創傷病人早期預警評估工具研究進展

陽 晴,趙 媛,陸 涵,林惠仙,查耀蕾,楊怡霖,周夢娟

大理大學護理學院,云南671013

創傷是因機械動力等因素造成人體器官或組織破壞的一種疾病,是院前急救中的常見病[1]。隨著現代社會的發展,多發傷、危重傷發病率呈明顯上升趨勢[2],且創傷病人的病情一般較危重、復雜、突發狀況多[3],是全球第四大死因,嚴重威脅人類的健康問題[4]。我國每年有70萬～80萬人死于創傷,是我國國民第5位死亡原因[5]。由于創傷病人常常病情危急、嚴重,要求臨床工作者必須快速、準確地對病人傷情進行評估,并及時診斷、治療,最大限度地改善病人的預后狀況、降低病死率[6]。國內外研究顯示,由于無法在創傷病人病情惡化早期識別并及時采取預防措施,常導致不良事件的發生[3],選擇合適的評估工具并對創傷病人進行準確評估具有重要意義[7]。目前,國內外創傷評估工具研究較多,但由于不同工具的開發目的、適用人群及評估重點存在差異,因此本研究對常用的創傷早期預警評估工具的特點及局限性和應用現狀進行綜述,并進行對比分析,為臨床工作者快速選擇恰當的評估工具提供借鑒。

1 理論模型類評估工具

1.1 改良早期預警評分(Modified Early Warning Score,MEWS)

MEWS起源于英國,由Subbe等[8]在2001年提出。MEWS是一種用于床邊評估的工具,可以輕松、快速地計算每個參數變量,是臨床應用較為廣泛的預警評估工具。MEWS包括收縮壓、心率、體溫、呼吸和意識狀態5項參數指標,每個參數計0～3分,總分0～15分[9],以最簡單、最直接的評分反映病人的整體情況[10],評分越高,提示病人的病情越嚴重,預后越差。MEWS在80例急性顱腦創傷病人中得到驗證,Cronbach′s α系數為0.822,信度系數為0.869,提示該量表信效度理想[11]。李學惠等[12]研究證實,MEWS對突發群發傷病人進行評分具有良好的應用效果。Silcock等[13]對1 684例院前急救病人進行研究,采用MEWS對創傷和非創傷病人分別進行評分,發現病人入住ICU概率、48 h病死率和30 d病死率與評分成正比[9]。近年來,我國MEWS臨床應用較廣泛,So等[14]研究認為,MEWS雖然對病人病情惡化的預知程度沒有明顯提高,但可以協助低年資護士對病人的病情變化進行及時評估,并提出了一個判斷病人病情惡化的重要指標——呼吸頻率。王承輝等[15]研究表明,MEWS作為院前急救人員快速、正確判斷病情的基本工具,可以幫助急救人員早期識別危重病人,預測病人潛在的死亡風險?，F階段,MEWS在創傷及危重癥病人中得到普遍應用,應用效果得到肯定,但是有時也會出現假陽性或者假陰性的情況,臨床使用時醫護人員要注意辨別。

1.2 修正CRAMS計分法

CRAMS計分法由Gormican[16]在1980年提出,Clemmer等[17]在1985年對該方法進行了修正。該量表是評估病人創傷嚴重程度的工具,包括循環、呼吸、胸腹部、語言和運動5項指標[18],每個指標評分0～2分,總分0～10分。最后,根據5個指標評分總和進行判斷,總分9～10分為輕度、7～8分為重度、≤6分為極重度[19],總分越低提示病人病情越嚴重,預后越差。CRAMS在80例急性顱腦創傷病人中得到驗證,Cronbach′s α系數為0.845,信度系數為0.887,提示量表信效度理想[11]。CRAMS是基于病人的生理指標和損傷部位進行評估,與其他創傷評估方法相比,CRAMS具有敏感性高、無主觀因素、操作簡單等特點,是臨床常用的院前創傷急救評分方法[20-21]。羅煥榮等[22]研究表明,通過對早期創傷病人進行CRAMS評分,使病人的病情可以得到量化,病情更直觀,可以減少不同臨床工作者之間對疾病評估的差異,方便醫護人員快速準確判斷病情,有利于早期發現急危重癥病人。江帆等[23]研究表明,CRAMS評分法既能減少創傷病人轉運的意外事件,又能提高病人或家屬的滿意度,在臨床應用中取得良好效果。修正后的CRAMS計分法觀察簡單、方便、易于記憶,臨床工作者在病人到達后短時間內可快速作出評估,利用總分判斷病人整體創傷嚴重程度,受外界干擾因素少[24],是一種比較滿意的院前創傷評分方法,對創傷病人早期預警評估具有重要意義,該評分系統在國外被廣泛用于創傷急救的檢傷分類,但在我國目前尚未被廣泛應用[11]。

1.3 修訂版創傷評分(Revised Trauma Score,RTS)

Champion等[25]在1981年提出了創傷積分(Trauma Score,TS),而Champion在隨后的研究中發現,呼吸幅度和毛細血管充盈觀測在TS中的誤差較大,尤其在夜間不易觀察。另外,頭部創傷造成的生理功能紊亂程度也易在TS中被低估,因此于1989年提出了RTS),該評分去除了TS中的呼吸幅度和毛細血管充盈。RTS包括收縮壓、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)、呼吸頻率3項生理指標,是一種結合生理參數變化和具體損傷部位的評分方法,該評分方法是將這3個指標的分值相加,再乘以它們各自的權重,得出總分,每個指標評分0～4分,總分為0～12分[9],總分越高,表示傷情越輕。RTS總分>11分診斷為輕傷、總分<11分診斷為重傷。Smulowitz等[26]對RTS進行驗證,Cronbach′s α系數為0.76,提示量表信度較好。目前,RTS仍然是使用最廣泛的評分系統,已被廣泛認可用于進行相關臨床決策[10]。Filipescu等[27]研究表明,RTS在重傷結局數據庫的大量病例中得到了成功驗證,RTS評分已成為創傷研究和質量控制中使用的標準生理性損傷嚴重程度指標,但是由于RTS評分低估了頭部損傷和一個身體部位的多處損傷,且未充分考慮病人的年齡,對鈍性創傷的敏感性較低,導致較高的意外死亡率[7]。De Souza等[28]的研究表明,RTS對于低能量損傷病人的評分完全失效。林穎等[29]研究表明,RTS可以提高創傷救治成功率,但是發生創傷時,由于病人的應激狀態和機體的代償狀態,RTS在評估病情時具有不穩定性。

2 Logistic回歸模型類評估工具——創傷和嚴重損傷評分(Trauma-Injury Severity Score,TRISS)

1987年Boyd等[30]在損傷嚴重度評分(Injuy Seveity Score,ISS)和RTS的基礎上,結合創傷病人的解剖損傷和生理紊亂特點,加入創傷類型(鈍挫傷或穿透傷)和年齡等因素,建立了TRISS。TRISS分析法是一種基于加權的評估嚴重創傷病人病情和年齡,進而確定其病情的評估方法[31],TRISS綜合反映病人生理指標的RTS和解剖指標的ISS兩種方法,被認為是一種能較好地判斷病人損傷嚴重程度的方法,并可用于指導治療和預測傷員的存活概率[32]。TRISS作為國際通用的創傷病人結局預測模型,可以通過對非預期死亡案例的分析來進一步提高創傷救治的水平,TRISS考慮到了創傷病人受傷機制、解剖損傷、生理指標和年齡分層[33-34],并且該評分在病人剛入院時就進行,不會受到后續治療的影響。Moon等[35]研究表明,TRISS在預測顱腦創傷病人生存方面具有較好的效果。在另一項關于病理生理學和解剖學危險因素與胸部創傷病人病死率關系的回顧性研究中,發現GCS評分、RTS評分和TRISS評分均是影響病人病死率的因素,其中TRISS是預測病死率最強的因素[36]。由于TRISS整合了病人的多種危險因素,且獨立于院內治療、評估預后不依賴院內治療水平,TRISS很快成為評估創傷病人結局的標準模型[37]。但是TRISS評分也存在一些弊端,主要表現在沒有仔細對病人的年齡進行分層、沒有考慮病人的基礎健康水平、對于病人的生理因素考慮較少等方面[38]。盡管存在這些缺點,Brockamp等[39]研究表明,TRISS評分還是可以很好地預測創傷病人的預后。

3 生存分析類評估工具

嚴重創傷特征評分(A Severity Characterization of Trauma,ASCOT) 由Champion等[40]于1900年提出。ASCOT強調了顱腦損傷和昏迷在預測病人死亡的重要性。Champion等[40]使用解剖要點評分(anatomic profile,AP)方法代替了ISS,該方法細化年齡區間,對所有重要部位進行分區,并對所有損傷部位均賦予相應的權重,以損傷類型、簡明損傷定級標準(Abbreviated Injury Scale,AIS)、GCS、收縮壓、呼吸頻率和年齡為參數計算評分,是將生理變化和解剖部位損傷結合起來預測病人存活概率的評分方法[41]。ASCOT的準確性高于單一的解剖學評分或生理學評分,被廣泛用于創傷嚴重程度、救治質量、創傷病人結局等方面的評估和研究[42]。張生儉等[43]研究表明,臨床對急診重度創傷結局的預測應用ASCOT法準確率高、敏感性高、特異性高、判斷錯誤率低,值得被應用于臨床重度創傷結局的預測。Champion等[44]認為ASCOT比TRISS在生存預測方面的精確度更高,尤其是貫穿傷的評估,缺點是計算煩瑣,使用起來比較困難。T?r?k等[45]通過運用ISS、GCS、RTS、TRISS、ASCOT等5種評分方法對38例病人進行評估對比,認為TRISS和ASCOT對多發傷評估結果差異無統計學意義,實用性較強。由于ASCOT提出的時間相對較晚,我國在運用ASCOT進行預測和相關研究不多。

4 創傷病人早期預警評估工具比較分析

4.1 基本情況比較

隨著創傷病人早期預警評估工具呈現出種類繁多、針對性強和內容側重各異等特點,具有各自的優勢和局限性。從工具評估方式來看,全部為他評量表。在評估內容方面,理論模型類評估工具:MEWS包含收縮壓、心率、體溫、呼吸和意識狀態5項指標[9],以最簡單、最直接的評分反映病人的整體情況[10];修正CRAMS計分法包含循環、呼吸、胸腹、運動和語言5項指標[18],具有敏感性高、無主觀因素、操作簡單等特點[20-21];RTS包含收縮壓、GCS評分、呼吸頻率3項生理指標,是一種結合生理指標變化和具體損傷部位的評分方法,但是其缺點是未充分考慮病人的年齡。Logistic回歸模型類評估工具:TRISS分析法基于ISS及RTS,加入創傷類型(鈍挫傷或穿透傷)和年齡等因素,主要用于判斷病人的損傷嚴重程度,并可用于預測傷員的存活概率。生存分析類評估工具:ASCOT以AIS評分、損傷類型、GCS、收縮壓、呼吸頻率和年齡為指標計算而得到其評分,是將生理變化和解剖部位損傷相結合,用以預測傷員存活概率的評分方法。Jiang等[46]研究表明,CRAMS評分在創傷嚴重程度預測方面比MEWS表現更好,在創傷病人短期預后的獨立預測因子,MEWS的預測效果比RTS更好。TRISS對生存病人和穿透傷死亡病人的誤判率較低,ASCOT引入了AP分區法和年齡權重,更能反映出老年傷者體質的差異,因此更能準確地預測傷情。但是TRISS和ASCOT的量化及計算復雜,均需計算機完成并儲存,掌握難度較大。從量表信效度學角度來看,MEWS、CRAMS、RTS都具備較好的信度,但TRISS和ASCOT的內容效度暫未有明確的相關數據研究。

4.2 應用情況比較

現階段MEWS在創傷及危重癥病人中應用普遍,效果得到肯定。CRAMS評分系統在國外被廣泛應用于創傷性急救的檢傷分類,但在我國目前尚未被廣泛應用[11]?；谀壳霸趧搨I域的研究,RTS仍然是最廣泛使用的評分系統,RTS已被廣泛認可用于臨床決策[10]。TRISS評分作為國際通用的創傷病人結局預測模型。ASCOT計量法由于提出的時間相對較晚,我國在運用ASCOT進行預測和研究的相關文獻不多。

5 小結

隨著社會的發展,創傷發病率明顯上升,近幾年來,創傷病人早期預警評估工具逐漸受到越來越多的關注。創傷評估工具在國外的研究起步較早,而國內發展相對緩慢,國內的創傷評估工具大多是國外引入的漢化版。隨著我國創傷救治工作的推進及國家對創傷中心的逐漸重視,早期、及時、準確地使用評估工具對病人進行評估將成為未來臨床實踐的一大需求,未來的研究應充分考慮國外評估工具的便捷性、適用性和有效性,根據需求有選擇地將其轉化,或研究符合我國本土的相關評估工具,便于醫務工作者根據臨床情境合理選擇、快速獲取及恰當應用。