眼眶間葉性軟骨肉瘤誤診為神經鞘瘤1例

陳虹霖，鮑奕清

骨外間葉性軟骨肉瘤（mesenchymal chondrosarcoma，MCS）是一種罕見軟骨前體細胞來源的惡性軟組織腫瘤，有侵襲性，分化不明[1]，約占所有軟骨肉瘤總數的1%。大多數發生在四肢近端的深部軟組織中[2]。眼眶是繼腦膜和下肢之后最常見的骨骼外部位，眼眶MCS 病例由STACCHIOTTI S[3]于1971 年首次報道，國內外病例少見。影像學通常表現為侵襲性溶骨性病變伴軟骨鈣化[4]，組織學為有軟骨分化病灶的小圓形間充質細胞的二態性表現[5]?，F報道初診誤診為神經鞘瘤的眼眶MCS 患者1例，并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

陳某，女，35 歲，主因“左眼運動受限、眼球突出30 d 余”于2021 年11 月8 日就診于蘇州大學附屬第二醫院?；颊?0 d 前無明顯誘因突然出現左眼運動受限，就診于當地醫院，查核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示：左眼眶神經鞘瘤（圖1）。診斷為“左眼眶內腫物”，建議至上級醫院手術治療。眼科檢查：雙眼視力1.0。左眼第一眼位下移伴輕度外斜，第二眼位上轉受限（圖2）；眼球突出計檢查，左眼 15 mm，右眼 12 mm，眶距98 mm。 電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）示：左側眶內內上象限有結節樣軟組織密度影、內見點片狀高密度影，大小約14 mm×10 mm（圖 3A）?；颊邽榉腔顒有砸腋尾《緮y帶者，平時需服用抗病毒藥物，否認四肢癥狀、否認其他既往史、過敏史、家族史。西醫診斷：左眼眶內腫物。收治入院，于2021 年11 月10 日行常規左眼眼眶腫瘤切除術，結膜入路，術中見左側眶上內側一橢圓形腫物，包膜完整，邊界尚清，質硬。完整腫瘤大小約3 cm×2 cm×1 cm，呈不規則分葉狀，腫瘤剖面呈灰白色。常規病理檢查結果示：（左眼眶內）短梭形細胞腫瘤，考慮間葉組織來源（圖4）?；颊咝g后5 d 出院，出院前左眼眼瞼腫脹，上瞼下垂，遮蓋瞳孔，考慮手術時損傷上瞼提肌，患者予以理解。

圖1 患者陳某外院MRI圖像

圖2 患者陳某入院時眼位

圖3 患者陳某眼眶腫瘤手術前后CT圖像

圖4 患者陳某術中取出腫物病理檢查圖像

二診（2021 年12 月3 日）：患者自覺左眼上瞼下垂已改善，CT示左側眶內內上限見斑片狀稍低密度影，考慮術后結構紊亂；上斜肌滑車部可見點狀高密度影，考慮滑車鈣化；術區未見明顯腫瘤組織殘留（圖3B）。病理免疫組織化學結果示：廣譜細胞角蛋白[cytokeratin，CK（AE1/AE3）]（-），S-100 鈣結合蛋白B（部分+），CD99（+），MKI67（+，10%），結蛋白（-），轉錄激活因子6（-），CD34（血管+），B細胞淋巴瘤/白血病-2 基因（+），上皮膜抗原（-），ERG 基因（血管+）。病理診斷：（左眼眶內）肉瘤，考慮骨外骨外間葉性軟骨肉瘤（圖4）?；颊呷鞰RI 未見轉移灶，病理標本后送至復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院病理科復診，骨外MCS 診斷無誤，隨即至上海行質子重離子治療。

術后至今，患者左眼運動自如，無上瞼下垂，與右眼無異。復查未見明顯復發，術區結構紊亂較前好轉。

2 討論

MCS 占所有軟骨肉瘤總數的3%～10%[6]，通常發生在骨骼內，骨外MCS 是一種罕見的軟骨前體細胞來源的惡性軟組織腫瘤，以20～30歲女性為主要發病人群，病程快，轉移范圍廣，預后和生存率均差[7]。臨床表現為眼球突出伴視力下降、眼痛、頭痛和眼球運動受限，晚期可出現視乳頭水腫。本病例符合年齡特點，僅30 d 就出現眼球突出和運動受限，病程發展快，但因發現及時，尚未出現視力受損。

本病的影像學特征包括相對清晰的等密度腫塊和多模式鈣化。CT 常顯示病變主要位于眼眶肌錐內間隙，界限分明、異質性增強，通常沒有骨破壞。CT增強掃描可見腫瘤出現分葉狀，伴有外周增強，伴有多個粗細鈣化區域，有時出現中央低衰減區，可能代表壞死。未鈣化區域的衰減區比例較低，與肌肉類似[5]。CT掃描小葉結構表現為低密度，而MRI 的T2 加權中表現為高信號伴低信號間隔病變；T1加權從低到中和高信號隨腫瘤出血性和壞死性變化[2]。腫瘤的鈣化部分在T1 和T2 加權上均呈低信號。MRI 在診斷準確性更高，并且能更好地顯示腫瘤擴散。與常見影像不同，本例患者CT影像中瘤周較為光整，未見明顯分葉征象，腫塊整體侵襲性較低，未見明顯眶尖以及結膜下侵犯，加之廣泛、成結節樣的鈣化灶，容易與較為常見的良性血管瘤混淆；然而，MRI 檢查中T2 加權信號呈現等/低信號，與血管瘤T2 加權多數呈較高信號相悖。此外，MRI 增強顯示腫瘤呈較均勻明顯強化（內部小鈣化灶未見強化），與常規EMCS影像學特征中小葉間隔樣不均勻強化差異較大，考慮原因可能是本病例體積較小，壞死程度較低，因此容易導致誤診。

該病與其他肉瘤的區別在于其獨特的組織學和遺傳學特征。免疫組織化學染色結果顯示，軟骨區S-100 呈強陽性，而未分化區可見局灶性陽性。HOANG MP 等[8]發現SOX9 基因在骨外MCS 的軟骨和原始間充質細胞中始終呈陽性，從而有助于將其與其他小圓形藍細胞腫瘤區分開來。骨外MCS 通常攜帶涉及核受體亞家族4A組基因的染色體易位，絕大多數病例[9]顯示，核受體亞家族4A 組成員3 與尤文肉瘤斷裂區域1 編碼基因融合，與TATA 盒結合蛋白相關因子20融合的頻率較低（約15%）。

MCS 在分級系統中被視為高級別肉瘤，易轉移到肺部。手術切除是其標準治療方法，5 年和10 年生存率分別為55%和27%。研究[10]表明，強放射治療、質子束治療和立體定向放射外科手術等放射治療可提高生存期。與單獨手術相比，手術和放療的局部控制效果更好[11]。術前放療可以減少腫瘤體積，防止腫瘤進一步擴散和微轉移。全身治療以蒽環類藥物的化療為一線方案，包括長春新堿、放線菌素、環磷酰胺和多柔比星?；煙o效時，帕唑帕尼常被認為是第二選擇[12]。

綜上所述，MCS 作為一種罕見高度惡性腫瘤，進展快、預后差，尤其眼眶MCS 相關報道極少，在患者就診時容易誤診。早期發現并結合患者病史、體征、影像學檢查及病理學檢查明確診斷，盡可能切除腫瘤，術后進行相應輔助治療，才能有效地阻止疾病進展，延長患者的生命。