新型冠狀病毒感染的中醫病機及診療思路研究

宋國政,宋曉芳,鞠 靜,曲 萌,張慧敏,譚霄檬,林 松

(威海市中醫院針灸八科,山東 威海 264200)

2022年12月7日,隨著中央關于新型冠狀病毒感染疫情防控措施“新十條”政策的實施,新型冠狀病毒迅速傳播,大量新型冠狀病毒感染者涌入醫院就診,威海市中醫院針灸八科參與到以輕證及普通證為主的新型冠狀病毒感染診治行動中。在辨證論治前提下,該團隊結合患者癥狀、體征、舌脈施以經方為主的中藥湯劑內服配合針灸為主的中醫外治方法取得了顯著效果。為總結臨床診治經驗,2023年1月24日——2023年1月29日,筆者帶領針灸八科團隊針對“新十條”政策放開后煙青威地區新型冠狀病毒感染患者出現的癥狀、中醫技術參與情況來設計、發放新型冠狀病毒感染網上調查問卷,并進行分析;結合同期新型冠狀病毒感染患者臨床診治經驗的回顧性總結,對此時段新型冠狀病毒感染的中醫病機及治療思路進行初步探討,驗證中醫對新型冠狀病毒感染的治療效果,并為研究者提供中醫診治經驗,促進中醫藥的發展。

1 一般資料

選擇2022年12月1日—2023年1月20日首次感染的新型冠狀病毒感染患者。所有參與調查的患者皆來自青島、煙臺、威海3個地區,新型冠狀病毒核酸檢測(+)或抗原檢測(+)。

2 診斷標準

參照《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[1]相關標準。 ①具有新型冠狀病毒感染的相關臨床表現。②具有以下1種以上情況者：a.新型冠狀病毒核酸檢測(+);b.新型冠狀病毒抗原檢測(+);c.新型冠狀病毒分離、培養(+);d.恢復期新型冠狀病毒特異性免疫球蛋白G抗體水平為急性期4倍或更高。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合診斷標準者;②年齡14～80歲者;③感染時間>7 d者;④有嚴重基礎疾病者。

3.2 排除病例標準

①妊娠期婦女;②精神異常及有神經系統疾病者;③多次感染新型冠狀病毒感染者;④無新型冠狀病毒核酸或抗原檢測結果,或結果為陰性者;⑤問卷前后邏輯錯誤者。

4 調查問卷內容

問卷內容包括姓名、年齡、性別、煙青威地區(包括威海、煙臺、青島)、患病時間、癥狀、持續時間、診斷依據、中醫藥使用情況。

5 調查方法

根據《新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護指南》和《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第十版)》[1]自編《煙青威地區新型冠狀病毒感染人群癥狀調查問卷》。通過在線工具問卷星進行編寫,通過微信客戶端發放。填寫時間為2023年1月24日—2023年1月29日。

6 線下接診資料

2022年12月14日—2023年2月14日,威海市中醫院針灸八科門診共接診新型冠狀病毒感染患者342人次,以中醫日間病房形式收治18人次,共計360人次。

7 治療方法

接診的患者均在辨證論治前提下采用以經方為主的中藥湯劑內服,結合以針灸為主的中醫外治法進行治療。

①給予中藥湯劑內服治療。見太陽表證者,以麻桂系列方為主加減;邪毒入胸膈者,以梔子豉湯系列方為主加減;兼咳喘者,以小青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、桂枝加厚樸杏子湯等為主加減;邪毒入里、侵犯他經而見少陽證者,以柴胡系列方為主加減;太陽少陽合病者,以柴胡桂枝湯為主加減;少陰證者,以黃連阿膠湯、豬苓湯等為主加減;疾病后期出現陰液損耗者,以沙參麥冬湯、百合固金湯等為主加減;陽氣虛損者,以桂枝加附子湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯、補中益氣湯等為主加減;邪毒夾濕化熱者借鑒三焦-膜原理論,以麻桂劑合銀翹散、上焦宣痹湯、甘露消毒丹等加減。1 d/劑,水煎,早晚分服。

②結合患者癥狀、舌脈辨證選穴施灸。證屬太陽證者,以針刺為主,取穴風池、曲池、外關、合谷、大椎、風門、肺俞為主穴進行加減。邪毒入胸膈者,加膻中、陽陵泉;兼咳喘者,加膻中、尺澤、太溪;兼少陰熱化證者,加神門、照海。上述針刺治療以瀉法為主,20 min/次,3次為1個療程。伴高熱者,配合刺血、拔罐、刮痧,刺血選少商、商陽、大椎,拔罐、刮痧以足太陽經背部頸胸段循行路線為主,走罐及刮痧方向采用自上而下的方式,以見痧為度。乏力、畏寒、汗出、腹瀉等陽氣虛損癥狀者,以督脈十三針、老十針針法隔日交替刺,針刺手法以補法為主,20 min/次,5次為1個療程;可配合督灸、臍灸,1次/周,交替施灸,2周為1個療程。療程結束,癥狀減輕患者繼續治療,癥狀消失及癥狀無改善患者,停止治療。

8 療效判定標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[2]擬定。治愈：臨床癥狀、體征完全消失,能勝任正常工作及勞動。好轉：大部分臨床癥狀及體征消失,能參加正常工作及勞動,但有一定影響。無效：患者臨床癥狀、體征無明顯變化,甚至加重。

9 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。描述性資料進行頻次分析,計數資料以百分率(%)表示。

10 結 果

10.1 問卷調查結果

774份調查問卷中,男276人次(35.66%),女498人次(64.34%)。威海地區479人次(61.88%),煙臺地區74人次(9.56%),青島地區221人次(28.55%)。

10.1.1 臨床癥狀表現

對回收的問卷進行總結發現,本時段新型冠狀病毒感染患者的臨床癥狀主要出現在呼吸系統、循環系統、消化系統、生殖系統,在其他系統中也有癥狀出現。

呼吸系統：以發熱(75.71%)、咳嗽(76.36%)、咽痛(44.96%)、咳痰(44.70%)為主要癥狀。見表1。

表1 呼吸系統各癥狀統計表

循環系統：以氣短(36.96%)、乏力(59.69%)、出汗(38.24%)為主要癥狀。見表2。

表2 循環系統各癥狀統計表

消化系統：以食欲不振(42.89%)、味覺減退(31.27%)、腹瀉(19.64%)為主要癥狀。見表3。

表3 消化系統各癥狀統計表

生殖系統：月經不調者占女性患者的18.27%,陽痿、早泄者分別占男性患者的6.88%、3.99%。見表4。

表4 男女生殖系統各癥狀統計表

其他系統：除上述癥狀外,畏風畏寒(37.98%)、四肢沉重(28.68%)、肌肉酸痛(52.25%)、關節疼痛(31.52%)等癥狀亦存在。見表5。

表5 其他系統各癥狀統計表

10.1.2 病程持續時間

對774份問卷進行分析,發現新型冠狀病毒感染人群癥狀可持續1周(39.53%)、2周(25.97%)、3周(13.7%)、4周(20.8%),其中以1周、2周居多。見表6。

表6 癥狀持續時間統計表

10.2 臨床觀察結果

門診及日間病房接診新型冠狀病毒感染患者中,癥狀最早出現在2022年11月14日,最晚出現在2023年1月12日,以2022年12月10日—2023年1月5日感染居多。年齡最小3歲,最大102歲;男174人,占48.33%;女186人,占51.67%。接受中醫湯劑內服治療360人次(占100%);接受針刺治療128人次(占35.56%);接受艾灸治療32人次(占8.89%);接受其他中醫治療方法38人次(占10.56%)。經上述中醫綜合治療,痊愈345人,占95.84%;好轉12人,占3.33%;未愈3人,占0.83%。見表7。

表7 患者性別占比統計表

11 討 論

新型冠狀病毒感染屬中醫學“疫病”范疇,是感受疫戾邪氣而發生的流行性急性外感熱病,具有極強的傳染性。中醫學早在《素問·刺法論篇》中便有“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”的記載,提出疫病具有傳染性,老幼強弱癥狀相似。吳又可在《溫疫論》中言：“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病?！背苍皆凇吨T病源候論》中言：“人感乖戾之氣而生病,則病氣轉相染易,乃至滅門?！睆娬{疫病具有傳染性的致病特點。吳又可還提出“時疫感久而發”“伏而后發”,指出疫病具有一定潛伏期[3]。

本研究結果表明,新型冠狀病毒感染除表現出傳染性更強、傳染途徑更廣泛、有一定潛伏期、人群普遍易感等特點外,還表現出更加復雜多樣的趨勢[4],大部分患者均出現不同程度的臨床癥狀,高齡及兼有基礎疾病的患者肺系感染檢出率較高[5]。感染人群同時表現出復雜的病機特點,如：六經病變皆有所現;五臟六腑皆可感染;極易挾濕化熱;極易耗陽傷陰;極易攻擊人體虛弱臟器;部分患者癥狀較輕,可迅速康復;部分患者病情進展迅速,甚至發展至危重癥;部分患者初期癥狀較輕,中期突然出現病情反復或加重;部分患者病情反復纏綿難愈,中后期可見寒熱錯雜、虛實夾雜、氣陰兩傷、正虛邪戀等復雜病機特點[6]。通過綜合線上調查問卷及線下治療情況,現將筆者對新型冠狀病毒感染的中醫病機及治療思路總結如下。

11.1 早期論治以傷寒太陽證為主

從2022年12月14日—2023年2月14日接診的新型冠狀病毒感染患者診治經驗及調查問卷結果可以看出,此次新型冠狀病毒感染患者早期,大部分患者以傷寒病特征明顯。調查問卷各系統癥狀總結如下：咳嗽占76.36%,發熱占75.71%,咳痰占44.70%,食欲不振占42.89%,肌肉酸痛占42.25%,畏風畏寒占37.98%,鼻塞占37.34%,氣短占36.69%,流涕占32.43%,嗅覺減退占32.17%,關節酸痛占31.52%,咽癢占29.20%,四肢沉重占28.68%,喘憋占16.67%,皮膚瘙癢占9.56%,嘔吐占6.59%,濕疹占3.62%。從調查問卷結合六經辨證角度來看,本次接診的360人次新型冠狀病毒感染患者大多可以傷寒太陽證病機做出合理解釋。

《傷寒論》第1條言：“太陽之為病,脈浮、頭項強痛而惡寒?！钡?條言：“太陽病,發熱、汗出、惡風、脈緩者,名為中風?！钡?條言：“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者,名為傷寒?！钡?1條言：“太陽病,項背強幾幾、無汗、惡風,葛根湯主之?！钡?5條言：“太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之?！?新型冠狀病毒感染屬于兼有風寒特性的外感疫戾邪毒,邪毒外受,一部侵犯肌膚腠理,一部自口鼻而入侵肌犯腠,太陽經脈首先受邪。太陽為陽經之長,主一身之表,總六經而統營衛,營衛之氣,循太陽經脈,充膚澤毛,固表以御外。外感風寒,營衛俱病,衛陽被遏,營陰郁滯,衛陽被遏則見發熱,郁遏程度不同發熱程度亦有差異。從就診者臨床癥狀發現,本次新型冠狀病毒感染并非所有患病人群均出現發熱,正如《傷寒論》所言：“或已發熱,或未發熱?！庇袑W者[7]研究發現,在未出現發熱的新型冠狀病毒感染人群中,有基礎疾病的中老年患者尤為兇險,往往出現邪毒迅速內陷,直中心肺等病情危重表現。新型冠狀病毒感染患者早期寒邪外束,營陰郁閉,多為無汗。頭為三陽之通位,足太陽膀胱經脈上額交巔,入絡腦,故邪客其經,致氣血澀滯,經脈拘急而令頭痛。寒性凝滯,主收引、主痛,寒傷肌表,外閉衛陽,內郁營陰,營衛氣血凝滯,經脈拘攣而致體痛;寒邪閉于外,或邪自口鼻而入,致肺氣不利,宣肅失司,可見鼻塞、流涕、嗅覺減退、咳嗽、咯痰、喘憋;寒邪束表,正氣抗邪于表,不能顧護于里,里氣升降失常,胃氣上逆而致嘔逆。風寒挾濕,留戀肌表,或內陷邪毒,欲從表而解,故可見皮膚瘙癢、濕疹等癥狀。

《溫熱經緯·仲景疫病》言：“疫邪達表,當從汗解?！敝嗅t治療疾病重在切中病機,新型冠狀病毒感染初期證屬太陽病證者,以麻桂系列方,如麻黃湯,大、小青龍湯,葛根湯,麻黃加術湯等加減治療,給邪以出路,從汗而解。

11.2 邪毒循經入胸膈以梔子豉湯系列方化裁

表邪入里必先胸,新型冠狀病毒感染邪毒循經入里易化熱蘊郁胸膈,若未與有形之邪相結,則可表現為失眠、心煩、焦慮、胸悶等虛煩證?！秱摗返?6條言：“發汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之?！钡?7條言：“發汗若下之,而煩熱、胸中窒者,梔子豉湯主之?！钡?9條言：“傷寒下后,心煩,腹滿,臥起不安者,梔子厚樸湯主之?！比粢姶祟愖C型可以梔子豉湯系列方加減治療,透達邪毒,清熱除煩。

11.3 兼咳者以傷寒經方為主加減治療

新型冠狀病毒感染患者多咳,有刺激性干咳、咳嗽咯痰、咳血、咳嗽兼喘憋者,也有新咳和宿咳復發或加重者?！秱摗返?0條言：“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之?！钡?1條言：“傷寒,心中有水氣,咳而微喘,發熱不渴。服湯已,渴者,此寒去欲解也,小青龍湯主之?！钡?3條言：“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之?！钡?3條言：“發汗后,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！贝蟛糠中滦凸跔畈《靖腥净颊吒鞣N咳喘病證病位仍在太陽,以麻黃杏仁甘草石膏湯、桂枝加厚樸杏子湯、小青龍湯等經方及沙參麥冬湯、補肺湯、百合固金湯等時方臨證加減治療多有效驗。

11.4 邪毒入里而侵犯他經以經方為主,隨證治之

血弱氣盡,腠理開,邪氣因入。隨著病情進展,部分患者病邪逐漸深入少陽、少陰等而呈現太陽少陽合病等復雜病機特點。結合調查問卷,發現：少陽證中發熱占 75.71%,食欲不振占42.89%,嘔吐占6.59%,咽干占28.94%;少陰證中失眠占28.55%,胸悶占22.61%,嗜睡占20.03%,心悸占17.83%,陽痿占6.88%,早泄占3.99%;太陰證中腹瀉占19.64%,腹脹占5.04%;陽明證中發熱占 75.71%,便秘占5.43%?！秱摗返?6條言：“傷寒五六日中風,往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞鞕,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！钡?82條言：“少陰之為病,脈微細,但欲寐也?！钡?03條言：“少陰病,得之二三日以上,心中煩、不得臥,黃連阿膠湯主之?！钡?19條言：“少陰病,下利六七日,咳而嘔、渴,心煩、不得眠者,豬苓湯主之?！钡?73條言：“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛?！苯Y合條文及臨床實踐驗證,柴胡系列方、四逆系列方、理中系列方、黃連阿膠湯、豬苓湯等經方在新型冠狀病毒感染中后期相關癥狀群的治療中均有用武之地。

結合調查問卷,新型冠狀病毒感染奧密克戎患者中后期?？梢娦貝?22.61%)、心悸(17.83%)、乏力(17.83%)、畏風畏寒(37.98%)、汗出(38.24%)、肌肉酸痛(42.25%)、咽干(28.94%)等陽氣虛損、陰液耗傷之證,此多為邪毒損傷或過服退熱類藥品使人體陽氣虛損,衛陽不能固攝,元陽不能溫煦,營陰耗損所致?！秱摗返?0條言：“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之?！钡?2條言：“發汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！钡?4條言：“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?！钡?02條言：“傷寒二、三日,心中悸而煩者,小建中湯主之?！钡?77條言：“傷寒脈結代,心動悸,炙甘草湯主之?！币越浄焦鹬苌盗蟹?、時方補中益氣湯、十全育真湯等加減治療多有效驗。

臨床在接診新型冠狀病毒感染中后期患者中,亦不乏上熱下寒、里熱外寒、寒熱錯雜、表虛里實、氣陰兩虛、正虛邪戀、陰虛濕熱互結等復雜證型,此類情況則仍遵“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。

11.5 易挾濕化熱而變現寒濕、濕熱之證

吳謙《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》言：“六經為病盡傷寒,氣同病異豈期然,推其形藏原非一,因從類化故多端,明諸水火相勝義,化寒變熱理何難,漫言變化千般狀,不外陰陽表里間?！币騻€人體質不同,奧密克戎新型冠狀病毒型侵犯不同人體常出現極易挾濕化熱的病理特點[8-9],從2022年12月14日—2023年2月14日接診的新型冠狀病毒感染患者臨證經驗來看,多見寒濕、濕熱證型,表現出明顯的溫疫病屬性特點。

75.71%的發熱患者中,部分發熱患者表現為身熱不揚,無惡寒、壯熱或煩熱;76.36%的咳嗽患者中,部分咳嗽患者表現為干咳、痰少、痰黏不易咯出;44.96%的咽痛、28.94%咽干患者中,部分患者咽痛劇烈,呈刀割樣、火灼樣疼痛,此皆與單純傷寒致病特點有所不同。此外,此類患者往往還具備乏力、倦怠、口苦、不欲飲、舌質淡暗或邊尖稍紅、舌苔厚膩等濕溫病特點。

11.6 “三焦-膜腠”學說臨床指導意義

薛雪《濕熱條辨》言：“濕熱之邪,從表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九?！毙滦凸跔畈《靖腥緬稘裾吲c薛雪所論濕熱病起病方式頗有相似之處,探其濕邪來源有二：一是本體有濕,誘而從賊;二是濕邪外受,相夾為病,寒濕相合則表現出寒濕疫的致病特點,濕邪化熱則表現出濕熱疫的致病特點。濕熱病以水濕貫穿始終,而水濕之通路在于上中下三焦,故傳變以三焦為主線[10]?！鹅`樞·淫邪發夢第四十三》言：“腠理者,在外膚肉之紋理,在內臟腑募原之肉理,衛氣所游行出入之理路也?！泵枋隽穗砝硎悄ぴ獾募y理解剖,共同作為衛氣運行的通道?！督饏T要略》言：“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注; 理者,是皮膚臟腑之紋理也?！彪砝砑葹槿怪?、氣血所通之處,故兩者之間相互聯通。綜上所述,膜原與腠理相通,三焦又與腠理相通,三者互通互會組成一個大系統—三焦—膜腠系統,其功能是津氣運行的通道,溝通表里上下,聯絡臟腑組織。諸多中醫學者[11-12]基于前人理論總結,認為人體的胸膜、肋膜、膈膜、腹膜、網膜、腸系膜等內膜結構均屬于三焦-膜腠理論體系。重癥新型冠狀病毒感染涉及多系統損害,多以各類系膜、間質組織病變為主,如肺間質、血管內膜、消化道黏膜、腎系膜、眼結膜等,均提示與三焦-膜腠系統關系密切。

11.7 可借鑒溫病治療經驗

溫病學派及理論淵源出自傷寒,但源出傷寒而并非傷寒,理法方藥隨證而制,與傷寒經方并不完全一致,此類患者治以清透解表、和解少陽、開達膜原三法,方用麻桂劑合銀翹散、上焦宣痹湯、甘露消毒丹、清肺排毒湯、小柴胡湯、達原飲、豬苓湯等,臨床效果顯著。

11.8 五臟六腑皆可有染,極易攻擊人體虛弱臟器

從臨證接診經驗及就診患者病史描述來看,新型冠狀病毒感染除極易誘發肺系疾病、糖尿病、惡性腫瘤、冠心病等常見內臟疾病發作或加重外,臨床亦不乏皮膚病、痛風、關節痛、睡眠障礙、焦慮、陽痿、早泄等疾病發作的病例報告。從調查問卷結果可以看出：月經不調占18.27%、脫發占10.47%、皮膚瘙癢占9.56%、陽痿占6.88%、早泄占3.99%、濕疹占3.62%、癬病占0.65%。除呼吸系統、神經系統、循環系統、循環系統等常見癥狀外,其他系統出現病變也并不罕見。

11.9 病程長短不一,癥狀病機復雜多樣

從臨床反饋來看,大部分新型冠狀病毒感染奧密克戎患者均出現不同程度的臨床癥狀,部分患者癥狀較輕,迅速康復;部分患者病情進展迅速,高齡及兼有基礎病的患者肺系感染檢出率較高,不少患者迅速發展至危重癥;部分患者早期癥狀體征較輕,中期突然出現病情反復或加重;部分患者病情反復纏綿難愈,有后遺癥存在。調查問卷結果顯示,病程3周者占13.7%,病程4周者占20.8%。

11.10 中醫針灸治療效果優良

線下接診的198例患者以針刺、艾灸、拔罐、刮痧為主進行中醫治療效果顯著。其中針刺治療128例,刮痧、拔罐治療38例,結果顯示該法可迅速消除發熱、咽痛、咳嗽、失眠等癥狀;艾灸治療32例,以督灸、臍灸為主,結果顯示該法對乏力、畏寒、汗出、腹瀉等陽氣虛損癥狀改善明顯。以上中醫治療方法均結合患者癥狀和舌脈,在中醫辨證論治的基礎上選穴施術。

12 小 結

本研究結果顯示,新型冠狀病毒感染中醫病機特點不同于一般外感病,病程長短不一,癥狀復雜多樣。筆者以《傷寒論》為理論基礎結合六經辨證、溫病三焦理論、氣血津液辨證,不局限于方藥,靈活配合針灸、放血、刮痧等中醫適宜技術進行治療,明顯改善臨床癥狀及體征。

但此次病例均以輕癥、普通癥為主,缺乏重癥患者的治療經驗及數據。因接診及觀察周期較短,新型冠狀病毒感染奧密克戎是否存在后遺癥尚缺乏數據支持;該病是否會卷土重來尚未可知,但宜做好臨床經驗總結,探討該病中醫病機及診療思路,做到有備無患。