托烷司瓊預處理配合丙泊酚全身麻醉對預防PONV 的價值

周 輝 徐振鋒

融通集團信陽154 醫院麻醉科（河南信陽 464000）

腹腔鏡手術為目前治療各類外科疾病的常見微創技術，具有創傷小、術后恢復快等優勢，對于部分機體耐受性、抵抗性相對較差的患者而言，腹腔鏡手術無疑為一種理想治療方案［1］。術前麻醉是確保腹腔鏡手術順利開展的重要措施，能在有效維持圍術期體征平穩同時降低手術風險［2］。含丙泊酚的全身麻醉為臨床應用最為廣泛、技術相對成熟的麻醉方法，通過開放外周靜脈通路并依次注射肌松藥、局麻藥即可實現對腹腔鏡手術患者的無痛、微創治療［3］。盡管近年麻醉藥品不斷更新、麻醉技術不斷進步，術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）仍是腹腔鏡手術患者常見并發癥之一，相關數據顯示，腹腔鏡手術PONV發生率可高達70%，其發生考慮術中氣腹持續刺激胃腸道黏膜、術后腹腔內殘余二氧化碳氣體及麻醉鎮痛藥物殘留等多種因素相關［4-5］。托烷司瓊為臨床常見止吐藥物，能通過拮抗胃腸道黏膜中的5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine3，5-HT3）受體而顯著降低PONV發生風險，但不同給藥方法產生的止吐效果存在一定差異［6］。本研究旨在分析托烷司瓊預處理配合丙泊酚全身麻醉對預防PONV的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，納入融通集團信陽154醫院在2021年6月—2022年12月期間收治的接受腹腔鏡手術治療的122例患者，所有患者均實施含丙泊酚的全身麻醉輔助腹腔鏡手術，采用隨機數字表法對入組患者進行分組，分別列為預處理組（61例）和常規組（61例），預處理組中男31例、女30例，年齡35～65（50.25±5.16）歲，體質指數（body mass index，BMI）22～28（25.33±5.16）kg/m2，腹腔鏡手術時間60～120（90.25±10.36）min，美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiology，ASA）麻醉分級［7］：Ⅱ級36例，Ⅲ級25例；常規組中男33例、女28例，年齡37～63（51.44±5.25）歲，BMI 23～27（25.66±5.32）kg/m2，腹腔鏡手術時間70～110（91.24±10.45）min，ASA麻醉分級：Ⅱ級40例，Ⅲ級21例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究已獲得醫院倫理委員會批準（批件號：T536731）。

納入標準：①入組患者均符合腹腔鏡手術指征［8］且自愿接受手術治療；②年齡均≤65歲；③手術時間均在60～120 min之間；④符合ASA麻醉分級中Ⅱ級、Ⅲ級標準；⑤均已知悉此次研究試驗目的及內容，同意且自愿參與此次研究。

排除標準：①惡性腫瘤者；②有感染性癥狀或免疫功能異常者；③有嚴重出血風險或凝血共異常者；④肝腎、心肺功能障礙者；⑤伴精神、認知障礙性疾病者。

1.2 方法

所有患者均實施含丙泊酚的全身麻醉輔助手術，具體麻醉方案如下：①開放外周靜脈通路，連接心電監護設備密切關注手術期間的血壓、心率、血氧飽和度等體征指標，并應用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）全程監測麻醉深度。②麻醉誘導：經靜脈推注1.0 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業，H20030115，20 mL∶0.2 g），0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業，H20054171，1 mL∶50 μg），0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恒瑞醫藥，H32022379，10 mL∶20 mg），0.15 mg/kg阿曲庫銨（四川科倫制藥，H20223546，5 mL）。③機械通氣：待肌松滿意后將BIS值維持在45～60，后予以單腔氣管插管實施機械通氣，潮氣量維持在6～8 mL/kg，呼吸頻率維持在12 ～16次/分，呼氣末二氧化碳分壓維持在35 ～45 mmHg。④麻醉維持：經靜脈推注0.3 ～0.4 μg/kg舒芬太尼后，按每小時4 ～6 mg/kg持續輸注丙泊酚，每分鐘0.05 ～2.0 μg/kg輸注瑞芬太尼（恩華藥業，H20143314，規格為1 mg），根據患者體動情況酌情按0.3 mg/kg追加阿曲庫銨。⑤術后鎮痛：于手術結束前10 min連接靜脈自控鎮痛泵，按每kg計，分別在100 mL生理鹽水中加入1.5 μg舒芬太尼、2 mg酮鉻酸氨丁三醇（上海永信藥品，H20090110，1 mL∶30 mg），背景速度為2 mL/h，每次1.5 mL，鎖定15 min。

常規組術后予以常規止吐，待患者安返病房后，囑其頭偏向一側，去枕平臥6 h，遵醫囑給予心電監護、持續鼻導管給氧；如出現明顯惡心嘔則予以口服地塞米松（廠家：廣東南國藥業有限公司；國藥準字：H44 024618；規格為0.75 mg）進行止吐治療，0.75 mg/次；取0.3 mL生理鹽水滴在無紡貼布上，貼于患者前胸衣服上，6 h/次，12 h后再次滴加0.3 mL精油嗅吸。預處理組采用托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，H20030982，5 mL∶5 mg）預處理，于術前30 min開放外周靜脈通道后，取5 mg本品加入至100 mL生理鹽水中充分稀釋后經靜脈滴注，30 min滴注完畢后即可開始麻醉、手術治療。

1.3 觀察指標

①于術后6 h、12 h、24 h、48 h時統計并對比兩組患者PONV發生率，并采用惡心嘔吐干嘔癥狀評估量表（index of nausea and vomiting and retching，INVR）［9］評估兩組患者惡心嘔吐癥狀改善情況，量表共計8個條目。該量表選用李克特計分法，按0～4分計分，0分表示“完全沒有”，4分表示“非常嚴重”，分值越高提示PONV癥狀越嚴重。②于麻醉蘇醒后采用視覺模擬疼痛量表（visual analogue scale，VAS）［10］評估兩組麻醉鎮痛情況，VAS量表滿分10分，7～10分表示劇烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示輕微疼痛或無痛；并采用Ramsay鎮靜評分（Ramsay sedation scale，RSS）［11］評估兩組麻醉鎮靜情況，RSS總分6分，依次對應6個等級，以2～4分為最佳控制標準。③于術后48 h內統計并對比兩組患者的麻醉相關不良反應發生情況，記錄首次、最早發生的不良反應，每例患者僅記錄一次，主要包括頭暈頭痛、腹脹腹瀉、便秘等。

1.4 統計學方法

數據均采用軟件SPSS 22.0處理，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的PONV發生率比較

預處理組術后6 h、12 h、24 h、48 h的PONV發生率均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者的INVR評分比較

在不同治療方案下，預處理組術后6 h、12 h、24 h、48 h的INVR評分均低于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的INVR評分比較 （n=61，±s，分）

2.3 兩組患者麻醉效果比較

在不同治療方案下，預處理組麻醉蘇醒后的VAS評分、RSS評分略高于常規組，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的麻醉效果比較 （n=61，±s，分）

2.4 兩組患者的不良反應發生率比較

在不同治療方案下，預處理組術后48 h內的麻醉相關不良反應發生率9.84%（6/61）略高于常規組8.20%（5/61），差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者的麻醉相關不良反應發生率比較 ［n（%），n=61］

3 討 論

腹腔鏡手術為一種常見微創技術，與傳統開放性手術相比，此術式能有效減少對機體造成的損傷，也能加快患者術后康復進程，目前腹腔鏡手術已逐步取代傳統手術成為治療各類外科患者的主流術式，備受患者青睞［12］。麻醉為實現無痛醫療的重要手段，對減少患者圍手術生理疼痛并維持體征穩定均有積極意義。目前針對腹腔鏡手術患者，臨床多以含丙泊酚的全身麻醉為主要麻醉方法［13］。但有研究表明［14］，受術中多種侵入性操作及人工氣腹壓力影響，此類患者可因胃腸道黏膜受持續刺激而發生PONV。PONV為腹腔鏡手術患者的常見并發癥，此并發癥會明顯延長患者住院時間并增加醫療負擔，其發生考慮與釋放氣腹壓力后，腹腔內未徹底排出的二氧化碳氣體及麻醉、鎮痛藥物殘留等因素相關［15］。此前臨床多會在患者出現PONV相關癥狀后，通過補救性措施進行治療，生理嗅吸、藥物治療等傳統止吐措施的治療效果并不理想［16］。

托烷司瓊為一種可同時作用于中樞神經系統及外周神經元的5-HT3受體拮抗劑。本研究結果顯示，預處理組術后6 h、12 h、24 h、48 h的PONV發生率均低于常規組，提示與術后補救性止吐措施相比，在術前30 min應用托烷司瓊預處理可獲得更加理想的止吐效果，考慮原因如下：PONV的發生機制較為復雜，單純應用補救性止吐或可一定程度上改善嘔吐癥狀，但卻難以將PONV徹底治愈。托烷司瓊對5-HT3受體具有高選擇性抑制效果，除可通過抑制外周迷走神經的突觸前5-HT3受體興奮以阻斷嘔吐反射外，還可通過抑制迷走神經興奮極后區的5-HT3受體水平，而減輕延髓性中樞神經嘔吐，其作用機制主要在于阻斷嘔吐反射中的神經介質傳遞方面，托烷司瓊預處理輔助麻醉可顯著減輕腹腔鏡手術患者的嘔吐癥狀，并從根本上抑制PONV發生［17-18］。本研究中，預處理組術后6 h、12 h、24 h、48 h的INVR評分均低于常規組，提示托烷司瓊的止吐作用時間長，考慮與其藥代動力學特征密切相關。研究表明［19］，托烷司瓊的藥物代謝與細胞色素P450及2D6相關，其代謝機制主要作用于吲哚環第5、6、7位的羥化酶。在術前30 min應用此藥預處理，其血藥濃度恰好可在術中達到峰值，發揮最大止吐作用。此藥半衰期較長，在胃腸功能正常者中的消除半衰期為7～30 h不等，在部分代謝不良者中其半衰期可延長至45 h左右，故此藥也為一種長效止吐藥［20］。本研究中，兩組患者麻醉蘇醒后的VAS評分及RSS評分均比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示托烷司瓊在發揮顯著止吐效果同時，并未明顯影響腹腔鏡手術患者的麻醉效果。托烷司瓊的蛋白結合率在60%～70%不等，藥物總清除率高，故其血藥暴露均處較高耐受水平，按5 mg劑量給藥也無需擔心藥物在體內蓄積［21］。兩組術后麻醉相關不良反應發生率無明顯差異（P＞0.05），提示此藥并未明顯增加患者的麻醉風險。

綜上所述，托烷司瓊預處理能有效降低腹腔鏡手術全身麻醉患者的PONV發生風險并緩解嘔吐癥狀，其用藥安全性較高，在產生理想止吐效果同時未明顯影響麻醉效果，也未明顯增加麻醉相關不良反應發生率。