血清腫瘤壞死因子配體超家族成員18 及人內皮細胞特異性分子1 對冠心病患者PCI 后發生冠狀動脈微血管疾病的預測價值

趙慧，程功，王依陽，蔣紅英，梁宸源，姜瑞嘉，陳亮

作者單位：710068 陜西省西安市，陜西省人民醫院心血管內二科

冠狀動脈微循環由微動脈、心肌毛細血管、微靜脈構成，可容納心肌90%的血流量，一旦發生嚴重障礙，患者會出現典型心肌缺血癥狀，并長期影響患者的生活質量［1］。有研究表明，在動脈粥樣硬化模型小鼠中，冠狀動脈內皮炎癥可促進腫瘤壞死因子配體超家族成員18（tumor necrosis factor ligand superfamily member 18，TNFSF18）的表達，激活血管細胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）1、細胞間黏附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）1、整合素αD重組蛋白（integrin α D，ITGAD）和整合素β3重組蛋白（integrin β3，ITGB3），加劇冠狀動脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）［2］。此外，血清人內皮細胞特異性分子1（endothelial cell specific molecule 1，ESM-1）升高可導致內皮功能障礙，與冠狀動脈慢血流［3］及微血管性心絞痛［4］密切相關。但血清TNFSF18及ESM-1與冠心病患者PCI后發生CMVD的關系尚不明確。本研究旨在分析血清TNFSF18、ESM-1對冠心病患者PCI后發生CMVD的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2022年9月在陜西省人民醫院行PCI的冠心病患者113例為研究對象。納入標準：（1）具有典型心肌缺血癥狀；（2）年齡40～80歲；（3）首次行PCI；（4）冠狀動脈造影排除冠狀動脈梗阻性狹窄。排除標準：（1）具有慢性肺源性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病者；（2）合并上呼吸道感染者；（3）伴有嚴重肝功能不全〔丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）或天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）＞200 U/L〕、腎功能不全〔腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GRF）＜59 ml/min〕者；（4）心臟超聲檢查提示左心室射血分數（left ventricle ejection fraction，LVEF）＜50%者；（5）存在可能引起血流動力學不穩定的嚴重心律失常者；（6）對碘劑等造影劑過敏者；（7）合并惡性腫瘤、自身免疫系統疾病者。本研究已通過陜西省人民醫院醫學倫理委員會批準〔（2022）倫審第（R021號）〕。

1.2 資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、PCI后病程及入院時室間隔厚度、LVEF、實驗室檢查指標〔白細胞計數、中性粒細胞分數、淋巴細胞分數、單核細胞分數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、ALT、AST、白蛋白、白球比、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、載脂蛋白AⅠ（apolipoprotein AⅠ，ApoAⅠ）、載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）、載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸〕。

1.3 血清TNFSF18、ESM-1測定

入院時清晨空腹狀態下抽取患者肘靜脈血4～6 ml并置于肝素鈉抗凝管中，置于-4 ℃冰箱靜置，6 h內3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），取上清液，存放于-80 ℃冰箱中。采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清TNFSF18、ESM-1水平，TNFSF18、ESM-1 ELISA試劑盒分別購于美國SAB生物科技有限公司、武漢菲恩生物科技有限公司，嚴格按照說明書操作。

1.4 冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）測定

使用單光子發射計算機斷層成像掃描儀（SIEMENSE.CA Mduet SPECT）測定C FR，CFR ＜2.0 判定為發生CMVD［5］。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計量資料不符合正態分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討冠心病患者PCI后發生CMVD的影響因素；繪制ROC曲線以評估血清TNFSF18、ESM-1對冠心病患者PCI后發生CMVD的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

113例患者中發生CMVD 78例（69.0%）。發生CMVD者與未發生CMVD者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、PCI后病程、室間隔厚度、LVEF、白細胞計數、中性粒細胞分數、單核細胞分數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、ALT、AST、白蛋白、白球比、HbA1c、FBG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoAⅠ、ApoB、ApoE、脂蛋白a、血尿素、血肌酐、尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生CMVD者淋巴細胞分數及血清TNFSF18、ESM-1高于未發生CMVD者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 發生CMVD者與未發生CMVD者臨床資料及血清TNFSF18、ESM-1比較Table 1 Comparison of clinical data and serum TNFSF18 and ESM-1 between the patients with CMVD and the patients without CMVD

2.2 冠心病患者PCI后發生CMVD影響因素的多因素Logistic回歸分析

以冠心病患者PCI后是否發生CMVD為因變量（賦值：否=0，是=1），以表1中差異有統計學意義的項目〔淋巴細胞分數、血清TNFSF18、血清ESM-1（均為實測值）〕為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后發生CMVD的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 冠心病患者PCI后發生CMVD影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors for CMVD after PCI in patients with coronary heart disease

2.3 血清TNFSF18、ESM-1對冠心病患者PCI后發生CMVD的預測價值

ROC曲線分析結果顯示，血清TNFSF18、ESM-1預測冠心病患者PCI后發生CMVD的曲線下面積分別為0.818〔95%CI（0.740～0.896）〕、0.757〔95%CI（0.666～0.847）〕，最佳截斷值分別為253 ng/L、84 ng/L，靈敏度分別為80.8%、57.7%，特異度分別為74.3%、82.9%，見圖1。

圖1 血清TNFSF18、ESM-1預測冠心病患者PCI后發生CMVD的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum TNFSF18，ESM-1 for predicting the CMVD after PCI in patients with coronary heart disease

3 討論

PCI是目前治療冠心病的主要手段之一，其可以有效開通閉塞血管，緩解胸痛癥狀，挽救生命［6］。但有研究顯示，5%～50%的冠心病患者PCI后會出現慢血流或無復流等CMVD表現，從而加重心肌損傷，增加心血管不良事件的發生率和死亡率［7-8］。因此，探索冠心病患者PCI后發生CMVD的危險因素并進行早期干預尤為重要。

既往研究顯示，TNFSF18及ESM-1在預測微血管炎癥及內皮功能損傷方面具有一定作用［9-10］。TNFSF18是糖皮質激素誘導的腫瘤壞死因子受體相關蛋白的特異性配體，主要在抗原提呈細胞和血管內皮細胞中呈高表達，是重要的T淋巴細胞協同刺激分子［11］。TNFSF18可直接或間接地與其配體結合，通過活化效應T淋巴細胞與調控調節性T淋巴細胞參與微血管免疫炎癥反應［12］。TNFSF18還能夠激活下游分子核因子κB、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）等信號通路，促進內皮細胞中VCAM和ICAM的表達，導致血管內皮細胞功能紊亂［13］。血清ESM-1是內皮功能障礙的新型生物標志物［14］，其激活的黏附分子可分泌強效趨化因子，加速動脈粥樣硬化進展［15］。此外，有研究發現，ESM-1與冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）患者預后相關［16］，其可以通過增強心肌灌注、縮短短暫心肌缺血的持續時間、減少心絞痛和降低未來心血管事件的風險來改善冠心病患者整體結局［17-18］。KUNDI等［19］研究顯示，血清ESM-1可能是預測冠狀動脈慢血流及其嚴重程度的有效生物標志物。本研究結果顯示，發生CMVD者血清TNFSF18、ESM-1高于未發生CMVD者，考慮可能與發生CMVD者血栓負荷過重及冠狀動脈微血管內皮受損相關。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后發生CMVD的獨立影響因素；ROC曲線分析結果顯示，血清TNFSF18、ESM-1預測冠心病患者PCI后發生CMVD的曲線下面積分別為0.818、0.757，提示血清TNFSF18、ESM-1對冠心病患者PCI后發生CMVD具有一定預測價值。

此外，本研究結果還顯示，發生CMVD者淋巴細胞分數高于未發生CMVD者。近年研究顯示，淋巴細胞分數升高與ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者微血管再灌注受損相關［20］。同時，相關研究結果顯示，高血壓史、糖尿病史、左心室舒張功能受損及LDL-C等可能用于預測CMVD［21］，但上述因素大多同時與冠狀動脈大血管疾病的發生相關，本研究選取行PCI的冠心病患者，消除了大血管病變相關危險因素的干擾。

4 結論

綜上所述，血清TNFSF18、ESM-1是冠心病患者PCI后發生CMVD的獨立影響因素，且其對冠心病患者PCI后發生CMVD有一定預測價值。但本研究為單中心研究，樣本量少，今后仍需大樣本量臨床試驗進行驗證。

作者貢獻：趙慧、王依陽、蔣紅英、姜瑞嘉提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施；趙慧負責論文撰寫及修訂；趙慧、梁宸源、陳亮進行數據的收集與整理，統計學處理；程功進行文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。