高能量骨盆骨折的臨床路徑及其手術治療的進展

陳建文 陳海銘

高能量創傷是造成骨盆骨折發生的主要因素, 此類骨折多伴有其他部位損傷, 且骨折程度較重, 具有較高的致死率、致殘率, 恢復以及治療難度均較大［1］。隨著近年來醫療水平的不斷發展, 該疾病的致死率已顯著降低［2］。但經流行病學調查研究表明, 該疾病占全身骨折的3%, 病死率可高達16%, 且開放性骨折者病死率可高達24%［3］。因此, 該疾病的治療是目前骨科的重點研究方向。為了更好的進行骨折修復, 弄清骨折發生的臨床路徑至關重要?；诖? 本研究特對高能量骨盆骨折的臨床路徑進行探究, 并對其手術治療進展給予匯總分析, 特作此綜述, 匯總如下。

1 高能量骨盆骨折分型

Young 分型、Tile 分型、AO 分型是目前臨床在該疾病中的常用分型方式。其中, Tlie 分型法主要是根據骨盆環的穩定性情況進行骨折分型, 將該疾病分為A 型(穩定型)、B 型(旋轉不穩定型)、C 型(垂直不穩定損傷型)［4］。A 型患者多以保守治療為主, 其他兩種類型則需要及時給予手術治療。Young 分型法主要是根據骨折的受損機制情況進行骨折分型, 將該疾病分為側方擠壓、前后方擠壓、垂直剪切、混合性損傷四種類型［5］。該分型模式是對所受能量大小的分級, 能夠預測并發癥的發生情況以及病死率情況。而AO 分型是根據骨折后的穩定性情況進行骨折分型, 將該疾病分為A 型(穩定型)、B 型(垂直穩定、旋轉不穩定型)、C 型(垂直、旋轉均不穩定型)。該分型模式能夠對治療效果進行預測, 屬于將上述兩種分型方式進行了整合。

2 高能量骨盆骨折危險性和復雜性

2.1 合并大出血 骨盆內包含了大量的動靜脈, 存在豐富的血液供應。因此當該部位發生骨折后, 極易引發大出血, 其中盆腔內動脈的分支是主要的出血來源［6］。而骨盆內軟組織本身所承受的壓力較低, 只有骨盆內有大量積血存在才能夠使出血點被壓閉, 這一解剖特點增加了止血難度。故一旦髂內動脈發生破裂會對患者的生命安全造成極大威脅［7］。為了保障患者的生命安全, 及時止血, 要求臨床醫生具備及時評估出血點的能力。

2.2 合并下尿道受損 下尿道受損是該疾病的常見并發癥。Bjurlin 等［8］學者在《The Journal of trauma》中發表的《Genitourinary injuries in pelvic fracture morbidity and mortality using the National Trauma Data Bank》一文中對骨盆骨折患者進行了調查匯總, 合并尿道受損以及膀胱受損者分別占比2%、4%。且男性伴發尿道受損的風險是女性的2 倍。對其分析, 當骨折發生時, 會由腹側向背側產生一股前側的壓力, 或是從側面向中間產生一股側方的壓力造成的膀胱受損。而騎跨傷是造成尿道受損以及會陰部受損的主要因素。尿道受損多是在恥骨前列腺韌帶、恥骨支相對的尿道前列腺壁以及尿道膜部內部［9］。因此, 對于該疾病患者, 應在其入院后對其進行體格檢查判斷是否伴有尿道受損。一般存在尿道受損者會伴有會陰部壓痛、撕裂傷、出血斑, 恥骨壓痛, 直腸指檢出血以及尿道口出血［10］。但對于未伴有上述癥狀者, 也不能輕易判斷無下尿道受損存在, 應再結合其他臨床診斷綜合評估。

2.3 開放性骨折發生風險高 會陰部受損后, 尿道、陰道、直腸、肛門會連接骨折處, 進而導致骨折變成開放性骨折。而該類型的骨折會增加盆腔內感染的風險, 盆腔內壓力會減弱, 進而極易誘發多器官功能衰竭以及膿毒血癥的出現［11］。因此, 對于此類患者, 臨床醫生應通過乙狀結腸鏡以及直腸指診等綜合診斷對損傷發生程度進行仔細評估, 對感染發生風險進行預判。應及時修復斷裂的肛門括約肌以及撕裂的陰道壁, 對于創口較大的部位應每日進行清創處理［12］。對于需要接受膀胱造口改道術治療者, 應在骨折發生的2 d 內實施, 降低膿毒血癥并發癥出現風險。

3 高能量骨盆骨折的臨床處理路徑

為了降低該疾病患者的死亡率, 及時、快速、有效地處理至關重要。骨折發生后, 如患者存在血流動力學不穩定, 則應給予靜脈通道建立, 行氣管插管, 監測患者的中心靜脈血壓波動情況。給予晶體液輸注進行循環血量的維持, 降低失血性休克發生風險。同時,通過超聲對骨折情況進行檢查, 并判斷有無心包、腹腔內出血存在［13］。再安排患者接受胸部平片檢查判斷胸腔內有無受損。再給予骨盆平片檢查以及臨床體格檢查, 對骨盆骨折的穩定性情況進行判定［14］。對于不穩定性骨折者, 及時進入上述臨床路徑, 由創傷科以及矯形科醫生進行聯合治療。在對患者進行腹部超聲診斷的過程中, 如出現2 個以上的液性區域或液性條紋超過1 cm, 則應對患者及時安排腹部探查以及相關治療。需要注意的是, 在探查腹部期間, 應通過剖腹墊填塞骨盆。對于血流動力學穩定者, 可及時評估能否進行骨盆的固定。對于不穩定狀態者, 應先給予創傷控制性剖腹術。在腹腔內放置剖腹墊, 將創口暫時通過尼龍線閉合, 安排介入醫生對其進行血管栓塞治療, 再探查腹腔情況［15］。如患者恢復穩定狀態, 則開始固定骨盆。在對患者進行腹部超聲診斷的過程中并未觀察到積液存在, 但患者失血量較大, 處于血流動力學不穩定狀態, 即使其骨盆的生物力學穩定, 也應及時通過造影對出血的動脈進行探查確定。對于需要固定骨盆者,應在成功止血后再進行固定, 并在固定結束后將患者送至重癥監護室進行監護。整體的臨床路徑, 應根據患者的病情不同選擇相應的搶救方案。保障診斷的全面性, 對可能存在的風險進行預判, 進而降低患者的死亡率, 保障患者的生命安全。

4 高能量骨盆骨折的治療原則

4.1 基本原則 以AO 分型為例, 如患者屬于穩定性骨折, 則可以通過保守治療即獲得較佳的治療效果。如患者屬于不穩定性骨折, 則應及時給予開放復位或體外固定架復位。而經相關研究表明, 在所有類型的固定中, 內固定最能夠固定好骨盆環。而對于恥骨聯合存在3 cm 以上移位、骶髂關節脫位在1 cm 以上, 骶骨、髂骨骨折移位明顯者, 應及時給予手術治療。

4.2 急診處理 對于處于休克狀態或伴有臟器受損者, 為了改善預后, 應及時給予早期急診處理。通過骨盆固定帶做好固定, 保障患者能夠順利呼吸, 并給予抗休克治療, 行腹帶固定, 給予循環維持。對于此類患者,應及時進行血容量補充, 并通過髖關節制動、骨盆帶捆扎、沙袋側方擠壓等方式做好早期骨折斷端的固定。如患者伴有血流動力學不穩定情況, 應及時給予動脈栓塞治療。相關研究表明, 早期應用外固定器、骨盆夾、骨穩定器可顯著改善患者預后。

5 高能量骨盆骨折的手術治療現狀

5.1 外固定架的治療 外固定架治療是在上世紀70 年代在臨床開展應用, 能夠有效固定骨折斷端, 促進骨折處穩定性的恢復, 并具有一定的止血效果, 對患者的預后有顯著改善效果。該治療方案具有固定效果佳、操作過程簡便、對患者機體造成損傷程度小, 并發癥低, 對骨折移位可有效控制的優勢。目前臨床多將其應用于不穩定性骨折患者的早期固定手術中, 以B 型骨折為首選適用對象。術后患者能夠及時進行翻身護理, 對康復期的縮短、降低并發癥的發生風險有積極意義。同時, 該術式也能被用作暫時固定以及內固定的輔助治療。經臨床研究表明, 該術式的適應證有：①急診處理, 及時止血, 提高骨折穩定度；②臨時固定, 為后續的治療做好鋪墊；③存在明顯畸形的骨折。

在高能量骨盆骨折患者中, 如骨折部位為骨盆前環, 則可通過外固定架進行止血治療, 盡快的穩定骨折斷端, 使患者的疼痛程度得以緩解, 進而使其能夠盡早的恢復床下活動, 降低因長期臥床而引發的靜脈血栓等并發癥發生風險, 也為后期開放內固定的治療奠定基礎。但該治療方式對于后環骨折作用效果較差, 對于此類患者, 如想通過該治療方式治療, 可聯合動脈栓塞術共同治療。鄭有鑫［16］學者在《廣西醫學》中發表的《重建鋼板內固定聯合外固定術治療不穩定性骨盆骨折的應用效果》一文中提到, 重建鋼板內固定聯合外固定術治療不穩定性骨盆骨折,可減少術中輸血量,縮短患者術后住院時間,促進骨盆功能恢復,減輕疼痛,減少術后并發癥發生。張傳寅等［17］學者在《創傷外科雜志》中發表的《損害控制理論指導下手術治療骨盆骨折合并全身皮膚軟組織損傷的臨床價值》一文中提到, 外固定器治療不同類型的骨折患者, 均可使其疼痛程度有效緩解, 使骨盆傾斜發生率降低, 骨折穩定性顯著提高, 成功止血率高, 有助于患者早期接受康復治療。

5.2 內固定治療 內固定治療的適用證包括閉合復位失敗、外固定后殘存移位以及垂直不穩定性骨折者,能夠對畸形進行矯正, 讓患者進行早期的康復訓練, 降低骨盆不穩、骨不連的發生率。特別是對于部分不穩定性骨折者, 能夠取得較佳的固定效果, 而對于完全不穩定性骨折者, 為了保障手術效果, 需通過前、后路聯合固定。其中, 前路內固定可通過鋼板、長螺釘完成,而后路內固定可通過骶骨棒、前方鋼板完成。而對于手術時機的選擇上, 多數學者認為傷后1 周左右為最佳治療時機, 既能夠避免早期手術出血量大, 還能夠避免延期手術復位難度大的問題。但也有相關學者提出,在傷后1 周后再進行手術, 更能夠減少術中出血量, 降低圍術期感染風險, 改善患者預后。

內固定治療方式較多, 但以骨盆環內固定為穩定性最佳的治療方式。通過鋼板系統治療不穩定骨盆骨折, 具有較佳的穩定骨折斷端效果, 并能夠降低下腰痛、下肢不等長等并發癥的發生風險。劉筱等［18］學者在《徐州醫科大學學報》中發表的《髂骨翼置釘和髖臼上置釘技術治療不穩定性骨盆骨折臨床療效分析》研究通過對比分析, 發現髂骨翼置釘和髖臼上置釘技術在治療不穩定性骨盆骨折時均取得了較好的臨床效果。具體來說, 兩種方法在術后骨折愈合時間、術后疼痛評分、術后功能恢復等方面均無明顯差異。然而,髖臼上置釘技術在手術時間和術中出血量方面優于髂骨翼置釘技術, 這可能與髖臼上置釘技術的手術操作相對簡單有關。華興一等［19］在《臨床骨科雜志》中發表的《釘棒系統治療不穩定型骨盆骨折的療效》一文中提到, 發現釘棒系統在治療不穩定型骨盆骨折方面具有顯著的臨床效果。相較于傳統的牽引保守治療,釘棒系統治療能夠提供更好的穩定性、更快的康復速度以及更高的患者滿意度。此外, 該研究還發現, 釘棒系統治療的并發癥發生率較低, 安全性較高。相較于其他治療方法, 釘棒系統治療能夠更有效地恢復骨盆的穩定性, 減輕患者的疼痛, 并加速患者的康復。后側入路固定是在骶髂拉力螺釘以及髂骨棒的配合下完成治療的, 該路徑下進行治療, 能夠對骶髂關節后方情況直接觀察到, 并能夠對骶髂關節的前方進行觸摸,進而能夠在透視下完成固定操作, 提高治療精準度。在對該疾病患者的治療中, 骶髂拉力螺釘的應用療效好、耗費低, 能夠有效壓縮復位脫位的關節。但在治療過程中, 應注意螺釘置入方向的準確度, 以防對馬尾神經以及骶神經造成損傷。因此, 臨床多會在影像學的監視下完成此項治療。付亞輝等［20］學者在《中華創傷骨科雜志》中發表的《前環復位固定結合釘棒系統固定后環治療不穩定型骨盆骨折》研究通過對比分析, 發現前環復位固定結合釘棒系統固定后環治療不穩定型骨盆骨折具有顯著的臨床效果。相較于傳統的單一后環釘棒系統固定治療, 前環復位固定結合后環釘棒系統固定治療能夠提供更好的穩定性、更快的康復速度以及更高的患者滿意度。前環復位固定結合后環釘棒系統固定治療的并發癥發生率較低, 安全性較高。相較于其他治療方法, 前環復位固定結合后環釘棒系統固定治療能夠更有效地恢復骨盆的穩定性, 減輕患者的疼痛, 并加速患者的康復。陳康等［21］學者《臨床骨科雜志》中發表的《高位髂腹股溝入路與改良Stoppa 入路治療骨盆骨折的療效比較》對比分析了高位髂腹股溝入路與改良Stoppa 入路在治療骨盆骨折方面的臨床效果。結果顯示, 兩種入路方法在手術時間、術中出血量、術后并發癥等方面均無顯著差異, 說明兩種方法在治療骨盆骨折方面均有較好的效果。然而,在術后功能恢復方面, 高位髂腹股溝入路組患者的恢復情況略優于改良Stoppa 入路組, 這可能與高位髂腹股溝入路能夠更好地暴露和復位骨折部位有關。對于不同類型的骨盆骨折, 兩種手術方法的選擇應根據患者的具體情況和手術醫生的經驗進行判斷。例如, 對于合并髖臼骨折的患者, 高位髂腹股溝入路可能更為合適；而對于合并骶髂關節脫位或恥骨聯合分離的患者, 改良Stoppa 入路可能更為適用。

5.3 經皮固定技術 該項技術在該疾病的治療中尚存一定爭議, 相關學者認為該項技術具有的優勢是無需切開復位, 降低了對組織的損傷度, 不會引發過多的應激反應。而閉合復位的準確度將直接影響該固定技術的效果, 術前周全的手術計劃制定以及術中影像技術的支持配合也是影響治療效果的關鍵。在急診或骨盆固定中實施該技術, 有助于對骨盆穩定的早期恢復, 使患者在更為舒適的條件下接受治療, 并能夠有效降低術中出血量, 使患者術后能夠更早期的接受康復治療。該項技術的主要適用對象為伴有軟組織受損的后環破裂骨折者。張堃等［22］學者在《實用骨科雜志》中發表的《INFIX 治療TileB 型骨盆骨折臨床觀察》研究顯示, INFIX 治療TileB 型骨盆骨折能夠獲得滿意的臨床效果, 術后患者的疼痛程度明顯減輕, 功能恢復情況良好。INFIX 固定方式操作簡便, 手術創傷小, 固定穩定性好, 能夠有效地維持骨折復位并促進骨折愈合。與傳統的內固定方法相比, INFIX 具有更好的生物相容性和較低的并發癥發生率, 對于TileB 型骨盆骨折患者來說是一種安全有效的治療方法。然而, INFIX 并不適用于所有的TileB 型骨盆骨折患者, 需要根據患者的具體情況和手術醫生的經驗進行判斷和選擇。

6 高能量骨盆骨折的手術治療進展

6.1 骶髂骨骨折伴移位者行改進的后路開放內固定治療 該類型患者屬于骨盆后環的不穩定性受損, 如愈合不佳或非解剖復位會造成慢性疼痛以及功能不良。Tornetta 等［23］學者在《Instr Course Lect》上發表的《Expected outcomes after pelvic ring injury》一文中提到, 對于達到解剖復位者, 多數患者預后較佳, 術后疼痛感較輕, 具備正常的生活自理能力, 可獨立行走。且術后出現骨盆結構不問、坐姿不穩、下肢不等長等并發癥發生率較低。而對于此類患者, 傳統的后側入路術術后有高達40%的患者會出現傷口壞死、深部感染等并發癥。但只有選擇該入路才能保障操作的可行性,能夠使解剖復位更容易達到。而隨著臨床將術式改進后, 術后并發癥發生風險顯著降低。具體改進內容包括, 盡可能將筋膜皮瓣的厚度進行保留, 降低皮下剝離程度。但仍有部分學者擔心這一改進操作會增加臀大肌修復難度。Fowler 等［24］學者在《Injury》上發表的《The posterior approach to pelvic ring injuries: A technique for minimizing soft tissue complications》一文中提到, 將臀大肌上斷點處腱的起點穩定性做好維持, 能夠使患者的臀大肌得到有效修復。

6.2 髖臼上椎弓根螺釘內固定治療 該術式能夠保障患者術后活動靈活性, 與常規外固定相比, 患者術后能夠更好的進行側臥、躺位以及坐位。有學者將傳統的內外固定術與該術式進行對比, 以人造骨盆進行骨折模擬, 通過上述三種方式進行分別固定, 對相同外力作用下不同位置骨盆移位情況進行測量。得出, 鋼板的固定強度在恥骨聯合處最佳, 而該術式能夠更好的減少恥骨聯合移位程度。但在對骶髂關節穩定性的維持方面, 三種固定術式獲得的效果基本一致。而與內固定相比, 該術式的穩定性略差, 但該術式術后并發癥發生率更低, 故綜合考量, 該術式應用價值更高。并可在日后臨床將該術式的操作流程繼續改良, 提高穩定性。

6.3 改良前側骨盆外固定術治療 將前側骨盆外固定術改良后, 強化骨盆后側作用力。骨表面破損, 骶動脈、骶骨前、后腹膜的靜脈破裂是造成骨盆出血的主要原因。因此, 以往臨床將前側的外固定作為治療移位型骨折的主要方式。但由于該術式無法提供骨盆后側的壓力, 導致止血效果差。為了改善此情況, 現將該術式進行了改良, 術前通過前側髖臼上單針外固定器對恥骨聯合增加壓力。并通過選用不同的針型調整背側的壓力。但該術式因人造骨盆模型中午軟組織制成, 導致目前仍存在一定的局限性, 需在日后臨床進行深入探究分析其可行性。

7 小結

切開復位內固定術在骨盆骨折的治療中具有較佳的臨床效果, 能夠獲得較佳的固定效果以及復位效果,且術后并發癥發生風險較低。但受現階段臨床技術以及相關手術設備影響, 手術仍存在較大的創傷度。隨著新方法、新材料的不斷推出以及臨床對骨盆生物力學的研究不斷深入, 未來一定會有更規范、有效的治療方案。