分析規律尿激酶聯合肝素封管對預防長期透析導管功能不良的影響

廖羿霖 覃文藝 蘭瑛 韋昭凱

【摘要】目的 分析規律尿激酶聯合肝素封管方法在長期透析患者導管管理中的應用價值，以及對患者凝血功能指標的影響。方法 選擇2021年6月至2022年12月河池市第三人民醫院收治的42例長期透析患者，以隨機數字表法分為對照組（21例，單純采用肝素封管）、觀察組（21例，采用規律尿激酶聯合肝素封管方法），每周透析3次，每次透析完成后進行封管，共觀察隨訪6個月。比較兩組患者導管感染與導管堵塞率，干預前、干預6個月后透析血流量、靜脈壓及凝血功能指標。結果 觀察組患者導管感染率與導管栓塞率低于對照組；與干預前比，干預6個月后兩組患者透析血流量均減少，但觀察組較對照組更多；與干預前比，干預6個月后兩組患者靜脈壓升高，但觀察組較對照組更低（P<0.05）；兩組患者凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原組內及組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。結論 在長期透析患者導管管理中，采用規律尿激酶聯合肝素封管方法可有效避免導管栓塞及感染等風險發生，且相對單純肝素封管，能夠增加透析血流量，降低靜脈壓，不會增加對患者凝血功能指標的影響。

【關鍵詞】規律尿激酶 ; 肝素 ; 長期透析 ; 導管功能 ; 凝血功能

【中圖分類號】R459.5【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0050.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.017

終末期腎病是指慢性腎臟病發展到最后階段，即尿毒癥，需要腎臟替代治療維持生命，血液透析、腹膜透析及腎臟移植是腎臟替代治療的主要方式。尿毒癥患者的治療周期長，大部分患者發病后需終身接受血液透析治療。在長期透析患者導管管理的過程中，封管是十分重要的環節，通過透析封管，能夠對透析導管起到保護作用，用于防止導管堵塞和感染，保持導管通暢。實施透析封管時，一般采用肝素封管方法，因肝素具有強大的體內外抗凝作用，其被廣泛應用于預防置管后血栓這一嚴重并發癥。但肝素在抗凝過程中會出現出血、血小板減少癥等一系列嚴重并發癥^[1]。尿激酶能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，發揮溶栓作用，還能抑制二磷酸腺苷（ADP）誘導的血小板聚集，預防血栓形成。在應用肝素的基礎上，聯合規律尿激酶，改善導管功能，提高透析充分性，還可降低導管功能不良的發生率，且不增加出血的發生風險，具有較高的安全性^[2-3]?；诖?，本研究旨在分析規律尿激酶聯合肝素封管方法在長期透析患者導管管理中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年12月河池市第三人民醫院收治的42例長期透析患者，以隨機數字表法分為對照組（21例）、觀察組（21例）。對照組患者中男性14例，女性7例；年齡45～64歲；平均（57.96±2.40）歲；疾病類型：慢性腎炎9例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病1例。觀察組患者中男性13例，女性8例；年齡42～65歲，平均（58.02±2.31）歲；疾病類型：高血壓腎病9例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間可比。納入標準：①符合《腎臟病診療指南（第3版）》^[4]中的相關診斷標準，并長期進行透析治療；②對血液透析干預依從性良好，可保持每周2～3次透析；③患者1年內無改變腎臟替代治療計劃；④認知功能正常。排除標準：①妊娠期或哺乳期女性；②近期有出血病史或者活動性出血病史患者；③本身存在凝血功能障礙。研究經過河池市第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬均對本研究內容知情并均自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者采用相同的置管方法，選擇雙腔導管（巴德醫療科技有限公司，型號：HemoStar），依照Seldinger技術加導絲置管，并用影像學設備檢查導管尖端是否抵達心房。確認滿意后，用血透設備常規透析即可。

在此基礎上，對照組患者采用肝素封管方法：準備肝素鈉注射液（常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088，規格：2 mL∶12 500 U）2 mL＋3 mL生理鹽水稀釋，作為封管液，根據導管動、靜脈端相應容積注入，夾閉導管夾，正壓封管，蓋上無菌肝素帽；再次血透時先回抽封管液，檢查有無栓塞情況。觀察組患者采用規律尿激酶聯合肝素封管方案，準備注射用尿激酶（南京南大藥業有限責任公司，國藥準字H10920040，規格：10萬U），應用尿激酶10萬U＋肝素鈉2 mL＋生理鹽水3 mL，制成尿激酶肝素鈉封管液，進行封管。封管后應快速關閉血管夾并緊固肝素帽。每周透析3次，每次透析完成后利用上述方案封管，兩組均觀察6個月。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者的導管感染及導管栓塞發生率。②干預前及干預6個月后透析血流量、靜脈壓：應用透析機自帶的血液流量計，測量透析血流量。使用血透機自帶的靜脈壓監測模塊測量靜脈壓，且以目標血流量穩定治療15 min內的平均靜脈壓為取值。③凝血功能指標：于干預前及干預6個月后采集患者肘靜脈血5 mL，使用血凝分析儀（江蘇英諾華醫療技術有限公司，型號：CL-2000）測定凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原水平。

2 結果

2.1 兩組患者導管感染與導管堵塞率比較 觀察組患者的導管感染與導管堵塞率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者透析血流量與靜脈壓比較 與干預前比，干預6個月后兩組患者透析血流量均減少，但觀察組高于對照組；與干預前比，干預6個月后兩組患者靜脈壓升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均 P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者凝血功能指標比較 兩組患者凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原組內及組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

3 討論

血液透析是延長終末期腎病患者生存時間的關鍵，目前臨床上常見建立通路的形式包括移植動靜脈內瘺成形術、植入中心靜脈導管等，而針對心肺狀況不理想、血管條件欠佳的患者，留置滌綸套管成為保障血液透析順利進行的關鍵。但作為一種侵入性裝置，中心靜脈置管在使用階段經常出現感染或堵塞等問題，例如中心靜脈導管經多次封管或沖洗后，導致管口頻繁暴露在空氣中而引發感染或導管內血栓等問題，導致透析血流量下降，不利于提升透析效果，甚至成為加重患者病情的不良因素，因此在當前技術條件下主動預防靜脈通路導管感染、提升導管通暢性成為其中的關鍵。有研究認為，當前終末期腎病患者每周透析次數≥ 3次，頻繁的導管操作會增加細菌感染風險，并且導管通暢性差及血流速度放緩問題可能會造成血液成分沉積，隨著時間推移會形成少量血栓物質并造成堵塞，嚴重影響導管功能，必要時需拔管或者更換導管，進而對患者造成傷害^[5]。

在傳統透析導管管理中通常采用肝素封管方法，肝素作為一種黏多糖硫酸酯，具有影響多種抗凝血酶的效果，可有效降低凝血酶活性，進而能有效預防導管堵塞問題。但單獨使用肝素封管技術存在一定的缺陷，這是因為肝素封管后可能造成導管末端內外肝素濃度出現差異，在濃度梯度差的影響下造成部分位置肝素濃度不足，導致血小板在開口端大量聚集并造成血栓。并且肝素封管技術對操作者的熟練度要求較高，為保證安全需要操作者在較短時間內完成封管，避免因為長時間暴露空氣而造成血液凝固；此外，在透析前還需要頻繁回抽封管肝素液，若操作失誤則可能導致肝素進入人體循環系統而引發血小板減少問題，對于保證患者安全是不利的。且肝素自身不具有溶栓效果，因此單獨使用肝素封管后不利于提升導管通暢性，這也是造成部分患者經肝素封管后出現導管靜脈壓升高的主要原因^[6]。由此可見，在透析導管封管期間單一使用肝素存在諸多不足，在臨床上增加預防和治療血液凝固的措施，是提升封管安全性和有效性的方向之一。

為解決單一肝素封管存在弊端，本文在肝素封管的基礎上聯合使用尿激酶封管方法，研究結果表明，觀察組患者的導管感染與導管堵塞率均低于對照組；與干預前比，干預6個月后兩組患者透析血流量均減少，但觀察組更多；兩組患者靜脈壓升高，但觀察組較對照組更低，這一結果表明在長期透析患者導管管理中，采用規律尿激酶聯合肝素封管方法可有效避免導管栓塞及感染等風險發生，并能夠增加透析血流量，降低靜脈壓，療效較為顯著。分析其原因，尿激酶作為一種常見溶栓劑而被廣泛應用在臨床上，其對于血栓栓塞疾病治療的效果顯著，這也成為尿激酶與肝素聯用的基礎。從作用機制來看，尿激酶是人體分離的酶蛋白，具有安全無毒等優點，通過作用于纖溶系統而大量激活內部纖溶酶原，有助于加快纖維蛋白等促凝物質分解^[7]。因此對于需要長期透析的患者而言，使用尿激酶封管技術可加快纖維蛋白鞘的溶解；對于已經發生少量堵塞的導管而言，采用尿激酶同樣可加快血栓消除，保證了血液透析治療過程順利進行。與常規封管技術相比，尿激酶的溶栓操作過程簡單且價格低廉，并且尿激酶對于血小板聚集有良好的抑制作用，因此用藥后可預防血栓形成；在封管處理中采用尿激酶后，該藥物會大量滲入導管內壁及周圍纖維蛋白中，在與肝素協同作用下達到提升導管通暢性的效果。長期以來，導管相關感染是患者長期留置中心靜脈導管后的常見并發癥之一，這是因為使用靜脈導管后，導管內壁血栓與蛋白物可為細菌定植提供條件，而導管內生物膜的形成則是引發感染的主要危險因素。若采用規律尿激酶聯合肝素封管方法，雖然尿激酶與肝素本身無抗菌效果，但考慮到該藥物具有強效降解纖維蛋白的效果，可顯著延緩生物膜的形成，也可避免因為管道通暢性下降而造成透析期間出現多次反接、斷開、抽吸的問題，進而降低感染風險^[8]。

長期透析患者由于頻繁的導管操作，需醫護人員嚴格無菌操作，保持導管通暢，若導管通暢性差，血流速度減慢，易在導管處沉積血液中的膠體成分，形成微粒，進而形成血栓物質，堵塞導管，影響正常功能。肝素具有抗凝作用，用于抑制凝血酶的活性。在透析封管中，肝素的應用，可以預防血液凝固，保持導管通暢，但電鏡掃描仍可見大部分導管頂端出現微小血栓。尿激酶進入導管后能夠緩慢滲透到導管內壁與導管周圍纖維蛋白中，增強纖溶酶原活性，起到溶栓效果，同時尿激酶可拮抗血小板聚集，預防血栓；肝素和尿激酶聯合應用可以發揮協同作用，更好地預防血液凝固和溶解血栓^[9]。本研究在肝素封管的基礎上聯合使用尿激酶封管方法，通過對比分析兩組凝血功能指標變化情況發現，兩組患者凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原組內及組間比較，差異均無統計學意義，說明在長期透析患者導管管理中，采用規律尿激酶聯合肝素封管方法，對患者凝血功能指標影響不大。

需要注意的是，目前臨床上對于規律尿激酶聯合肝素封管的最佳濃度問題與最優封管此時還存在一定的爭議，雖然有研究根據體驗實驗結果認為肝素濃度不宜過高，這是因為隨著封管肝素濃度提升，藥物的刺激損傷增加，并生成大量葡萄球菌生物膜^[10]。為保證患者安全，醫師還應該嚴格關注肝素濃度，盡量將肝素維持在穩定、安全的濃度水平上。同時也有臨床試驗研究發現，當患者血液透析頻次維持在3次/周時，采用規律尿激酶聯合肝素封管方法后患者基本不會出現嚴重不良反應，但相較于常規封管方法，聯合封管技術會增加患者的經濟負擔，無法提升依從性^[11]，這也應該是未來臨床研究的新方向。

綜上，在長期透析患者導管管理中，采用規律尿激酶聯合肝素封管方法可有效避免導管栓塞及感染等風險發生，且能夠增加透析血流量，降低靜脈壓，不會增加對患者凝血功能指標的影響。但本研究樣本量較小，后期需擴大樣本量進一步深入研究。

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基金項目：河池市科技計劃項目（編號：河科AB220728）。

作者簡介：廖羿霖，大學本科，副主任醫師，研究方向：腎臟病學診療。