桃仁承氣湯加減聯合針刺療法治療肺腎氣虛、陽明腑實證急性呼吸衰竭的臨床療效及對血清降鈣素原、C反應蛋白和白細胞介素10水平的影響※

吳艷麗 張炬煒△ 劉延麗 盧靜海 景玉果

[1.山東中醫藥大學附屬醫院東營醫院(東營市中醫院)重癥醫學科,山東 東營 257000;2.山東中醫藥大學附屬醫院東營醫院(東營市中醫院)急診科,山東 東營 257000;3.山東中醫藥大學附屬醫院東營醫院(東營市中醫院)老年病科,山東 東營 257000;4.山東中醫藥大學附屬醫院東營醫院(東營市中醫院)麻醉與圍術期醫學科,山東 東營 257000]

急性呼吸衰竭見于肺通氣或換氣功能障礙,為臨床常見急、危重癥,患者常因自主呼吸受損而出現缺氧或伴有二氧化碳潴留[1],若搶救不及時,可短時間內并發多組織器官衰竭,具有較高致死風險[2]。臨床急性呼吸衰竭以氧氣支持為常規療法,但因患者大多合并低氧血癥,治療效果有限[3]。中醫認為呼吸衰竭存在熱結腸腑、血瘀、肺氣內閉等表現,治療應以瀉腑通便、活血化瘀、宣通肺氣為主要原則[4-5]。桃仁承氣湯具有肺腸同治、行氣通瘀的功效[6],而針刺相應穴位可使氣血調和、經絡順暢[7]。2021年11月至2022年9月,我們采用桃仁承氣湯加減聯合針刺療法治療肺腎氣虛、陽明腑實證急性呼吸衰竭患者36例,并與常規對癥治療36例對照,觀察療效及對血清炎癥因子的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部72例均為我院重癥醫學科治療的肺腎氣虛、陽明腑實證急性呼吸衰竭患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組36例,男19例,女17例;年齡44～60歲,平均(52.81±4.27)歲。對照組36例,男21例,女15例;年齡42～59歲,平均(51.08±4.36)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《內科學呼吸與危重癥醫學分冊》[8]:正常條件下原無呼吸系統疾病,氧分壓(PaO2)在短時間內下降到60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以下,或二氧化碳分壓(PaCO2)上升到50 mmHg以上;原有慢性呼吸系統疾患,PaO2低于50 mmHg,或已出現失代償性或代償不完全的呼吸性酸中毒;吸氧狀態下氧合指數(PaO2/FiO2)低于300 mmHg。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]、《中醫虛證辨證參考標準》[10]、《中醫診斷學》[11]辨證為肺腎氣虛、陽明腑實證。主癥:喘息氣促,憋悶如塞,口干便結;次癥:咳嗽,咯痰,腹脹,腹痛。舌脈:舌紅,少苔,脈弦細滑或沉數。

1.2.3 納入標準 ①符合西醫診斷標準及中醫辨證標準;②近2個月無糖皮質激素治療史者;③免疫功能正常者;④患者及家屬均知情且簽署同意書;⑤本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2.4 排除標準 ①對本研究藥物過敏者;②因各種原因禁食者;③同時存在消化道出血者;④已有腹瀉癥狀者;⑤合并惡性腫瘤、極重型顱腦損傷、慢性疾病終末期等基礎疾病、預后極差或短期內可能死亡者;⑥有嚴重并發癥如心力衰竭、肝腎功能衰竭者;⑦不愿接受中醫治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 根據臨床癥狀給予常規對癥治療,予以無創機械通氣、吸氧、抗感染、祛痰解痙、糾正電解質紊亂酸堿失衡及營養支持等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予桃仁承氣湯加減聯合針刺治療。桃仁承氣湯藥物組成:桃仁12 g,大黃12 g,芒硝6 g,甘草5 g,赤芍10 g,當歸6 g,葶藶子30 g,瓜蔞皮10 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。針刺取穴:尺澤(雙)、足三里(雙)、太淵(雙)、太溪(雙)、關元、涌泉穴(雙)?；颊咂脚P位,體表定位,酒精棉球常規消毒,采用0.25 mm×40 mm規格的針具(蘇州市天協針灸器械有限公司),垂直刺入皮下,深度33 mm左右,平補平瀉手法,進針后提插捻轉60 s,使之出現酸、麻、脹、痛等得氣感覺,留針20 min,每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續治療7天。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 血氣分析指標 記錄2組治療前及治療7天后心率、呼吸頻率;于治療前后同一時間點取動脈血,進行血氣分析,記錄PaO2及PaCO2水平。

1.4.2 血清炎癥因子水平 治療前及治療7天后同一時間點取外周靜脈血5 mL,用酶聯免疫吸附法測定血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)及白細胞介素10(IL-10)水平。試劑及試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司,各檢測方法嚴格按照試劑盒說明進行。

1.4.3 排便間隔時間 記錄2組治療7天后排便間隔時間(治療后第1次排便與上次排便間隔時間)。

1.4.4 不良反應 包括腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等,記錄2組治療期間不良反應發生率。

1.5 療效標準 顯效:患者治療后呼吸窘迫、心動過速、發紺等癥狀基本消失,心率、呼吸頻率恢復正常,PaCO2、PaO2明顯改善;有效:患者較治療前心率、呼吸頻率、PaCO2、PaO2有所改善;無效:上述指標無改善或病情加重[12]?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組治療前后心率、呼吸頻率比較 2組治療后心率、呼吸頻率均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組治療后低于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后心率、呼吸頻率比較 次

2.2 2組治療前后PaO2、PaCO2比較 2組治療后PaO2均較本組治療前升高(P<0.05),PaCO2均降低(P<0.05),且治療組治療后PaO2高于對照組(P<0.05),PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PaO2、PaCO2比較

2.3 2組治療前后血清PCT、CRP、IL-10水平比較 2組治療后血清PCT、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05),IL-10水平均升高(P<0.05),且治療組治療后血清PCT、CRP水平均低于對照組(P<0.05),IL-10水平高于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清PCT、CRP、IL-10水平比較

2.4 2組治療后排便間隔時間比較 治療組治療后排便間隔時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療后排便間隔時間比較 天,

2.5 2組臨床療效比較 治療組總有效率97.22%(35/36),對照組總有效率83.33%(30/36),治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組臨床療效比較 例

2.6 不良反應發生情況 2組治療過程中未見不良反應。

3 討論

急性呼吸衰竭可由直接損害肺部的藥物和(或)外傷引起,機體其他部位的嚴重感染和組織損傷也會導致其發生,當大量炎癥因子、細胞因子經血液循環至肺臟,可導致肺內炎癥反應失控,引起肺細胞損傷,繼發肺微血管通透性增加及肺順應性降低,進而誘發呼吸衰竭[13]。臨床予以機械通氣、抗感染、祛痰解痙等綜合對癥治療,來控制患者病情,但此類患者病情較重,治療效果尚待提高,在此基礎上應用中醫手段或有助于患者恢復。

急性呼吸衰竭屬中醫學“暴喘”范疇,其病理基礎為濁痰血瘀,通腑泄肺正是基于此病理基礎[14]。中醫學認為,肺朝百脈,協調全身氣機,腎為氣之根,久病則肺虛及腎,肺不主氣、腎不納氣而氣喘難續,加之痰邪瘀阻于肺,肺氣壅塞,瘀血停滯,則胸悶喘息、唇舌紫紺,正氣虛耗而遷延不愈;“肺與大腸相表里”,肺與大腸一臟一腑經絡表里相通,手太陰肺經屬肺絡大腸,手陽明大腸經屬大腸絡肺,兩者生理上互相配合,即肺氣肅降正常,有助大腸傳導;大腸傳導功能正常,也有利于肺氣肅降順暢而呼吸勻調,若肺氣失于肅降,津液不能下達,可見大便困難或秘結;另外,邪熱與陽明糟粕相結,形成陽明腑實證,熱盛傷津,津傷化燥,因燥成實,表現出毒熱內盛、腹大滿不通的證候[15-16]。桃仁承氣湯載于張仲景所著的《傷寒論》,方由桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草組成,本研究在此基礎上進行藥方加減,方中桃仁破血祛瘀,潤腸通便,大黃攻下,通便泄熱,蕩滌腸胃,共為君藥;芒硝潤燥軟堅,清火消腫;赤芍主入血分,長于活血化瘀;當歸加強活血功效;瓜蔞皮清肺化痰,葶藶子與其合用走肺腸,清肺化痰兼利氣寬胸,開瀉壅閉之肺氣;甘草清熱解毒,調和諸藥。臨床表明,桃仁承氣湯可治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征,抑制機體炎性反應[17],同時對膿毒癥患兒受損的腸黏膜屏障也具有一定的保護作用[18];加味桃仁承氣湯還可增加胸腰椎壓縮性骨折后便秘患者的排便次數、改善大便性狀[19]。本研究針刺療法中,尺澤為手太陰肺經五輸穴之“合穴”,“合主逆氣而泄”,可治胸肺部“氣逆”諸癥;足三里穴健脾調胃,調暢氣機升降;太淵穴為肺經母穴,肺經水液在此散化為涼性水濕,清熱之性強;關元穴有培元固本、補益下焦之功,凡元氣虧損均可使用;肺為氣之主,腎為氣之根”,太溪穴為足少陰腎經的輸穴,涌泉穴為足少陰腎經的井穴,肺氣虛損過度,久則引動腎失攝納,肺氣虧虛,宗氣生成不足亦無法資助腎中元氣,導致腎氣虧損,腎虛不能攝納亦可加重喘促癥狀,二穴合用,滋腎陽,補腎氣。六穴合用,共奏扶正祛邪之效。有研究發現,針刺可改善慢性阻塞性肺疾病模型大鼠支氣管炎性反應,改善肺功能[20]。本研究結果顯示,急性呼吸衰竭患者經對癥治療同時輔以桃仁承氣湯加減煎劑及針刺療法后,心率、呼吸頻率均低于對照組(P<0.05),PaO2高于對照組(P<0.05),同時開始排便時間短于對照組(P<0.05),且治療期間未見不良反應,提示該療法對急性呼吸衰竭患者有效,且其作用機制可能與降低患者炎癥反應有關。

研究發現,炎癥反應與院外心臟驟停后早期急性呼吸衰竭顯著相關[21]。PCT是由甲狀腺C細胞分泌的激素降鈣素的前肽,其水平在病菌感染期間可迅速增加,并與炎癥嚴重程度相關;CRP是炎癥的急性期蛋白,參與機體的防御反應,誘導上皮細胞功能受損,不利于肺功能的恢復[22-23]。據文獻報道,高水平的PCT和CRP可用于預測肺通氣失敗情況[24]。IL-10由輔助性T細胞、巨噬細胞和B淋巴細胞分泌,參與炎癥細胞和免疫細胞等多種生物調節,作為一種常見的抗炎細胞因子,其參與拮抗炎癥遞質,下調免疫反應[25],故推測患者PCT、CRP低水平表達和IL-10的高水平表達與急性呼吸衰竭治療的有效性相關。本研究結果顯示,患者經對癥治療同時輔以桃仁承氣湯加減湯劑及針刺后,血清PCT、CRP水平低于對照組(P<0.05),IL-10水平高于對照組(P<0.05),同時臨床治療有效率明顯高于對照組,表明給予桃仁承氣湯加減聯合針刺療法可能通過抑制患者炎癥水平而改善急性呼吸衰竭癥狀。

綜上所述,桃仁承氣湯加減聯合針刺療法可提高急性呼吸衰竭患者臨床療效,改善臨床癥狀,其機制可能與降低機體炎癥水平有關。