頭頸癌患者臨床及心理特征與生命質量的關系探討

申帆, 萬崇華△, 羅家洪, 李志強, 孟瓊, 李高峰

1廣東醫科大學附屬東莞第一醫院/生命質量與應用心理研究中心(廣東東莞 523808); 2昆明醫科大學公共衛生學院(云南昆明 650500); 3云南省腫瘤醫院胸外科(云南昆明 650106)

頭頸癌是一類發病位置接近、治療方案相似的相關癌癥的總稱,包含口腔癌、咽癌、鼻癌、喉癌和唾液腺腫瘤等眾多類型。大約有95%的頭頸癌是鱗狀細胞癌,頭頸部鱗癌對患者外貌、基本生理功能、感覺功能和語言功能產生破壞和影響,從而極大地影響患者的生命質量(quality of life)。大多數早期頭頸癌被認為是可治愈的疾病,早期頭頸部腫瘤5年生存率達到80%～90%。但是由于頭頸部腫瘤發病隱匿,不易早期診斷,容易發生轉移。有70%～80%的頭頸癌患者確診時已是局部晚期或晚期,即使經過傳統綜合治療方案后仍十分容易復發,復發或轉移性頭頸癌瘤5年生存率僅為3.6%。盡管目前頭頸癌發病率高且呈穩定增長的趨勢,但頭頸癌患者卻從大眾的“視野”中逐漸消失,一方面是頭頸癌是一系列癌癥的總稱,單一癌種的患者數目相對較少;另一方面是由于頭頸癌發病位置遍布頭面部的重要器官,腫瘤生長和傳統治療方案都會影響患者的面部美觀,導致患者對頭頸癌這種疾病難以啟齒,對頭頸癌患者造成了極大的生理和心理負擔。由于頭頸癌的5年生存率很低,面部美觀影響生命質量等問題,對頭頸癌患者的生命質量研究就顯得十分有意義。目前對頭頸癌患者生命質量的研究多停留在對于人口統計學方面的研究,李菲等[1]在研究中發現影響頭頸癌患者生命質量的人口統計學因素包括有性別、年齡、家庭經濟、文化程度、醫療形式、職業、婚姻、吸煙酗酒。Chandu等[2]也發現年齡、性別、婚姻狀況、收入等口統計學因素會顯著影響頭頸癌患者的生命質量。還有大量國外頭頸癌生命質量研究聚焦于對采取不同治療手段前后的前瞻性研究以及不同臨床分期生命質量的研究,Loorents等[3]研究發現放療對頭頸癌患者的生命質量會造成短期和長期影響。目前探討影響頭頸癌患者生命質量的臨床癥狀和心理特征的文章還比較少。Hammermüller等[4]通過對817例頭頸癌患者同德國5 018例個體進行比較后發現,頭頸癌患者存在著嚴重的心理困擾,需要增加對患者抑郁焦慮以及疲勞的改善,從而改善生命質量。van Beek等[5]對345例接受放療的頭頸癌患者進行了從診斷開始長達2年的隨訪研究,結果發現焦慮抑郁的癥狀在頭頸癌患者中很常見,并且頭頸癌癥狀和患者的生命質量與抑郁和焦慮的過程有關。頭頸部癌癥患者的抑郁率在癌癥治療后增加,并且與腫瘤/治療相關的軀體癥狀有關。Neilson等[6]在研究中發現焦慮水平在治療前較高,在癌癥治療后立即降低,但在完成癌癥治療1年多后上升到接近治療前的水平。在臨床癥狀的探索研究中:Soldera等[7]對90例頭頸癌放療患者進行口腔健康相關生命質量(OHRQOL)研究中發現頭頸癌放化療患者的OHRQOL較低,且嚴重程度同唾液分泌不足相關聯,唾液分泌不足與味覺的改變、咀嚼和吞咽困難、疼痛和軟組織損傷有關,并對生命質量產生負面影響。Ortiz-Comino等[8]通過對53例頭頸癌幸存者調查后發現,頭頸癌幸存者感知到的生命質量受到疼痛、身體健康和疲勞的影響,這種結果關聯可能成為頭頸部癌癥幸存者的癥候群。而由頭頸癌及治療引起的神經炎癥和中樞神經致敏而引起的全身癥狀(CSS)也十分值得關注,例如疲勞、睡眠障礙、慢性廣泛性疼痛、情緒障礙、神經精神癥狀和體溫失調等。Wulff-Burchfield等[9]在對105例頭頸部癌癥幸存者的調查中發現,CSS在頭頸部癌癥人群中很常見,通常表現為中度或重度,這種全身癥狀所帶來的負擔會使得癌癥患者的生命質量下降。目前對于頭頸部癌癥患者的臨床癥狀和心理特征的研究往往只是單純地從臨床癥狀或者是心理特征展開研究。本研究將臨床癥狀和心理因素結合在一起進行分析,找出影響頭頸癌患者生命質量的臨床與心理因素,為后期開展治療或干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 按臨床診斷標準確診的在廣東醫科大學附屬東莞第一醫院接受治療的原發性頭頸癌患者作為研究對象,研究對象的收集時間從2019年6月開始,至2022年5月份結束。共收集145份問卷,其中有效問卷為100份。研究對象納入標準:(1)患者為原發性頭頸癌患者,未患有其他基礎性疾病及腫瘤;(2)具有一定的閱讀能力,可以自行填寫問卷;(3)同意接受調查并填寫知情同意書。本研究經我院倫理委員會審核通過(意見號:YJYS2019010)。

1.2 調查方法 采用自行設計的一般情況問卷收集人口統計學數據和疾病相關特征,包括性別、年齡、職業、收入、婚姻狀況、經濟狀況、教育程度以及飲酒吸煙情況等。

生命質量測定采用QLICP-HN(V2.0)量表。這是由萬崇華教授團隊所研制的癌癥患者生命質量測定量表體系中頭頸癌量表,由共性模塊QLICP-GM(V2.0)及一個頭頸癌特異模塊構成,其中QLICP-GM(V2.0)包括軀體功能(8個條目)、心理功能(9個條目)、社會功能(8個條目)、共性癥狀及副作用(7個條目)4個領域10個側面32個條目,而頭頸癌特異模塊包括了4個側面14個條目。整個量表共5個領域(維度)14個側面46個條目,每個條目均為5級等級式條目。QLICP-HN(V2.0)量表5個領域的重測信度均>0.9, 內部一致性信度即克朗巴赫系數 (α) 均>0.7,量表具有較好的信度和結構效度,可以用于中國頭頸癌患者的生命質量測定[10]。

本量表是自我評定量表,要求被測者有一定的文化程度,且在單獨安靜的條件下應用此量表進行生命質量的自我評定。在所有被測者進行自我評定前向所有合適的研究對象解釋了研究的目的,他們被告知參與是自愿的,結局是保密和無害的。在獲取被測者知情同意后,發放此量表,并且采用統一的指導方式,向患者詳細說明應用此量表進行生命質量自我評定的重要性。接著向被測者發放此量表,要求其仔細測評,然后收集并進行分析。

本次研究所選取的臨床癥狀及心理特征均來自于歐洲癌癥研究和治療組織EORTC中的頭頸癌測定量表QLQ-C30 &QLQ-HN35中的條目。選取條目的過程:(1)對QLQ-C30 &QLQ-HN35測定量表進行因子分析,初步確定擬選取的條目。(2)通過與臨床腫瘤專家展開討論,進一步確定擬選擇的條目。(3)對(2)中擬選擇的條目進行單項目分析,確定最終條目。選取條目結果:因子分析顯示氣促、疼痛、口腔疼痛、憂慮等13個條目可作為進行研究的條目;專家討論建議在因子分析條目的基礎上加入唾液黏稠、睡眠困難、咳嗽、聲音嘶啞、口干這5個條目;最后對18個條目進行項目分析,項目分析(P<0.05)結果顯示各條目均有良好的區分度。所以最終我們將這18個條目中所含信息作為研究所選取的臨床癥狀和心理特征。從QLQ-C30 &QLQ-HN35測定量表中將這18個條目單獨選取出來,對患者進行調查。調查方法同QLICP-HN(V2.0)。

1.3 統計學方法 原始數據采用 EPIDATA 3.1 進行錄入,所有有效數據均采用SPSS 26.0數據統計軟件進行分析。采用逐步多元回歸分析方法篩選影響頭頸癌患者生命質量的臨床和心理特征因素(進入水準α為0.05)。所調查的氣促、疼痛等14個臨床癥狀以及壓抑、緊張等4個心理特征作為自變量,量表總得分和各個領域得分分別作為因變量。同時為了控制人口統計學因素,人口統計學中的等級資料和連續性變量直接納入回歸方程中進行分析。對分類因素則先進行單因素分析篩選后才納入多元回歸分析,其中對二分類的人口統計學因素進行獨立樣本t檢驗,對多分類的人口統計學因素進行多因素方差分析。最后從人口統計學因素中選取職業、年齡、家庭經濟狀況這3個人口統計學因素作為影響生命質量總體的控制變量,職業、年齡、文化和家庭經濟狀況作為因變量為心理功能領域得分的控制變量;職業與家庭經濟狀況作為共性作用領域得分的控制變量;家庭經濟狀況作為因變量為軀體功能領域、社會功能領域得分的控制變量。

QLQ-C30 &QLQ-HN35量表中的臨床癥狀和心理特征均為4等級量化資料,賦值情況:“1”為“沒有”,“2”為“有點”,“3”為“相當”,“4”為非常。而作為控制變量存在的人口統計學分類變量賦值情況如下:家庭經濟情況(1=“差”,2=“中等”,3=“好”);職業(1=“工人”,2=“農民”,3=“其他”);文化程度(1=“小學”,2=“初中”,3=“高中或中?！?4=“大?！?5=“本科及以上”)。

2 結果

2.1 一般情況 共收集100例頭頸癌患者的資料(表1),年齡21～71歲,平均(44.44±11.69)歲。性別:男41例,女59例?；橐鰻顩r:未婚3例,在婚95例,離婚1例,喪偶1例。民族:漢族78例,彝族7例,白族3例,回族2例,其他10例。職業:工人20例,農民35例,教師3例,公務員7例,個體3例,其他32例。教育程度:小學15例,初中25例,高中或中專29例,大專17例,本科及以上14例。家庭經濟狀況:差的32例,中等64例,好的4例。醫療形式:自費13例,社會醫療保險38例,商業醫保8例,合作醫療41例。

表1 頭頸癌患者基本情況

2.2 生命質量得分情況 頭頸癌患者整體生命質量和各領域生命質量得分情況見表2。其中軀體功能領域(59.81±16.96)分,心理功能領域(62.47±20.06)分,社會功能領域(72.69±12.54)分,共性癥狀與不良反應領域(76.39±18.84)分,特異模塊領域(75.38±12.86)分,量表總分(68.96±12.86)分。

表2 頭頸癌患者總體及各領域生命質量得分情況(n=100)

2.3 生命質量總分影響因素的多元回歸分析 在對生命質量總體得分與各臨床心理因素進行回歸分析時,為了控制人口統計學因素,我們對生命質量總得分造成顯著差異的人口統計學變量作為控制變量進行回歸分析。對于分類變量進行虛擬化處理后進行回歸分析,等級變量和連續變量直接納入到回歸模型中。通過單因素方差分析和獨立樣本t檢驗進行篩查,發現職業、年齡和家庭經濟狀況需作為控制變量與各個自變量一起進行回歸分析。

多元逐步回歸分析結果見表3。嘔吐、憂慮、睡眠困難、氣促、唾液黏稠、咳嗽、口腔疼痛、疼痛這8個自變量以及經濟狀況這個控制變量進入方程,9個變量間不存在多重共線性,VIF全部<4?；貧w模型的擬合度良好,R2=0.833,意味著嘔吐、憂慮、咳嗽等臨床心理特征對生命質量總分的影響較大。嘔吐、憂慮、唾液黏稠、咳嗽、口腔疼痛、疼痛等6個自變量均與總分呈顯著負相關,家庭經濟狀況這個控制變量與總分呈顯著正相關,即嘔吐、憂慮、唾液黏稠、咳嗽、口腔疼痛、疼痛程度越嚴重,頭頸癌患者生命質量越差;家庭經濟狀況越好,頭頸癌患者生命質量越好。

表3 多元回歸分析篩選出的生命質量總分的影響因素

2.4 生命質量各領域得分影響因素的回歸分析 在對生命質量各領域得分與各臨床心理因素進行回歸分析時,同樣考慮到人口統計學因素的影響,對各領域得分造成顯著差異的人口統計學因素作為控制變量。通過單因素方差分析和獨立樣本t檢驗進行篩查,職業、年齡、文化和家庭經濟狀況作為因變量為心理功能領域得分的控制變量;職業與家庭經濟狀況作為共性作用領域得分的控制變量;家庭經濟狀況作為因變量為軀體功能領域、社會功能領域得分的控制變量。

多元逐步回歸分析結果見表4。在心理功能領域,憂慮、氣促、唾液黏稠3個自變量以及家庭經濟狀況這個控制變量進入方程中。憂慮、氣促、唾液黏稠這3個自變量均與心理功能呈顯著負相關,即憂慮、氣促、唾液黏稠程度越嚴重,生命質量心理功能領域得分越低。而控制變量家庭經濟狀況與心理功能呈顯著正相關,即家庭經濟狀況越好,生命質量心理功能領域得分越高。在軀體功能領域,嘔吐、睡眠困難、憂慮、咳嗽、唾液黏稠這5個自變量以及家庭經濟狀況這個控制變量進入方程中。嘔吐、睡眠困難、憂慮、咳嗽、唾液黏稠這5個自變量均與軀體功能呈顯著負相關,即嘔吐、睡眠困難、憂慮、咳嗽、唾液黏稠程度越嚴重,生命質量軀體功能領域得分越低。而控制變量家庭經濟狀況與軀體功能呈顯著正相關,即家庭經濟狀況越好,生命質量軀體功能領域得分越高。在社會功能領域,嘔吐、脾氣急躁、聲音嘶啞這3個自變量以及家庭經濟狀況這個控制變量進入方程中。嘔吐、脾氣急躁、聲音嘶啞這3個自變量均與社會功能呈顯著負相關,即嘔吐、脾氣急躁、聲音嘶啞程度越嚴重,生命質量社會功能領域得分越低。而控制變量家庭經濟狀況與社會功能呈顯著正相關,即家庭經濟狀況越好,生命質量社會功能領域得分越高。在共性癥狀與不良反應領域,口腔疼痛、疼痛、口干、惡心這4個自變量進入方程,且這四個自變量均與共性癥狀與不良反應呈顯著負相關,即口腔疼痛、疼痛、口干、惡心程度越嚴重,生命質量共性癥狀與不良反應領域得分越低。在特異模塊領域,咳嗽、疼痛、口腔疼痛這3個自變量進入方程,且均與特異模塊領域呈顯著負相關,即咳嗽、疼痛、口腔疼痛程度越嚴重,特異模塊領域得分越低。

表4 多元回歸分析篩選出的影響生命質量各領域得分的因素

3 討論

生命質量評價作為一種綜合評價健康狀況及治療效果的技術越來越受到人們的重視。在本研究中借助頭頸癌量表QLICP-HN(V2.0)以及歐洲癌癥研究治療組織頭頸癌生命質量量表(EORTC QLQ-C30 &QLQ-HN355)來完成的。之所以借助EORTCQLQ-C30 &QLQ-HN35 來收集影響頭頸癌生命質量的臨床特征和心理特征是因為量表條目包含范圍全面且問題細致,可以滿足收集臨床特征和心理特征的需要。而QLICP-HN(V2.0)量表效度和信度都很高,且對于中國人的針對性較強,所得到的生命質量得分能夠較為準確地反映中國頭頸癌患者的生命質量。

本研究著重從臨床特征和心理特征入手來找尋影響生命質量的影響因素,而沒有重點研究人口統計學因素。一方面是考慮到現如今對于頭頸癌患者生命質量的人口統計學研究已經很多,但是缺乏對于頭頸癌患者生命質量臨床心理特征的研究;另一方面時由于現實的人口統計學因素即使可以影響到頭頸癌患者的生命質量,但是難以對其采取實際的干預改變措施,因此也無法改變頭頸癌患者的生命質量。通過對已探明的臨床和心理特征進行干預,那么改善頭頸癌患者生命質量的可能性會大大增加,更加符合實際情況,也符合成本效益原則。

通過本次研究找到了影響頭頸癌患者生命質量的諸多臨床心理特征,也從具體的細分領域入手,找到這些因素是通過影響哪些側面來影響該領域的。在實際的頭頸癌臨床診療中,臨床醫生可以通過評估頭頸癌患者的生命質量,然后找出影響患者生命質量的現有的臨床心理特征,針對這些臨床心理特征從而改善現有的治療或干預措施,提升頭頸部腫瘤患者的生命質量。本研究的實際意義也在于為腫瘤科醫生提高頭頸癌患者生命質量提供方向。

多元逐步回歸結果顯示,控制變量家庭經濟狀況對于無論是生命質量總體,還是心理功能、軀體功能、社會功能都具有十分顯著的正向作用。嘔吐、憂慮、咳嗽、唾液黏稠、口腔疼痛、疼痛的改善可以顯著提高頭頸癌患者總體的生命質量。脾氣急躁、聲音嘶啞、嘔吐的改善可以提高頭頸癌患者的社會功能,憂慮、氣促、唾液黏稠的改善可以提高頭頸癌患者的心理功能,嘔吐、睡眠困難、憂慮、咳嗽唾液黏稠的改善可以顯著提高頭頸癌患者的軀體功能,口腔疼痛、口干、惡心、疼痛的改善可以顯著提高頭頸癌患者的共性癥狀與不良反應領域,咳嗽、疼痛、口腔疼痛的改善可以顯著提高頭頸癌患者的特異模塊領域。

無論是在生命質量總得分、軀體功能領域以及心理功能領域,憂慮均納入了回歸模型,且標準化回歸系數為負值,當憂慮程度加重時生命質量總得分、軀體功能得分以及心理功能得分都會下降。余燕[11]關于營養心理相關因素對頭頸癌放療患者生命質量影響因素的探討中也可以發現患者放療前后生命質量的變化與焦慮、抑郁以及營養狀況的改變密切相關,焦慮、抑郁以及營養狀況的改變程度越大,生命質量的改善程度也就越大。

疼痛也是需要重點關注的一個點,在生命質量總得分、特異模塊以及共性癥狀與不良反應領域,疼痛均納入了回歸模型,且標準化回歸系數為負值,呈現反向關系。Oliveira等[12]在通過對127例頭頸癌患者組成的研究組在抗腫瘤治療前的訪談中發現,疼痛的程度與癌癥的晚期有關,并直接影響生命質量。沒有疼痛的癌癥組在身體功能、社會功能、心理功能等各個方面得分均很高。而相比于無疼痛的癌癥組來說,具有中度到重度疼痛的癌癥組在疲勞、睡眠困難、食欲不振、便秘等癥狀上更顯著,具有輕度疼痛的癌癥患者在惡心、嘔吐方面表現出更大的損害。這似乎也說明了疼痛可通過影響其他癥狀從而影響生命質量。Rai等[13]進行疼痛強度對于100例治療前頭頸癌患者的生命質量的影響中同樣發現癥狀與疼痛的控制對于頭頸癌患者整體的生命質量改善起到非常大的作用。

此外,本研究也存在一些局限性,如所收集的數據來源較為單一,且樣本數量較少。因此本研究中并沒有考慮到不同治療手段、不同原發部位以及不同臨床分期等的分層分析。Taher[14]的研究結果發現性別、年齡、腫瘤部位、疾病的臨床階段對患者的生命質量存在顯著影響。mijewska-Tomczak等[15]的研究發現年齡、吸煙習慣、腫瘤部位和疾病的臨床分期都會對頭頸部鱗狀細胞癌患者在放療期間的生命質量產生影響。de Melo等[16]研究也得出了十分類似的結果,即生命質量下降與臨床分期、患者性別、治療方法顯著相關。不同的臨床分期、原發部位、治療方式所引起的臨床癥狀以及生命質量水平都不盡相同,如果在探究影響患者生命質量的影響因素中考慮到這3個問題,可能得到的結果會更具有針對性和可靠性。

綜上所述,提出以下建議:(1)今后在對頭頸癌進行干預中應該著重關注疼痛對于患者生命質量所帶來的影響,不斷更新治療技術,通過減輕疼痛本身以及控制其他臨床癥狀來達到提高其生命質量的效果。(2)在干預對策中應該將患者的心理健康作為重點,為患者提供完整的心理咨詢途徑,改善患者的憂慮抑郁等情況。(3)通過放射治療學、腫瘤外科學、腫瘤內科學、醫學心理學等多學科合作,加強頭頸癌患者的管理,預防并發癥和疼痛的進一步發展。

利益相關聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明:申帆負責研究設計、論文撰寫;申帆、孟瓊、李高峰負責數據及整理;萬崇華、羅家洪、李志強完成數據分析及指導研究設計、論文修改。