某社區動脈粥樣硬化性心血管病高危人群危險因素達標情況調查

方 華,張高峰,王 娜,李 潔,沈 穎,鄭俊婷,單知農,史佳音

(1.上海市閔行區古美社區衛生服務中心 全科,上海 201102;2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院 心內科,復旦大學社區健康研究中心(籌),上海 200240;3.復旦大學上海醫學院 公共衛生學院,上海 200032)

目前我國人群最大的疾病負擔是動脈粥樣硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)。ASCVD主要包括缺血性心臟病和缺血性卒中。因二者在病因學、病理機制和預防策略上具有極大的共性,國內外相關防治指南趨于將二者視為一種疾病進行綜合防治。其在我國心血管疾病死亡和總死亡中的占比分別從1990年時的40%和11%上升到2016年的61%和25%;同期的死亡人數從100萬/年增加到240萬/年。根據近期發表的中國慢性病和危險因素監測(CCDRFS)在社區人群中進行的調查結果,我國成人中,約11.1%的人群為高?；驑O高危人群[1]。藥物治療能夠有效預防和降低ASCVD的發病率、致殘率和致死率。根據我國發布的中國心血管病預防指南[2],將人群根據ASCVD發病風險分成不同危險組,并針對不同危險分層推薦了相應的綜合治療方案,其中包括血壓、血糖和血脂目標。目前居民健康電子檔案系統已經在上海市各區普及,針對不同ASCVD風險的病人可以根據病人的整體健康狀況進行危險分層。我們利用醫院的居民健康電子檔案系統,針對某社區ASCVD高危病人的一級預防危險因素達標情況進行調查分析?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集上海市古美社區衛生服務中心慢病管理平臺數據,2018年存檔的60歲及以上居民中高血壓病人數共計12 538例,糖尿病共4 734例。從中選取2018年1月1日至2019年1月1日期間,符合《中國心血管病預防指南》ASCVD發病高危標準,相關資料完整的60歲以上所有居民名單,共計入選符合條件的居民1 139例,男495例,女644例,年齡63～81歲。其中,高血壓941例,糖尿病708例,其中高血壓合并糖尿病510例。從居民健康體檢數據庫和電子處方系統,獲得2018年1月1日至2019年1月1日期間相應的檢查、檢驗指標和用藥信息。制定調查表,電話訪談確認相關內容,包括生活習慣及有關疾病用藥情況。調查表相關信息經另一名調查員電話隨訪再次確認。根據《中國心血管病預防指南(2017)》提出的相關指標,以血壓<140/90 mmHg、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.6 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%、肥胖以體質量指數(BMI)≥28 kg/m2為達標值,服藥情況以近3個月連續用藥定義為服藥。規律運動:指進行中低強度的運動,每日至少30 min,每周至少3次,形式包括慢跑、快走、跳舞等[2]。

1.2 心血管危險水平分層標準[2]

高危指冠心病或者冠心病等危癥,或者10年心血管病發病危險為10%～15%;其中,10年心血管病發病危險計算采用“國人缺血性心血管病(ICVD)10年發病危險評估表”計算。本調查人群是指無臨床依據提示冠心病、腦卒中,根據發病風險評估屬于高危的人群。

1.3 統計學方法

采用χ2檢驗、t檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 基線資料

共計入選符合條件的居民1 139例,其中男495例,女644例,年齡63～81歲。高血壓941例,糖尿病708例,其中高血壓合并糖尿病病人510例。目前吸煙94例,規律運動777例。調查人群中血總膽固醇2.29～9.56 mmol/L,LDL-C 0.68～5.9 mmol/L,其中LDL-C未達標435例;BMI 15～50 kg/m2,其中肥胖178例。本研究高血壓人群941例中,收縮壓102～170 mmHg,舒張壓55～96 mmHg。糖尿病人群708例中,HbA1c 4.9%～12.4%,不達標280例。

2.2 3項指標達標的影響因素比較

高血壓共941例,總體血壓達標率91%;亞組分析提示,性別、年齡、肥胖、吸煙及規律運動對血壓達標影響差異無統計學意義(P>0.05);糖尿病共708例,HbA1c達標率60%,不吸煙人群中達標率62%,高于吸煙人群的達標率44%(P<0.05);1 139例中LDL-C達標率為62%,男性、吸煙、未進行規律運動的人群中達標率分別高于女性、不吸煙和規律運動人群的達標率(P<0.05)(見表1)。

表1 3項指標達標的影響因素的比較[n;百分率(%)]

2.3 LDL-C達標因素的logisitic回歸分析

以LDL-C是否達標為因變量(是=0,否=1),將表1中有統計學意義的因素(性別、吸煙和規律運動),作為自變量進行多因素logisitic回歸分析,提示女性、無糖尿病和規律運動與LDL-C不達標相關(OR=2.392、1.383、1.545)(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 LDL-C達標因素的logisitic回歸分析

3 討論

本研究中,高血壓共941例,總體血壓達標率91%,整體結果比較理想;亞組分析提示,性別、年齡、肥胖、吸煙及規律運動對血壓達標無影響;糖尿病共708例,HbA1c達標率60%,不吸煙人群中達標率更高,由于糖尿病被視為冠心病等危癥,目前控制情況并不樂觀,HbA1c的控制也是社區預防的一個重點。本研究調查ASCVD高危人群共計1 139例,LDL-C總體達標率為62%。值得注意的是男性較女性達標率更高,吸煙,未進行規律運動的人群中達標率更高,進一步回歸分析提示,提示女性、無糖尿病和規律運動與LDL-C不達標相關,OR值分別為2.392、1.383和1.545,可能原因是這部分人群對于LDL-C關注不足,或者認為自身可以通過非藥物方式起到降低心血管疾病風險,達到預防疾病的目的。這部分人群可能是后期社區一級預防的重點。

關于血壓控制情況,張丙銀等[3]近期報道了3 626例成年高血壓病人的血壓控制情況和影響因素,結果提示,加權血壓控制率為22.81%,其中高齡是血壓控制達標的有利因素,本調查人群中血壓達標率較高,可能有幾方面原因:(1)調查人群對高血壓的認知程度較高,治療依從性高;(2)存在抽樣誤差;(3)斷面調查,隨訪時間較短;(4)本研究是觀察性研究,血壓數據來源主要為電子檔案,準確性受記錄者影響。

關于HbA1c達標情況,目前我國的指南[4]還是建議HbA1c控制目標應遵循病人為中心的個體化原則,即根據病人的年齡、病程、健康狀況、藥物不良反應風險等因素實施分層管理。一般成人2型糖尿病病人的HbA1c控制目標為<7.0%。但是,根據蔣云雯等[5]針對450例糖尿病病人的研究,即使進行綜合血糖管理,由醫生、護士、健康教育師和營養師組成多學科團隊,基于移動醫療APP、可穿戴醫療設備以及糖尿病數據信息平臺,為糖尿病病人提供實時、動態、個性化和連續性的疾病管理服務,隨訪6個月時病人的HbA1c達標率為71.6%,略高于本調查的人群,提示HbA1c的管理具有復雜和長期的特點,值得我們重視。

LDL-C達標的情況,根據ZHANG等[6-7]對高危人群一級預防的調查,LDL-C總達標率分別為25.0%和52.40%,提示該指標整體達標率偏低,且存在顯著的人群差別,本次調查的人群達標率為62%,略高于以往的報道,可能與調查人群的區域分布、經濟負擔能力以及病人教育情況有關。

XIA等[8]在2014-2016年間,調查了全國7個地區共47 841例社區中成年居民的ASCVD危險因素控制情況,受調查者中61.3%為女性。其中9 532為高危組。心血管疾病高危女性中,血壓、LDL-C和體質量控制較男性差(OR值分別為0.46、0.60和0.55)。本研究中也發現女性人群中LDL-C控制較差,但血壓控制情況無性別差異。這可能與調查人群的所在區域、生活習慣以及經濟能力方面的差異有關。

綜上所述,本研究提示,目前社區高危ASCVD病人中,血壓達標率較高,但HbA1c和LDL-C的達標率仍不滿意,還有較大的改善空間,需要嚴格遵循中國成人動脈粥樣硬化性心血管疾病基層管理路徑專家共識[9],進一步降低ASCVD的發病率和死亡率。本研究的局限性:(1)調查時間跨度較短,不能反映ASCVD高危人群中風險因素的動態過程;(2)僅選擇了ASCVD高危、一級預防的人群,不能反映極高危和二級預防人群的情況。