成人肝移植病人圍術期體溫管理最佳證據總結

莫小源,陶品月,秦 科,盧舒雨,李 濤,曾 菲,梁 奕,劉娟娟

廣西醫科大學第二附屬醫院,廣西530007

肝移植是全球公認的終末期肝病有效治療方法之一[1]。手術過程復雜,包括無肝前期、無肝期及新肝再灌注期[2]3個階段,術中需摘除受體肝臟,并對復雜的血管進行吻合,手術時間長,加之終末期肝病病人自身體溫調節存在一定的問題,圍術期極易出現低體溫,即核心體溫<36 ℃[3]。低體溫可給機體帶來嚴重的危害,包括加重病人的凝血功能障礙,增加術中輸血量,誘發心律失常,甚至在新肝開放即刻引起心搏驟停,增加術后感染發生率,影響藥物代謝,延遲術后蘇醒時間等[4]。因此,肝移植圍術期的體溫管理尤為重要,與病人術中安全和術后康復密切相關。目前,國內外尚無針對肝移植圍術期體溫管理的相關指南,也無系統規范化的證據總結。本研究旨在應用循證方法對肝移植圍術期體溫管理的證據進行提取整合,找到最佳證據,為臨床醫護人員提供指導。

1 資料與方法

1.1 提出問題

本研究應用PIPOST模式構建循證問題。目標人群(population,P):肝移植病人;干預方法(intervention,I):包括體溫監測、體溫管理、主動保溫、被動保溫、麻醉管理等;結果(outcome,O):圍術期各階段低體溫及相關并發癥的發生率;使用證據的場合(setting,S):手術間、手術室;文獻種類(type of evidence,T):包括循證指南或共識指南、系統評價、專家共識、最佳實踐信息冊等。

1.2 文獻檢索

以“肝移植、低體溫、體溫管理、術中管理、圍手術期、器官移植、證據總結”“liver transplantation、hypothermia、temperature management、intraoperative management、perioperative period、organ transplant、summary of evidence”等為中英文檢索詞,系統檢索國際指南網、加拿大安大略護理學會網站、澳大利亞循證衛生保健中心、英國國家臨床醫學研究所指南庫、美國圍手術期注冊護士協會、蘇格蘭院際指南協作網、UpToDate、the Cochrane Library、CINAHL、BMJ、PubMed、醫脈通、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻數據庫等國內外權威數據庫,并進行引文追溯。檢索時限為建庫至2022年9月30日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)量性研究;2)研究對象為成人肝移植病人;3)涉及肝移植圍術期低體溫的評估、預防、干預的研究;4)中文文獻或英文文獻。排除標準:1)研究對象為小兒、兒童等未成年病人的文獻;2)不能獲取完整的文獻;3)會議摘要、評論性文章、個案報告、研究計劃、預試驗等;4)文獻質量評價結果質量低的文獻。

1.4 文獻質量評價工具

指南采用臨床指南研究與評價系統(AGREE Ⅱ)[5]進行評價。該評價系統包含范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性6個領域,共23個條目,每個子條目采用7分制評分,1分為“非常不同意”,7分為“非常同意”,應用公式對各領域得分標準化。推薦等級分為3個級別,A級(強烈推薦):全部領域標準化分值均>60%;B級(推薦):標準化得分≥30%的領域>3個,且存在<60%的領域;C級(不推薦):標準化分值<30%的領域>3個。系統評價文獻質量采用Joanna Briggs Institute(JBI)系統評價工具[6]進行評價,包括11個條目,每個條目選擇“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行評價。專家共識文獻質量采用JBI對專家意見和專家共識類文獻評價工具[7]進行評價,包括6個條目,從觀點來源、參與專家的影響力、利益沖突、參考現有文獻、與其他文獻差別和結論觀點表達的邏輯性方面進行評價。每個條目選擇“是”“否”“不清楚”和“不適用”進行評價。

1.5 確定證據分級及推薦級別

指南中如注明相關證據的等級和推薦級別,直接引用,如未注明則依據JBI證據預分級及證據推薦級別系統(2014版)[8],根據證據的適宜性、有效性、可行性及臨床意義判斷推薦強度A級(強推薦)、B級(弱推薦)。

1.6 文獻質量評價策略

由2名具有循證資質的小組成員應用相應的質量評價工具對各類文獻進行獨立評價,如出現意見不一致,第3名循證小組成員加入評價并對結果進行裁決。當提取的證據有不一致的觀點時,優先選擇高質量證據、國內發表指南及最新發表證據。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料

本研究經系統檢索,納入文獻11篇[3,9-18],其中指南2篇[9-10],系統評價4篇[11-14],專家共識5篇[3,15-18],見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 文獻質量評價結果

納入的2篇指南各領域得分及推薦級別見表2。納入的4篇系統評價文獻質量評價結果見表3,文獻質量較高,均予納入。2名研究人員對納入評價意見統一。納入的5篇專家共識,3篇[15-16,18]評價結果除條目6“觀點與其他文獻是否有不一致的地方”結果為“否”,其余條目均為“是”,整體文獻質量較高,予以納入。剩余2篇[3,17]各條目評價結果均為“是”,整體文獻質量高,予以納入。

表2 指南質量評價結果

表3 系統評價質量評價結果

2.3 最佳證據匯總結果(見表4)

表4 最佳證據匯總結果

3 討論

3.1 術前評估

預防圍術期低體溫的基礎是術前評估,風險預測評估結果直接影響術中干預措施的選擇及執行效果[19]。英國國家衛生和臨床技術優化研究所(NICE)指南建議,病人進入等待間前,應評估病人發生圍術期低體溫的風險[9]。由于目前尚沒有針對肝移植圍術期低體溫的風險預測評估表,圍術期病人低體溫防治專家共識建議對全身麻醉手術病人采用Predictors評分表從年齡、性別、美國麻醉醫師協會分級、手術類型、體質指數、麻醉方式、術中輸液量、術中沖洗液量、術前核心溫度及手術室溫度等方面進行評估,計算術中低體溫發生概率,根據評估結果實施相應的保溫措施[18]。有研究表明,體重與身體表面積之比、急性肝功能衰竭程度、終末期肝病模型評分及移植物與受體體重之比4個因素是肝移植術中發生低體溫的獨立危險因素[20],但未見有高質量證據或共識研究。

3.2 體溫監測

核心溫度是指深部組織的平均溫度,由于核心組織為高灌注區,溫度均勻,不易受外界環境影響,能夠反映病人體溫的變化[21]。核心體溫監測是實施各項保溫措施的基礎。肝移植術中體溫存在大幅度波動階段,必須持續監測核心體溫。理想核心體溫監測方法應該可以實現持續監測,并能在體溫發生較大波動時仍能準確反映核心體溫的變化[22]。常用的核心體溫監測部位較多,肝移植術中建議選擇鼻咽溫度、食管溫度及血液溫度[15],其中肺動脈的血液溫度與核心體溫誤差小,可作為判斷核心溫度的金標準。圍術期任何階段病人體溫<36 ℃,都應及時告知手術醫生及麻醉醫生,并采取有效的保溫措施[18]。

3.3 預保溫措施

對肝移植病人實施預保溫的目的是預防麻醉誘導后,由于機體核心體溫再分布而出現的體溫降低[23],同時保證進入無肝期前核心體溫>36 ℃。術前預保溫的最佳方法是預熱最少的時間達到術中及術后維持正常體溫的效果。Connelly等[24]研究建議,平均預熱時間為30 min,臨床護理人員應根據病人基礎體溫選擇被動保溫與主動保溫措施。

3.4 術中保溫措施

3.4.1 無肝前期干預措施

無肝前期指肝臟游離期,由于麻醉因素、術前肝功能障礙導致體溫異常及部分病人腹腔粘連嚴重,手術時間長,常出現低體溫。保溫是無肝前期的重要工作之一[15]。被動保溫措施是減少皮膚表面的溫度對流與輻射,可以減少病人30%的熱量丟失[25]。主動保溫措施是使用加溫設備給病人加溫,壓力暖風毯是目前文獻與指南推薦的主動保溫措施之一[9,26],它在降低圍術期低體溫發生率方面較被動保溫措施更有效。肝移植圍術期應根據病人核心溫度變化,采用主動+被動綜合保溫措施,維持病人正常體溫。

3.4.2 無肝期干預措施

無肝期指從夾閉門靜脈開始到門靜脈復流,包括肝臟的摘除及供肝的植入。此期由于機體缺少肝臟產熱,冰冷的供肝植入腹腔,極易出現低體溫,核心溫度可下降2～3 ℃[15]。盡量縮短無肝期是預防低體溫的主要因素,但這與手術時長、手術難度有關,不可預期,故應加強體溫保護,確保各項保溫措施有效執行,加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍術期管理臨床實踐專家共識推薦在門靜脈開放前核心體溫維持在>36.5 ℃[16],應對門靜脈開放時的體溫極速下降,減少術后并發癥,促進病人快速康復。

3.4.3 新肝期干預措施

新肝期指再灌注期,包括從門靜脈開放至腹腔關閉階段。由于門靜脈開放即刻,大量冷灌注液迅速沖入體循環,極易發生低體溫。有研究顯示,肝移植術中體溫變化呈“V”型,而最低體溫出現在再灌注后5 min,可下降至34.0 ℃[27]。低體溫時間越長,并發癥越多。新肝發揮作用并隨著循環重建后開始,體溫也逐漸回升。應密切監測核心體溫變化,觀察體溫是否回升,根據監測值調節各項保溫措施,防止體溫過高。緩慢開放門靜脈能減慢冷灌注液注入體循環速度,緩解極速的體溫下降。

3.5 術后保溫措施

術后指病人離開手術間后的24 h內。肝移植術后病人易出現體溫紊亂,如新肝功能恢復不良,24 h內體溫會持續<35 ℃;由于術后吸收熱及感染、排斥反應的發生,又會出現體溫過高現象[28]。故應加強體溫監測,及時發現體溫異常,采用有效的護理措施,縮短異常體溫持續時間,減少對機體的不良影響。

3.6 質量管理

病人安全是護理工作中重點關注的問題,護理管理者不但要加強護士培訓,還應制定肝移植圍術期體溫管理標準及流程,并對手術室護士進行考核與質控。扎實的理論知識是行為的基石,掌握正確的肝移植圍術期體溫管理知識并應用,才能保障病人的安全。

4 小結

本研究匯總了肝移植圍術期體溫管理的最佳證據,實踐過程中應結合本土醫療環境,評估其可行性及適宜性。由于肝移植術中低體溫管理的相關文獻較少,肝移植圍術期低體溫風險評估體系依然空缺,無肝前期、無肝期與新肝期針對性的體溫管理措施證據較少,未來應及時關注相關證據的更新,為臨床提供更多、更堅實的循證依據。