化裁半夏白術天麻湯對痰瘀互結型原發性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者血脂、血清鐵蛋白、同型半胱氨酸的影響※

朱 濤 丁 麗 鄧 坤 章 燕 李廣兵 周 婧 范圓圓

(安徽中醫藥大學第二附屬醫院心內科,安徽 合肥 230061)

動脈血壓升高為原發性高血壓的特征性指標,嚴重影響人的身心健康。目前,我國心血管病患病人數3.3億,其中高血壓2.45億[1],占比最高。生活飲食不合理、精神壓力大、熬夜、肥胖等為高血壓發病的重要原因[2]。長期持續高血壓負荷下引起早期心臟舒張功能障礙,為最常見的高血壓靶器官損害。但臨床上亞臨床舒張功能障礙亦多見,倘若在疾病發展早期干預相關危險因素,則可逆轉或延緩本病進程。孫玉娟等[3]認為西藥降壓不良反應多,且受限制,而中西醫結合治療不僅安全,還可明顯提高血壓調控療效及伴隨癥狀。2020年5月至2022年8月,我們采用化裁半夏白術天麻湯治療痰瘀互結型原發性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者30例,并與常規西藥治療30例對照,觀察臨床療效及對血脂、血清鐵蛋白(SF)、同型半胱氨酸(Hcy)的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為安徽中醫藥大學第二附屬醫院心內科就診的痰瘀互結型原發性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組30例,男16例,女14例;年齡40～68歲,平均(56.83±8.08)歲;病程1～20年,平均(8.26±5.17)年。對照組30例,男10例,女20例;年齡46～71歲,平均(60.16±7.28)年;病程1～23年,平均(8.06±5.04)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[4]診斷為原發性高血壓。舒張功能障礙診斷標準[5]:①存在心力衰竭的癥狀和(或)體征;②有左心室肥厚、左心房擴大和(或)舒張功能不全;③左室射血分數≥50%;④腦鈉肽(BNP)>35 pg/mL和(或)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)>125 pg/mL;⑤參照2016年美國超聲心動圖學會和歐洲心血管影像協會聯合發布的左心室舒張功能超聲心動圖評估指南[6],二尖瓣舒張早期心肌速度(e′)<9 cm/s、二尖瓣舒張早期血流峰速(E)/e′≥14、二尖瓣舒張早期血流峰速/舒張晚期血流峰速(E/A)<1。滿足上述①②③條件且具有④和(或)⑤即可診斷。并符合《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[7]中高脂血癥診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]和《中醫內科學》[9]辨證為痰瘀互結型。①主癥:眩暈,頭如裹,頭痛固定不移,胸刺痛;②次癥:四肢偏麻,行不利,食乏味,面口紫;③舌質紫黯,舌底有瘀斑或瘀點,脈弦澀。但凡有眩暈或頭痛其中之一主癥,合并有其他1項癥狀,且舌、脈亦符合者均可診斷。

1.2.3 納入標準 ①符合原發性高血壓痰瘀互結證的判定標準;②1～3級高血壓;③年齡40～75歲男性或女性;④符合超聲心動圖舒張功能不全診斷標準;⑤未服用中藥制劑、鐵劑、葉酸及維生素;⑥知情并簽署自愿配合試驗文書;⑦本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準,且患者知情同意。

1.2.4 排除標準 ①未滿足納入標準;②患有心臟瓣膜病、心肌病、縮窄性心包炎、甲狀腺功能亢進性心臟病,血液、腎、肝、肺系統疾病,家族性高脂血癥,精神類障礙,腫瘤,嚴重腎動脈狹窄及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)過敏等;③繼發性高血壓;④孕婦及哺乳期婦女;⑤不配合或正參加其他臨床試驗者。

1.2.5 脫落及終止標準 ①病情惡化及嚴重藥物不良反應,自行停止治療者視為脫落;②出現高血壓急癥及亞急癥者,急性左心力衰竭,惡性心律失常;③中途失訪及不可抗拒因素要求退出試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規西藥治療。纈沙坦片(浙江華海藥業股份有限公司,國藥準字H20183126)80 mg,每日1次口服,若血壓控制不佳,則聯合鈣拮抗劑類藥物;阿托伐他汀鈣片(齊魯制藥有限公司,國藥準字H20193144)10 mg,每日睡前1次口服。若合并冠心病、糖尿病,則加用相關治療藥物。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合化裁半夏白術天麻湯治療。藥物組成:法半夏9 g,白術15 g,天麻15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,酸棗仁10 g,甘草3 g,黨參10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,川芎10 g,紅花9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標及方法 ①2組治療前后采用DMS-ABP2型動態血壓監測儀監測平均24 h收縮壓(24 hSBP)、24 h舒張壓(24 hDBP)、24 h收縮壓負荷(24 hSBPL)、24 h舒張壓負荷(24 hDBPL)、白天收縮壓負荷(dSBPL)、白天舒張壓負荷(dDBPL)、夜間收縮壓負荷(nSBPL)、夜間舒張壓負荷(nDBPL)。②2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測SF、Hcy水平。③2組治療前后采用彩色超聲診斷儀測量超聲心動圖,計算E/A、E/e′比值。④觀察不良反應發生情況。

2 結果

2.1 2組治療前后血壓及負荷值比較 2組治療后24 hSBP、24 hDBP及24 hSBPL、dSBPL、nSBPL、24 hDBPL、dDBPL、nDBPL均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血壓及負荷值比較

2.2 2組治療前后TG、LDL-C比較 2組治療后TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后TG、LDL-C比較

2.3 2組治療前后SF、Hcy水平比較 2組治療后SF均較本組治療前升高(P<0.05),Hcy均降低(P<0.05),且治療組治療后SF高于對照組(P<0.05),Hcy低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SF、Hcy水平比較

2.4 2組治療前后超聲心動圖E/A、E/e′值比較 2組治療后E/A值均升高(P<0.05),E/e′值均降低(P<0.05),且治療組治療后E/A值高于對照組(P<0.05),E/e′值低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后超聲心動圖E/A、E/e′值比較

2.5 不良反應情況 治療過程中,對照組未發生不適,而治療組有3例患者服用中藥湯劑后感輕微飽脹感,可耐受。2組均完成隨訪,無脫落及退出者,觀察期間均未出現嚴重藥物不良反應及出現異常指標。

3 討論

當前我國高血壓患者仍然存在認識不足、治療匱乏、依從性差等問題。血壓負荷值是血管系統在血壓增高時需要承載的負荷強度和變化的二維參數,也是高血壓合并癥的重要預測因子。高血壓患者心臟結構與功能受損的早期表現之一是左心室舒張功能不全,其發生常早于心室收縮功能異常,血壓波動大、氧化應激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活致心臟負荷變大,心肌缺血缺氧、纖維化,心肌僵硬度增大,心室重塑及順應性降低。研究表明,原發性高血壓患者的累積血壓負荷值與靶器官損害密切相關[10-11]。高血壓與心血管事件有關。在左室射血分數降低和心血管事件發生之前,已發現左心室應變和舒張功能的亞臨床改變。國外研究表明,血壓和脂肪量是左心室收縮和舒張功能障礙的具有統計學意義的決定因素[12]。對照組主要用西藥延緩心室重塑,降低心室壁張力,降壓調脂,療法單一,軀體癥狀改善不明顯。

原發性高血壓屬中醫學“眩暈”“頭痛”范疇,“無痰不作?！?。當前人們飲食不合理、精神壓力大、熬夜、肥胖等致脾胃失調,脾不運,痰自生,氣機滯,脈絡阻?！堆C論》載“去瘀血,痰自消”“血聚久,化痰水”。痰為津之變,瘀為血之病。痰濁、血瘀搏結,血行不暢,脈道不利,管腔變窄,易生頭暈、頭痛等高血壓癥狀。研究表明,臨床上高血壓患者中醫證候中痰瘀互結證占50%[13]。諸多研究者認為“久病多瘀,亦多痰”,痰、瘀既是病理產物,又是致病因素,二者同源、同病、共生、互化。痰濁、瘀血貫穿高血壓的全程,故治以祛痰化瘀、活血通絡為主[14-15]。半夏白術天麻湯出自清代《醫學心悟·眩暈》,眾多醫者不斷將本方靈活通變,在心腦血管疾病治療方面頗有良效。方中君藥半夏、天麻共達溫胃和中、消痰化濕、熄風通竅功效;臣藥白術、茯苓益脾補氣、滌痰除濕等作用助君藥之功;佐以陳皮化痰調氣;黨參益氣健脾,補益后天之本;酸棗仁護心調脾;使以甘草調和諸藥作用。本研究結合臨床實際,加赤芍、桃仁、川芎、紅花四味藥以活血、化瘀、通絡,助君臣散瘀消痰?，F代藥理研究表明,半夏白術天麻湯具有調節胰島素抵抗、抑制炎癥因子、抑制炎癥反應等作用,降壓作用與卡托普利類似,其中半夏抗炎、抗氧化應激等;天麻素有抗氧化作用,阻斷Hcy對谷胱甘肽形成的干擾,從而對血管產生保護作用;白術內酯Ⅲ具有降TG及LDL-C作用;茯苓多糖具有調控血脂的作用[16];半夏白術天麻湯可促進內皮細胞增殖,發揮內皮保護作用,拮抗高濃度Hcy對血管內皮損傷[17];川陳皮素可降壓、降脂[18];酸棗仁中黃酮類可發揮心肌細胞保護作用[19];黨參多糖具有免疫調節、抗氧化、抗炎等多種藥理作用,促進機體運化及鐵元素吸收合成[20];炙甘草可抗心律失常、調節免疫[21];赤芍、桃仁、川芎、紅花具有抗氧化應激、抗血栓、促進血流速度、改善血管內皮功能等作用[22-25]。

本研究結果顯示,2組治療后血壓及負荷值均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。2組治療后TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示化裁半夏白術天麻湯可明顯改善痰瘀互結型原發性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者的血壓及血脂情況,減少心血管危險因素,改善患者遠期預后。

SF對急慢性心肌細胞負荷順應性有影響。鐵缺乏在心力衰竭中很常見,并且與心力衰竭預后密切相關。國外相關研究顯示,心力衰竭患者中有50%的患者體內鐵不足[26]。國內研究發現,54.4%射血分數保留的心力衰竭患者合并鐵缺乏[27]。SF是擴張型心肌病(DCM)不良心臟事件的獨立預測因子,可作為患者臨床危險分層、預后評估的重要標記物[28]。鐵缺乏是大多慢性心力衰竭的合并癥之一,鐵劑治療可提升患者的生活指數和運動協調能力,降低再住院及死亡率[29]。Hcy可產生大量氧自由基,引起內皮細胞損傷,破壞血管壁彈力層及膠原纖維,加快斑塊進程,促進血栓調節因子表達,激活凝血系統因子,加重血小板聚集黏附,導致血栓。研究表明左心室質量和心臟指數可能是Hcy和心血管事件風險之間的病理生理聯系之一[30]。本研究結果顯示,2組治療后SF均較本組治療前升高(P<0.05),Hcy均降低(P<0.05),且治療組治療后SF高于對照組(P<0.05),Hcy低于對照組(P<0.05)。提示化裁半夏白術天麻湯可保護痰瘀互結型原發性高血壓伴亞臨床舒張功能障礙患者血管內皮細胞功能,改善鐵缺乏,減緩心力衰竭進程。此外,2組治療后E/A值均較本組治療前升高(P<0.05),E/e′值均降低(P<0.05),且治療組治療后E/A值高于對照組(P<0.05),E/e′值低于對照組(P<0.05)。提示化裁半夏白術天麻湯可改善患者心臟舒張功能。

綜上所述,本研究在常規西藥治療基礎上加化裁半夏白術天麻湯,具有滌痰除濕、化瘀通絡的作用,痰瘀消散,氣血陰陽平和,從而改善血管內皮因子活性,調節血壓,降低血管負荷,延緩靶器官損害,改善亞臨床舒張功能不全,延緩心功能惡化。然而本研究入選的病例數有限,僅觀察8周,仍需更長觀察期,今后還需優化研究設計方案,進一步評判該治療方案的有效性及安全性。