新時期醫療機構倫理委員會建設需厘清的一些問題

張衛中 朱 強

1 杭州市五云山醫院//杭州市健康促進研究院 浙江杭州 310008; 2 臺州市第一人民醫院 浙江臺州 318020

1 我國倫理委員會建設的發展歷程

1994年中華醫學會醫學倫理學分會發出了關于建立醫院倫理委員會的倡議書,2001年《實施人類輔助生殖技術的倫理原則》的法規問世,2003年原國家食品藥品監督管理局正式頒布了我國第一版《藥物臨床試驗質量管理規范》,為了更好地開展藥物臨床試驗,2010年配套發布《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》[1]。2016年原國家衛計委頒布《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》[2]。2019年7月,中央全面深化改革委員會第九次會議決定組建國家科技倫理委員會。2020年《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南 (2020 版)》(下文簡稱《建設指南》)出臺,2023年6月《建設指南》(2023版)發布[3]。2023年2月國家衛健委頒布了《涉及人的生命科學和醫學研究倫理審查辦法》[4],隨后,《關于加強科技倫理治理的意見》出臺。我國倫理委員會建設邁入新階段。

2 醫療機構倫理委員會建設初期的普遍問題

倫理委員會建設得不到足夠重視,缺乏獨立的辦公場所,經費支持力度不足;倫理委員會委員的專業覆蓋面不夠寬廣,且審查能力明顯缺陷;倫理委員會組建不夠規范;缺乏統一且可操作的工作制度和章程;倫理委員會內部缺乏標準操作規程,倫理審查過程缺乏監督管理;沒有開展相應的跟蹤審查工作;審查時機錯誤,往往在項目結束后開展倫理審查;委員接受倫理培訓、繼續教育的機會嚴重不足;缺少對醫療機構內部醫務和科研人員的倫理培訓[5]。

國內發生多起在倫理學界產生嚴重影響的事件,如偽造倫理批件并違規實施人類胚胎基因編輯,制造了全球首例免疫艾滋病的基因編輯嬰兒[6-7];如因為無法提供肝臟供體的知情同意導致肝臟移植方面的系列論文遭受撤稿處理[8-10]。

3 當前需要厘清的幾個關鍵性概念

有研究[11]調查了廣州地區醫療機構倫理委員會的建設情況,發現超過80%的倫理委員會建立了規范的章程、具體的工作制度和可執行的標準操作規程;超過70%的倫理委員會辦公室擁有獨立辦公場所,三分之一的倫理辦公室具備獨立行政建制,超半數的倫理辦公室配備專職工作人員和獨立檔案室。

曾春燕等[12]調查了全國范圍內二級及以上醫院、疾病預防控制中心/傳染病防治院的107家倫理委員會建設情況,這些倫理委員會均完成了倫理審查工作制度和相關章程的建設,其中100家建立主審制度,大部分倫理委員會建立跟蹤審查制度;103家倫理委員會通過相關部門審核并備案,其中25家通過國內外相關倫理認證體系認證,72家倫理委員會的長遠發展規劃內容里包含此類認證工作。

綜上,經過近些年的努力,醫療機構倫理委員會建設取得了長足的進步,倫理審查框架和實質性運行是可靠、穩定的。為了更高質量的發展,在生物醫學研究和醫療技術臨床應用的過程中切實保護受試者或病人的健康、安全、權益,我們認為還需要厘清以下一些重要概念。

3.1 生命醫學研究和醫療技術臨床應用的區別

醫療機構的活動主要包括醫療、教學和科研,當前涉及倫理審查的主要包括醫療和科學研究兩大類,即生命醫學研究和醫療技術臨床應用。

生命醫學研究包括以人體組織標本為研究對象的基礎或應用基礎研究與以人或人群為研究對象的臨床研究,而臨床研究又包括以注冊上市為目的的臨床試驗(industry-sponsored trial,IST)與研究者發起的臨床研究(investigator initiated clinical trial,IIT)等兩種類型,是倫理審查的重點對象。

醫療技術臨床應用則是指將被證明安全有效的醫療技術運用到臨床,用來幫助診斷或者治療疾病、促進病人健康[13]。

因此,臨床研究和醫療技術臨床應用是兩個不同的概念,倫理委員會在審查過程中須重視這個區別,避免因為治療性誤解的原因而影響了整個臨床研究項目的倫理學基礎。具體來說,臨床研究和醫療技術臨床應用在諸如目的、應用的方法、面臨的風險以及倫理學原則等方面有所區別[14]。

3.1.1 醫療技術臨床應用是為具備治療指證的特定病人群體提供最佳診斷或治療,而臨床研究則通過嚴謹的臨床試驗獲取可普遍化的理論和技術,讓未來相同的疾病群體從中獲益。

3.1.2 醫療技術臨床應用是指個體化的具體治療,即針對具體病人的具體臨床表現,運用安全有效的醫療技術,并根據病人的實際病情變化而相應調整診斷或治療。而臨床研究則按照事先嚴格設計的科學方案來進行,為了保證研究的科學性并減少抽樣誤差,通常采取隨機、對照、雙盲等方法,不會因為個別受試者的病情變化而對項目方案作出變更,其最終目的是為了獲得可普遍化的科學理論知識。

3.1.3 風險的正當性也不同。臨床應用中病人所承擔的風險可以被疾病診斷或治療本身帶來的受益所抵消,病人能夠理解并相對容易接受治療過程中產生的風險;而臨床研究中受試者承擔的風險是不確定的,其正當性并不是受試者在整個臨床研究中直接獲益,而是基于跟未來同一疾病群體或社會受益權衡后的結果,所以在倫理審查過程中需要權衡風險受益比,保護受試者的正當權益。

3.1.4 臨床應用的行為一定以具體病人的健康利益為最終目的;而臨床研究則強調尊重受試者的自主性原則,必須以受試者的充分知情同意為根本、在確保受試者權益的前提下,個體病人治療性獲益的重要性低于獲得可普遍化科學理論知識的目的。

所以,針對項目方案和知情同意的倫理審查工作,倫理委員會應建立不同的倫理審查工作表,審查過程中嚴格掌握原則,在風險受益比上嚴格掌控,防止治療性誤解帶來的對臨床研究倫理學基礎的傷害[15]。

3.2 需堅持的倫理審查要點

不管是哪個領域或專業的倫理委員會,審查每一個項目的時候應當堅持以下的倫理審查要點[16-18]。

3.2.1 科學性方面:項目方案的設計與實施要符合相關專業的基本科學原理、要遵循最新的診治指南或專家共識;試驗組和對照組設置要合理,受試者或病人入組、退出的標準不能違背專業特點。

3.2.2 風險與受益比:充分評估風險的性質、程度與發生概率,是否大于最小風險;有無直接受益的前景;假如受試者沒有直接受益的前景,則要評估預期的社會受益或未來相同群體受益,繼而判斷目前承擔的風險是否合理。

3.2.3 受試者或病人的招募入組:在目標疾病人群中受益和風險是否公平、公正地分配;整個招募過程是否公開、且不存在誘導或脅迫;受試者或病人的納入和排除標準是否符合醫學規范,是否已經充分告知。

3.2.4 知情同意書的內容:采用可以理解的語言來描述項目方案;清楚表達涉及到的風險和預期受益;是否獲得報酬,是否需要承擔費用;如發生相關損害,是否可以獲得治療和補償;能識別身份的有關記錄的保密是否有所保障;要強調參加項目是自愿的,可以隨時退出而不受到歧視或威脅,且仍享受相關權益。

3.2.5 知情同意的告知:是否遵循完全告知、充分理解和自主選擇的原則;語言文字表達是否通俗易懂、容易被理解;是否詳細描述獲得知情同意和簽署知情同意書的相關規定。

3.2.6 受試者或病人的醫療和保護:包括研究過程和研究結束后,是否為受試者提供必要的醫療保障;受試者的相關損害或殘疾或死亡的補償與治療是否合理或符合相關法律規定,是否辦理了保險和損害賠償;當發生意外或并發癥時,醫療技術臨床應用過程中是否有確切療效的替代方案。

3.2.7 隱私和保密:項目方案是否明確規定哪些人員有權查閱臨床病歷或生物學標本在內的個人信息;是否建立了有效的措施以保護受試者的隱私和安全;論文發表時是否采用了有效保密措施。

3.2.8 弱勢或特殊人群考量:項目方案應明確該研究本身就是針對該弱勢或特殊群體特有的疾病,為了研究順利進行只能招募該人群作為受試者;或者醫療技術臨床應用的指南中明確指出該弱勢群體或特殊人群具備強烈的用藥適應癥或手術指證。

3.3 組織架構

為了獲得高質量的倫理審查和方便管理,大型三甲醫院通常設立多個倫理委員會,如臨床研究倫理委員會、醫療技術臨床應用倫理委員會、生殖醫學倫理委員會、人體器官移植倫理委員會等[19]。

醫院倫理委員會管轄臨床研究、人體器官移植、生殖醫學、干細胞和實驗動物等多個倫理委員會,而臨床研究倫理委員會又設立了3個低一層級的倫理審查小組,分別負責注冊類臨床試驗、IIT、醫療技術臨床應用的倫理審查工作,這樣就形成了醫院倫理委員會、臨床研究倫理委員會、倫理審查小組等3個層級的行政關系(見圖1)[19]。雖然,文中強調各倫理小組的審查相互獨立、互不干擾,但事實上混淆了倫理委員會獨立審查的基本功能,文中[19]所指的“醫院倫理委員會”和“臨床研究倫理委員會”成為事實上的具備行政管理功能的“職能科室”。而,倫理委員會的職責是通過獨立審查作出同意或否定的結論、跟蹤審查項目方案、知情同意書及相關文件、確保知情同意的內容或過程合理合法和公正公平,從而保證受試者或病人的權益、安全[3]。倫理委員會不是職能部門,不具備醫療機構行政管理的職責,一個倫理委員會不能管理另一個倫理委員會,不存在上下級行政關系,各倫理委員會是平等的、互相獨立的。

圖1 常見的倫理委員會組織架構

那么,如何有效促進倫理委員會的實質運行,而同時又能跟院長辦公會、醫院其他職能部門有機聯系呢?我們認為從倫理委員會本身的結構出發,結合《建設指南》的要求,作如下的組織架構建議(見圖2)。

圖2 建議的倫理委員會組織架構

正如等級醫院評審要求,醫院的醫療科研教學活動以各種委員會的形式運行,但各委員會運行的物理架構是以具備獨立行政建制的職能部門為基礎,如醫療質量管理委員會的常設部門為醫務部、護理質量管理委員會的為護理部、醫院感染管理委員會的為感控部,因此,作為常設機構的倫理委員會辦公室,理應如醫療機構其他職能部門一樣承擔各倫理委員會的日常審查工作,這樣既理順了各個倫理委員會相互獨立、平等的關系,也明確了倫理委員會和倫理委員會辦公室之間的垂直關系,由倫理委員會辦公室直接向院長辦公會匯報。同時,按照《建設指南》的明確規定,倫理委員會辦公室應當直接隸屬于醫療機構、并具備獨立行政建制[3]。

3.4 關于分專業管理

綜合性大型醫院醫療和科研活動復雜,倫理審查項目的種類較多、數目較大,倫理審查工作的分類管理尤為必要,一個倫理委員會無法有效勝任整個醫院倫理審查工作[20-21]。醫療機構可建立以注冊上市為目的的臨床試驗倫理委員會、生殖醫學倫理委員會、負責基礎和臨床研究的科研倫理委員會、涉及器官移植和干細胞應用等特殊技術臨床應用的倫理委員會以及常規醫療技術臨床應用的倫理委員會。倫理委員會建立各自的標準操作規程,相互獨立,但醫院設立一個直接隸屬于院長辦公會并具有獨立行政建制的倫理委員會辦公室,承擔各倫理委員會的日常運行工作。

不管怎樣,倫理審查的要求和內容卻是接近的,只不過側重點有所不同,因此,基層醫療機構或縣域醫療共同體因涉及倫理審查的項目數量有限,可根據具體情況,確保會議審查的定期開展,可以僅建立一個倫理審查委員會,承擔全院范圍內科研和醫療活動的倫理審查任務,在項目方案和知情同意書的主審工作表作出差異化設計[20]。

因此,倫理委員會的分類設立和管理是為了高質量的倫理審查工作,并非是因為審查涉及的專業或領域不同而設立。

3.5 倫理培訓

《建設指南》規定倫理審查委員會應建立培訓機制,培訓分為倫理委員會的內部培訓和倫理委員會對醫務和科研人員的培訓[3]。調查發現醫療機構倫理委員會內部基本上能做到包括現場、線上、學術會議等不同形式的學習培訓[11-12]。

馬雯娜等[22]調查研究了浙江省部分三級醫院科學研究者倫理意識水平的情況,發現倫理委員會比較重視倫理審查流程的培訓,但輕視倫理審查意識的培訓,造成研究者對倫理審查的認識不足,甚至部分研究者認為倫理審查工作是一種負擔,在未獲得倫理批件之前就擅自開展科研活動,因此,倫理委員會對醫務和科研人員的倫理培訓有待加強。

培訓內容包括倫理審查的重要性、標準操作規程、倫理審查流程、倫理審查送審清單等,其中關鍵的就是倫理送審時機如何把握。

根據臨床試驗質量管理規范,以注冊上市為目的的藥物、醫療器械或體外診斷試劑臨床試驗項目的倫理審查流程是嚴謹的、可重復的。承擔臨床試驗的研究者在合同研究組織(contract research organization,CRO)人員的協助下能夠規范完成項目的立項、倫理送審、初始審查、跟蹤審查、結題審查等工作。

故,倫理審查時機的培訓主要有以下幾個方面。

3.5.1 研究項目申請前和立項后的倫理審查 目前較多科研項目的申請指南,如國家自然科學基金項目、浙江省基礎公益研究計劃項目和浙江省醫藥衛生研究計劃項目等,均強調遵守科技倫理,凡是涉及人的生物醫學研究須通過依托單位的倫理預審查,這種情況一般進行簡易審查,倫理委員會提供倫理審查意見,供項目負責人申請之用。項目獲批準立項后,須再次提交完整資料進行正式倫理審查,獲取倫理審查批件后才能正式實施研究。

3.5.2 研究者發起的臨床研究 研究者根據所屬醫療機構臨床研究的相關規定,制定研究申請書,報送研究管理部門,經臨床研究管理委員會批準立項,在項目實施之前將資料送倫理委員會審查,批準同意后即可開展研究。

3.5.3 回顧性臨床病例分析 臨床研究論文的另一個重要來源就是回顧性病例總結,在某一方面積累數年的病例后,可以總結一下臨床經驗,醫務人員做好相關準備,撰寫研究綱要,送倫理審查,獲得相應的倫理批件或意見后開始正式總結臨床資料,匯總成一篇論文后投稿。

3.5.4 個例報道 個例報道是醫務人員初次撰寫醫學論文的一個重要鍛煉機會,這些病例往往是國內或國際首次報道,如果材料準備充分,可以成為一篇很有臨床價值的論著類文章。倫理審查的時機就是當醫務人員決定著手撰寫的時候,倫理審查通過以后就可以撰寫投稿。

3.5.5 醫療新技術臨床應用 《赫爾辛基宣言》明確指出:研究開始前,研究方案應當遞交給倫理委員會審查、批準[23]。鑒于此,在取得醫療技術臨床應用管理委員會同意后,項目負責人應當根據所在醫療機構倫理委員會的要求將項目方案和知情同意書送審,獲倫理批件后再開始實施項目[20]。

4 結論

醫療和科研活動的高質量發展離不開醫學倫理委員會的高質量建設,在本世紀約20年的發展中,醫學倫理委員會建設取得了長足的進步,但針對建設過程中遇到的一些關鍵性問題我們還要繼續做好持續改進工作,真正實現保護受試者或病人的權益、健康、安全和福祉的愿景。