子宮內膜癌患者內臟脂肪代謝活性與淋巴結轉移的相關性研究

龔 偉, 于麗娟, 孟凡盛, 潘 登

(海南省腫瘤醫院醫學影像部, ?？?570000)

子宮內膜癌是源于子宮內膜上皮組織的惡性腫瘤,其病因主要與肥胖、遺傳性非息肉性結直腸癌、糖尿病和高脂肪飲食有關[1-3]。研究表明,肥胖可增加子宮內膜癌患癌風險和腫瘤侵襲程度[4],肥胖與內臟脂肪組織代謝活動(Visceral adipose tissue,VAT)密切相關,VAT可以分泌一系列促炎細胞因子,如白細胞介素-6 (IL-6)和腫瘤壞死因子-α (TNF-α),從而刺激腫瘤相關的巨噬細胞浸潤并上調腫瘤干細胞,促進促腫瘤環境的發展[5-6]。淋巴結(Lymph node,LN)轉移是決定子宮內膜癌患者預后和制定最佳治療策略的關鍵因素,VAT與子宮內膜癌患者淋巴結轉移相關[7-9]。18F-脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描/計算機層掃描(18F-FDG PET/CT)是一種功能顯像技術,其基于示蹤原理,利用腫瘤組織一些特有的生物學或生理學代謝特點,能無創、動態和定量的從分子水平反映腫瘤組織內生物代謝等生物學特征,可以反映激活巨噬細胞的炎癥活性,無創測量VAT代謝活性[10]。通過18F-FDG PET/CT評估的VAT代謝活性上調與乳腺癌、結直腸癌和甲狀腺癌腫瘤侵襲性有關,而肥胖是這些癌癥的主要危險因素[11]。本研究探討18F-FDG PET/CT評價的VAT代謝活性與淋巴結轉移的相關性,現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料以海南省腫瘤醫院核醫學科2017年6月-2022年12月收治的116例子宮內膜癌患者為研究對象,術前均接受了18F-FDG PET/CT檢查,以淋巴結轉移情況分為淋巴結轉移組33例,淋巴結非轉移組83例。淋巴轉移組年齡37～71歲,平均年齡(58.7±5.9)歲,非淋巴結轉移組年齡42～69歲,平均年齡(53.6±10.2)歲。納入標準:(1)未經任何治療的子宮內膜癌患者;(2)患者進行18F-FDG PET/CT顯像和病理學確診的時間間隔<10 d;(3)基礎信息齊全,臨床資料完整。排除標準:未經病理證實的患者。本研究通過海南省腫瘤醫院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法檢查前患者禁食 6 h,空腹血糖控制在6 mmol/L 以下,按體質量靜脈注射18F-FDG(5.55～7.40 MBq/kg),患者平靜休息60 min 后,行全身PET/CT掃描(Discovery Elite PET/CT儀,美國GE公司),采集CT圖像。CT掃描參數:電流140 mA,電壓120 kV,層厚3.75 mm,掃描時間0.5 s。采用二維模式采集PET圖像,采集6～7個窗位,每個窗位采集2.5 min,矩陣128 mm×128 mm。利用CT透射掃描數據對PET圖像進行衰減校正,把校正后的PET圖像與CT圖像進行融合,分別得到矢狀位、橫斷位及冠狀位的融合圖像,采用戶Xeleris工作站進行圖像融合。

1.3 圖像分析方法將所有數據傳至GE AW4.6工作站,采用PET-VCAR軟件進行數據處理,由3名PET/CT副主任醫師進行綜合分析?；贑T圖像上CT值范圍(-70～-110)HU識別VAT和皮下脂肪組織(Subcutaneous adipose tissue,SAT)[10-12]。將感興趣區域(ROI)沿腹腔內脂肪邊界放置在3個連續的軸向切面上(L4和L5椎體水平之間),獲取3個連續ROI中最大的SUV,得到VAT SUVmax;將ROI放置在臀部或前腹壁區域的3個連續軸向切面上,獲取連續3個連續ROI中最大的SUV,得到SAT SUVmax。VAT代謝活性定義為VAT/SAT (V/S)比值,計算公式V/S= VAT SUVmax/SAT SUVmax。將ROI放置在L3至L5椎體的骨髓(BM)和脾臟上,獲取脾臟及BM的SUVmax[13]。通過18F-FDG PET/CT評估脾臟和BM代謝活性,作為全身炎癥的替代標志物。

1.4 手術方法所有患者均行子宮切除+雙側附件切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。術式如下:用碘酒消毒皮膚,鋪無菌巾,逐層切開腹壁達腹腔,洗手探查盆腔內有無腹水,肝、胃、腸表面、隔頂及腹腔腹膜、大網膜有無腫物。子宮、雙側輸卵管、卵巢有無明顯異常。沖洗盆腹腔,留取腹腔沖洗液送細胞學檢查。提起雙側輸卵管,結扎傘端,分離粘連,放置自動開腹拉鉤,暴露術野,打開膀胱腹膜返折及闊韌帶前葉,沿右側骨盆漏斗韌帶外側緣打開側盆壁腹膜,確認輸尿管,高位鉗夾、切斷、7號絲線結扎右側骨盆漏斗韌帶。同法處理對側。打開子宮直腸反折腹膜,下推直腸至宮頸外口以下,分別鉗夾、切斷、縫扎雙側子宮骶骨韌帶。暴露子宮動、靜脈,平宮頸內口水平,垂直鉗夾左側子宮動、靜脈,切斷,7號絲線縫扎,同法處理右側,陰道內填塞碘伏紗布一塊,用碘伏消毒陰道斷端,打開左側后腹膜間隙,暴露淋巴結清掃區域,自上面下分離清除髂外動靜脈表面的淋巴脂肪組織至旋深靜脈及髂內動脈表面的淋巴脂肪組織,沿閉孔神經上方清除閉孔窩淋巴脂肪組織;同法暴露右側淋巴結清掃區域,超聲刀切除左側髂總、髂外、髂內、腹股溝深淋巴結及脂肪組織。

1.5 病理診斷方法患者病理診斷結果經手術標本檢查確認,明確有無卵巢/輸卵管及淋巴間質浸潤,根據2014年子宮內膜癌國際婦產科聯合會(FIGO)標準[14]進行組織學分級,1級:分化良好;2級:中分化;3級:低分化,其中非子宮內膜樣亞型,如漿液型、透明細胞型和癌性肉瘤被認為是3級。

1.6 指標的收集所有血液樣本均在手術前一周內采集,收集患者C反應蛋白(CRP),癌胚抗原(CEA)、碳水化合物抗原19-9(CA19-9)和碳水化合物抗原125(CA125)等血清學腫瘤標志物,以上采用免疫電化學發光法檢測,并計算體質指數(BMI)。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較116例子宮內膜癌患者中,33例確診淋巴結轉移,83例無淋巴結轉移。與淋巴結非轉移組比較,淋巴結轉移組炎癥指標明顯升高,腫瘤特征更具侵襲性,差異有統計學意義(P均<0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者VAT代謝活性的比較與淋巴結非轉移組比較,淋巴結轉移組VAT SUVmax和V/S比均升高 (0.62±0.12vs0.86±0.13,1.24±0.12vs1.87±0.94,P<0.05),差異均有統計學意義,見圖1。

注:左圖為淋巴結非轉移組,右圖為淋巴結轉移組。

2.3 兩組患者脾臟SUVmax、BM SUVmax、V/S與全身炎癥的分析與淋巴結非轉移組比較,淋巴結轉移組全身炎癥替代標志物(脾臟SUVmax、BM SUVmax和CRP)均升高,差異有統計學意義(P<0.05)。VAT SUVmax和V/S比值均與全身炎癥替代標志物顯著相關,見表2。

表2 兩組患者VAT SUVmax、SAT SUVmax、V/S與全身炎癥替代標志物的相關性分析

2.4 兩組患者VAT SUVmax、SAT SUVmax、V/S預測淋巴結轉移ROC曲線分析結果顯示,V/S比和VAT SUVmax識別淋巴結轉移的最佳截斷值分別為1.63和0.7,V/S比的AUC為0.886,敏感性為82%,特異性為84%;VAT SUVmax的AUC為0.826,敏感性為66.7%,特異性為80.4%,見圖2。

圖2 VAT、V/S預測淋巴結轉移的ROC曲線圖

2.5 V/S比與子宮內膜癌淋巴結轉移回歸分析單因素分析結果顯示,非子宮內膜樣組織學、組織學分級高、腫瘤體積大、淋巴血管侵犯陽性、卵巢和/或輸卵管受累性陽性、高V/S比與淋巴結轉移顯著相關。多因素回歸分析顯示,高V/S比與淋巴結轉移獨立相關,優勢比最高,見表3。

表3 預測子宮內膜癌患者淋巴結轉移的單因素和多因素分析

3 討論

本研究發現在淋巴結轉移患者中VAT代謝活性(定義為V/S比)和全身炎癥指標均升高,且具有顯著相關性。炎癥的VAT向體循環中分泌大量的促炎細胞因子(包括IL-1β、IL-6和TNF-α),是全身性炎癥進展的主要因素,導致腫瘤侵襲性增加。本研究中淋巴結轉移組與淋巴結非轉移組患者BMI差異無統計學意義,患者BMI與淋巴結轉移無相關性。研究表明, VAT不能依據BMI進行預測[15-16]。因此,本研究認為以V/S比測量的VAT代謝活性是腫瘤侵襲性的替代標志物,除BMI外,與肥胖驅動的子宮內膜癌患者炎癥性VAT活性有關。

在子宮內膜癌患者的臨床決策過程中,淋巴結切除術已被廣泛應用,術后常伴有神經損傷、淋巴水腫、淋巴囊腫形成等并發癥[17]。為了盡量減少淋巴結切除術的不良并發癥,臨床建議對具有淋巴結轉移高危特征(如高級別、原發腫瘤較大)的患者行淋巴結清掃術[18],與本研究結果一致。V/S比與淋巴結轉移相關,在已知的淋巴結轉移高危特征中,V/S比的優勢比最高,可以將V/S比作為選擇淋巴結切除術患者的方法,避免不必要的術后并發癥。

流行病學研究表明,抗肥胖體育活動可以降低子宮內膜癌的風險[19-21]。Friedenreich等[22]研究發現,診斷為子宮內膜癌后增加體育活動可有效提高患者生存率,建議醫療人員應向診斷為子宮內膜癌的患者和子宮內膜癌幸存者推薦體育活動作為治療干預,以改善患者的生存結果。

綜上所述, VAT代謝活性(V/S比)與子宮內膜癌患者的淋巴結轉移獨立相關,VAT可作為子宮內膜癌患者中肥胖誘導VAT炎癥的潛在標記物。