,患者的神經功能常不能得到有效恢復,相當一部分患者顱內血腫清除不徹底,炎癥仍處于較高水平[19-20]。

HICH屬中醫學出血性中風范疇,“風”為發病的啟動因素,風痰上擾為直接病因,急性期多以“火證”最明顯,“瘀證”貫穿病程始終,因水液不化,積聚成痰,痰瘀互結,化生濁毒,痰瘀蒙蔽清竅,腦髓受損。更因中風猝然發病,中焦運化失司,痰液內停,蘊而化熱,故形成痰熱腑實之證[21]。本研究所用方劑是在星蔞承氣湯的基礎上化裁而成,方中生大黃瀉熱通便,蕩滌腸胃,芒硝助大黃瀉熱通便,軟堅潤燥,枳實、厚樸行氣散結,消痞除滿。石菖蒲芳香開竅,化痰醒神,瓜蔞清熱祛痰,理氣散結,膽南星清熱熄風,通絡化痰。全方針對HICH急性期微創穿刺引流術后痰、瘀、風、火等病理要素,共奏通腑瀉熱、活血化痰、醒神開竅功效?，F代藥理研究表明,星蔞承氣湯通腑化痰,治療急性腦缺血,能有效減輕炎性反應,從而保護因腦缺血引起的組織損傷[22]。星蔞承氣湯加減治療腦室出血,能抑制促炎因子表達,改善血液高凝狀態和滲出,減輕腦內出血和水腫,并可調節神經因子,減輕腦神經損傷程度,促進神經功能修復[23]。HICH急性期患者常有意識障礙、吞咽障礙、嘔吐、上消化道出血等表現,口服給藥存在一定的限制和禁忌,保留灌腸給藥避免了上述問題,提高了患者耐受度。直腸給藥可充分發揮藥效,能使有效成分直接進入大循環,具有吸收速度快、達峰濃度高、達峰時間短等優點,從而保證了治療效果。本研究結果顯示,治療組總有效率89.47%(34/38),對照組總有效率68.42%(26/38),治療組療效優于對照組(P<0.05)。說明微創穿刺引流術聯合中藥保留灌腸治療急性期HICH的療效優于單純應用微創穿刺引流術。

有研究表明,免疫炎性反應是造成HICH后繼發性腦損傷的最主要因素。腦出血時可引起腦組織損傷和炎癥反應,增加血管通透性,并誘導白細胞及其他炎癥因子浸潤,加重組織損傷[24]。其中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8 和 CRP均為重要的炎癥因子,在腦出血過程中水平升高,且與出血量的多少和疾病嚴重程度呈正相關。當腦組織發生缺血、缺氧,IL-6及IL-8水平升高,參與機體內的炎癥反應,損傷腦血管的內皮細胞和基底膜,最終損傷神經細胞[25-26]。急性腦出血繼發性腦組織損傷會造成機體內TNF-α表達升高,激活內皮細胞,進一步提高白細胞黏附因子-1及血管舒張因子水平,提升血管通透性,破壞血腦屏障[27]。血清IL-1β則可促進自由基、一氧化氮過度分泌,刺激膠質細胞,提高神經毒性,引起病灶及周圍腦組織缺血缺氧,加重腦出血后病理損傷,與病灶外周白細胞浸潤加重有關。血清IL-8水平會隨著急性腦出血患者出血量的增加及病情的嚴重程度增加而升高。同時,高水平的CRP會破壞血小板,從而影響凝血、止血,降低腦血流量,加重病情[28]。因此,如何控制炎癥反應,可能是有效降低腦出血致死率和致殘率的方法。NSE大量存在于神經元和神經內分泌細胞中,是神經細胞能量代謝的關鍵酶,其血清濃度高低可直接反映腦組織受損程度,可作為中樞神經系統損傷的定量指標[29]。本研究結果顯示,2組治療后CRP、NSE水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后IL-6、IL-17、TNF-α、IFN-γ均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組降低更明顯(P<0.05)。IL-4的生物作用包括刺激活化B淋巴細胞和T淋巴細胞增殖、CD4+T淋巴細胞分化成輔助性T淋巴細胞2(Th2),也在調節體液免疫和適應性免疫中起關鍵作用[30]。IL-10主要由單核細胞分泌,淋巴細胞、Th2、肥大細胞、調節性T淋巴細胞和部分活化的T淋巴細胞和B淋巴細胞分泌較少,IL-10對免疫調控和炎癥具有多種效應[31]。2組治療后IL-4、IL-10均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組升高更明顯(P<0.05)。表明微創穿刺引流術聯合中藥保留灌腸治療急性期HICH,有效減輕了炎癥反應,減輕了腦損傷。

NIHSS能很好地反映卒中患者神經功能缺失狀態[13]。GCS 是目前最常用的昏迷評分,是國際通用的客觀評價腦功能障礙和昏迷嚴重程度的一種方法[32]。本研究結果發現,2組治療后NIHSS評分均較本組治療前降低(P<0.05),GCS評分均較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組NIHSS評分低于對照組(P<0.05),GCS評分高于對照組(P<0.05)。表明微創穿刺引流術聯合中藥保留灌腸治療急性期HICH,能減輕患者腦水腫,促進神經功能恢復,從而改善預后。

綜上所述,微創穿刺引流術聯合中藥保留灌腸治療急性期HICH痰熱腑實證,能起到抗炎、減輕神經功能損傷、改善術后癥狀、提高患者生活質量的作用,有較好的臨床療效,值得臨床推廣應用。