通督泄熱刺絡拔罐法對濕熱型強直性脊柱炎患者疼痛程度、血清炎癥因子的影響※

劉 凱 劉宇飛△ 溫 博 靳 宜

(1.北京市朝陽區中醫醫院骨傷科,北京 100020;2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院骨傷科,北京 100010)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種臨床常見病、多發病,據調查顯示,我國AS的發病率為0.3%～0.4%,AS具有較高的致殘率,將近20%的AS患者存在不同程度的殘疾,預后普遍較差[1]。大部分AS患者發病初期存在發熱、脊柱活動受限、腰背關節疼痛、關節僵硬等癥狀,生活、工作等均受到了影響[2]。臨床研究表明,AS在發生、發展的過程中,會釋放大量的白細胞介素等炎癥介質,誘導機體生成大量的成骨細胞,從而引發骨強直等癥狀[3-4]。由此可知,在AS治療中如何調節、抑制免疫炎性反應,對緩解患者骨強直、疼痛等癥狀具有重要意義。柳氮磺吡啶片、雙氯芬酸鈉緩釋片等藥物是治療AS的常用西藥,雖然對疼痛等癥狀具有一定的緩解作用,但整體效果不理想[5]。AS屬中醫學“痹證”范疇,中醫學認為,AS的發生主要是由于督虧、腎虛導致濕熱毒邪入侵機體,從而引起骨質受損,痰瘀痹阻,血氣不通,外邪不去,最終出現脊柱強直等癥狀,中醫治療該病遵循“清熱利濕,補腎強督”的原則[6-7]。2019年1月至2021年12月,我們采用通督泄熱刺絡拔罐法治療AS患者60例,并與常規西藥治療60例對照,觀察對胸廓活動度、脊柱活動度、血清炎癥因子、視覺模擬評分(VAS)、強直性脊柱炎病情活動度評分(ASDAS)的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為北京市朝陽區中醫醫院骨傷科治療的AS患者,按照隨機數字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[8]中AS診斷標準。①骶髂關節炎單側Ⅲ～Ⅳ級或雙側Ⅱ～Ⅲ級;②胸廓擴展范圍比同性別或同齡人小;③腰椎側屈、前后方向活動受限;④均存在不同程度下腰背僵硬、疼痛等癥狀,且疼痛癥狀持續>3個月。①必備+②③④任意一項,即可確診。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《強直性脊柱炎中西醫結合醫療質量控制指標專家共識》[9]辨證為濕熱型AS。主癥:脊背及腰骶部疼痛,腰脊功能活動受限,發熱,晨僵,目赤腫痛,四肢關節紅腫熱痛。次癥:肢體困重,面色淡白無華,口干或口渴不欲飲,大便干,尿黃。舌脈:舌紅,苔黃膩或黃厚,脈滑數。

1.2.3 納入標準 ①年齡>18周歲,性別不限;②神志清楚,生命體征平穩,可配合醫生完成本研究;③入組前未接受過非甾體等藥物治療;④肝、腎功能正常;⑤患者及家屬均知情本研究,已簽署同意書并自愿參與。

1.2.4 排除標準 ①合并血液、免疫系統疾病者;②對本研究涉及藥物過敏者;③治療區域皮膚破損、感染或有瘢痕者;④妊娠期、哺乳期女性;⑤合并其他風濕性疾病或類風濕性疾病者;⑥合并惡性腫瘤者;⑦合并全身嚴重感染性疾病者;⑧既往存在脊柱手術史、創傷史者;⑨合并雙相情感障礙、狂躁癥等精神系統疾病者;⑩同期參與其他研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予柳氮磺吡啶片(上海信誼天平藥業有限公司,國藥準字H31020557)0.25 g,每日3次口服;雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團致君(深圳)坪山制藥有限公司,國藥準字H10970209]75 mg,每日2次口服。連續用藥8周。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上予通督泄熱刺絡拔罐法治療。取穴:環跳、膈俞(雙)、大椎、風池(雙)。根據患者背部肌肉情況,選擇最佳的滅菌玻璃火罐,拔罐之前仔細檢查罐口有無破損。告知患者采取俯臥位,暴露出背部,注意保暖以及保護患者隱私,對選定的穴位進行消毒,以一次性三棱針點刺選定穴位6～8針,直至輕微出血,將罐吸附在針刺后的穴位,留罐5～10 min,風池不拔罐。仔細觀察火罐吸附、出血狀態,詢問患者有無不適,取罐之后以無菌紗布對治療區域皮膚進行清潔,再次消毒,告知患者治療后的2天內不可抓撓背部,背部皮膚不可沾水。刺絡拔罐3天1次。共治療8周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 胸廓活動度、脊柱活動度 2組治療前及治療2、4、8周采用便攜式數字肌力測試儀(斯美爾儀器有限公司)、脊椎關節活動度計(寰熙醫療器械有限公司)測量胸廓活動度、脊柱活動度,最終記錄值是連續測量3次的均值。

1.4.2 血清炎癥因子 2組治療前及治療2、4、8周均清晨空腹采集肘靜脈血,以酶聯免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6),試劑盒均由廈門海菲生物技術股份有限公司提供,一切操作謹按實驗室、試劑標準說明書完成。

1.4.3 疼痛VAS 總分是10分,無痛是0分,輕度1～3分,中度4-6分,重度7～9分,劇烈10分,分值越高,疼痛感越重[10]。2組治療前及治療2、4、8周各評估1次。

1.4.4 ASDAS評分 包括紅細胞沉降率、CRP、晨僵時間、患者總體評分、總體背痛評分5部分。ASDAS總分=0.579ln(CRP+1)+0.073×外周疼痛/腫脹關節數+0.110×患者的總體評價+0.058×晨僵時間+0.121×背痛,癥狀越重,最終分值越高[11]。2組治療前及治療2、4、8周各評估1次。

2 結果

2.1 2組治療前后胸廓活動度、脊柱活動度比較 治療組治療2、4、8周后及對照組治療4、8周后胸廓活動度、脊柱活動度均較本組治療前增加,比較差異有統計學意義(P<0.05),且治療組治療2、4、8周后均高于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后胸廓活動度、脊柱活動度比較

2.2 2組治療前后血清炎癥因子比較 治療組治療2、4、8周后及對照組治療4、8周后血清TNF-α、CRP、IL-6均較本組治療前降低,比較差異有統計學意義(P<0.05),且治療組治療2、4、8周后均低于對照組同期,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清炎癥因子比較

2.3 2組治療前后疼痛VAS、ASDAS評分比較 治療組治療2、4、8周后及對照組治療4、8周后疼痛VAS、ASDAS評分均較本組治療前降低,比較差異有統計學意義(P<0.05),且治療組治療2、4、8周后均低于對照組同期,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后疼痛VAS、ASDAS評分比較 分,

3 討論

AS是一種以中軸關節慢性炎癥為主、發病原因尚不明確的全身性疾病,脊柱及骶髂關節是主要受累部位[12],疾病發展至晚期容易引發脊柱強直、骶髂關節炎等疾病,增加致殘率,降低患者自理能力,給社會、家庭等均帶來沉重負擔[13-14]。目前,臨床普遍認為細菌感染、免疫失調、家族遺傳、環境改變、內分泌紊亂等均為誘發AS的重要因素[15]。柳氮磺吡啶片、雙氯芬酸鈉緩釋片等西藥緩解AS患者關節疼痛等癥狀具有一定效果。但近年來臨床發現,單純西藥治療AS的整體療效欠佳,停藥后病情易復發,并且長期服用西藥容易引發一系列不良反應,會對肝、腎等臟器造成不良影響,存在一定的局限性[16]。隨著中醫學的發展與進步,中醫學在AS治療中取得了顯著效果,有望成為治療AS的新方向。

中醫學根據AS的癥狀將其歸于“痹證”“腰痛”等范疇?！端貑枴け哉摗分刑岬健肮潜圆灰?復感于邪……腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”,認為AS是外感、內傷共同作用的結果。先天稟賦不足,髓脈空虛,腎陽不足,無法濡養督脈,筋脈失濡養,經穴虛弱,脊骨受損;外感濕熱、風寒之邪,邪氣侵入腎脈,導致經脈受阻,氣血凝滯,從而出現脊背疼痛等癥狀,故中醫治療該病以“健脾補腎,清熱利濕”為治則[17]。通督泄熱刺絡拔罐法選取環跳、膈俞、大椎、風池作為治療穴位,其中大椎是手足三陽經與督脈的交會穴,具有祛除濕熱、透散邪熱、疏調督脈陽氣等作用;膈俞、風池具有壯陽、散邪、疏風清熱等功效;環跳具有活血化瘀的作用。諸穴配伍,協同作用,可調節、激發經絡、臟腑功能,發揮疏通血脈、扶正固本、健脾補腎、清熱利濕作用。另外,《素問·皮部論》中提到“凡十二經脈者,皮之部也”,提示臟腑、經絡功能與十二皮部有著極為密切的聯系。刺絡拔罐先用三棱針刺破皮膚,以拔罐的方式釋放出一定量的血液,起到促使氣血流通、疏通經絡、刺絡補虛的作用[18]。通過刺絡拔罐法將拔罐與刺絡相結合,強化調和氣血、祛除瘀血、疏通經絡功效。

本研究結果顯示,治療組治療后胸廓活動度、脊柱活動度均高于對照組(P<0.05)。說明通督泄熱刺絡拔罐法在改善AS患者脊柱活動障礙方面效果顯著。

有研究表明,AS的發生受細菌感染、自身免疫失衡等因素的影響,以上病理過程會誘發免疫應答,引發級聯炎性反應[19]。TNF-α屬于促炎因子,具有調節免疫、介導機體炎性反應等作用,參與了AS患者骨質破壞等病理過程[20]。CRP主要由肝細胞合成、分泌,當機體出現炎性反應、組織損傷或感染時,血清CRP水平會迅速增高[21]。IL-6具有免疫調節作用,血清IL-6水平增高,會引起病理性損傷,誘發、加重炎性反應[22]。另外,持續性的炎性刺激會加重AS患者疼痛感,降低生活自理能力。因此,抑制AS患者炎癥因子釋放,在緩解AS患者疼痛癥狀、改善預后方面具有重要意義。本研究結果顯示,治療組治療后血清TNF-α、CRP、IL-6水平均低于對照組(P<0.05)。說明通督泄熱刺絡拔罐法可有效減輕AS患者機體炎性反應。分析如下:通督泄熱刺絡拔罐法對環跳、膈俞、大椎、風池穴進行刺絡放血,可通督泄熱,健脾除濕,疏通經絡?，F代醫學研究證實,刺絡拔罐具有清熱解毒、抗過敏、活血、抗炎等作用,通過多方面、多途徑調節患者免疫、內分泌、神經系統功能,在治療濕熱型疾病方面具有顯著效果[23-24]。通督泄熱刺絡拔罐法利用拔罐產生的負壓,發揮祛除瘀血的作用,加快受損區域新陳代謝,促進機體炎癥介質等一系列有害物質隨著血液的流出而排出體外,有助于改善機體血液循環,增強免疫功能,可更有效地控制機體炎性反應。在諶曦等[25]研究中,治療組治療后血清CRP低于對照組(P<0.05),說明遵循“清熱、補腎、健脾、通絡”原則,可更有效地控制AS患者機體炎性反應。本研究結果顯示,治療組治療后疼痛VAS、ASDAS評分均低于對照組(P<0.05)。說明通督泄熱刺絡拔罐法可更有效地緩解AS患者疼痛感,彌補了單純西藥治療的不足。

綜上所述,AS患者在服用西藥基礎上接受通督泄熱刺絡拔罐法治療,可有效改善胸廓、脊柱活動度,減輕疼痛感及炎性反應,及早恢復正常的生活與工作,并且通督泄熱刺絡拔罐法具有價格低廉、操作方便、創傷性小、疼痛感輕、療效顯著、安全性高等優點,患者更容易接受,具有良好的參考、推廣價值。本研究存在幾點不足,樣本病例數較小,在選取病例方面存在偏倚,病例選取及隨訪時限較短,對結果的代表性、一般性、普遍性等有所影響。因此,需要臨床增加樣本量,展開多中心、大樣本前瞻性研究,延長病例選取及觀察時限,為評估通督泄熱刺絡拔罐法在AS治療中的抗炎、鎮痛機制提供更多參考依據。