“運目操”對老視干預作用的臨床觀察

左倩倩，許凱，李亞敏，黃子楊，李曉宇，周維，梁麗娜

隨著年齡增長，晶狀體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸降低，從而引起眼的調節能力逐漸下降。大約40～45歲，患者會出現閱讀等近距離工作困難，這種由于年齡增長所致的生理性調節減弱稱為老視[1]。目前其治療方法主要分為非手術治療（配鏡矯正）與手術治療，均無法逆轉因年齡增長帶來的調節能力衰退。隨著人類社會發展，人們對生活質量的追求也不斷提升，尤其是文化生活的不斷豐富使人們對視覺健康提出了更高的要求。老視雖然是一種生理現象，但對人們的工作及生活都造成了很大的負擔，同時也帶來了心理壓力?！斑\目操”是本團隊在“養生十六宜”中的“目宜常運”基礎上予以細化形成的眼球運動操。本研究旨在探討“運目操”對老視的干預作用，結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2021 年3 月—2021 年10 月于中國中醫科學院眼科醫院就診的老視患者68例（68只眼），隨機分為治療組和對照組，每組34例（34只眼）。治療組組未能按時完成運動隨訪脫失4例（4只眼），最終納入30 例（30 只眼），男性4 例（4 只眼），女性26 例（26 只眼），平均年齡（48.97±3.02）歲；對照組失訪3 例（3 只眼），最終納入31 例（31 只眼），其中男性11 例（11 只眼），女性20 例（20 只眼），平均年齡（48.90±3.96）歲。2 組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究遵已通過中國中醫科學院眼科醫院倫理學批準（倫理審批號：YKEC-KT-2021-006-P003）。

1.2 診斷標準

（1）矯正遠視力正常（1.0），近視力降低（＜J3）；（2）閱讀時需要更強的照明度；（3）近視力下降，不能適應自身工作要求；（4）近距離閱讀不能持久，久視眼脹、眼酸[2-3]，至少符合以上2 項，且年齡在40～55歲。

1.3 納入標準

（1）符合上述診斷標準；（2）依從性好，同意參加本項研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

（1）排除存在白內障、黃斑病變等眼部器質性病變者；（2）合并高度近視、嚴重玻璃體混濁不適宜做眼球運動者；（3）合并嚴重干眼、結膜炎等影響視覺質量者；（4）同時進行其他運動鍛煉者（如中重度有氧運動、無氧運動等）。

1.5 治療方法

治療組：予“運目操”方法進行干預8 周?；颊呷《俗?，然后秒表開始計時，首先手臂輔助指引順時針運動眼球，依次按照右、右下、下、左下、左、左上、上、右上、右、中央順序轉動眼球，一圈20 s，共計6 次；閉眼休息6 s，然后逆時針轉動，依次左、左下、下、右下、右、右上、上、左上、左、中央，一圈20 s，共計6 次；閉眼休息6 s，重復上述動作，一共3 個循環，用時大約6 min，每日上午8：00～11：00 和下午13：00～16：00 時間段內各進行1 次運目操，練習完畢后于微信群內打卡。

對照組：8 周內維持原有工作生活習慣，進行健康教育。

1.6 觀察指標及檢查方法

1.6.1 視近屈光度 使用綜合驗光儀（日本株式會社拓普康公司，YZB/JAP 2020-2010）測得患者的視近屈光度。

1.6.2 調節近點 矯正患者屈光不正，使其距離近視力表40 cm，注視近視力表上最佳視力的上一行視標，緩慢向患者移近，直至視標持續模糊，記錄距離，即為患者的調節近點。若患者近點距離較大，可下加適度凸球面透鏡度數，將所獲近點距離（m）的倒數值減去該度數，既能獲得其動態屈光力，該值倒數即近點距離。

1.6.3 閱讀視力和閱讀速度 使用《中文閱讀視力表》[4]測得患者的閱讀近視力，該視力表包含3 組完整的視標，每個視標包含27個字，自然光源亮度下，受試者取坐位，雙手持中文閱讀視力表置于40 cm處，由同一研究者任意選用其中任何一組視標，要求受試者盡可能快而準確地讀出視標內的文字（其中不認識或者看不清者跳過，依次按照視標從大至小進行測量，直至最小視標無法閱讀時停止），從大到小，最終記錄該患者此次閱讀的閱讀近視力（LogMAR 視力）、閱讀時間。視力表中每個句子賦值為0.1 LogMAR，一句話包含27 個漢字，1 個漢字的LogMAR 值為0.004。閱讀視力=可閱讀的最小漢字大小+（讀錯漢字個數×0.004）。閱讀速度=（總字數-讀錯的個數）/閱讀時間，閱讀速度的單位為字/分（words/min）。

1.6.4 調制傳遞函數截止頻率和平均散射指數使用雙通道視覺質量分析系統 （double pass visual optical quality analysis system，OQAS II）（西班牙Visiometrics 公司，SN01312308）測量調制傳遞函數（modulation transfer function，MTF）截止頻率和平均散射指數（mean object scatter index，Mean OSI）。

1.6.5 主觀癥狀評分 通過調查問卷評分判定，包括視近困難、閱讀疲勞、暫時性視物模糊、眼部酸痛和久視頭暈5 項癥狀，這些癥狀根據老視者的主訴進行相應評分。

1.6.6 臨床療效 規定視近屈光度降低≥0.25 D 者為有效，視近屈光度降低＜0.25 D 者為無效[5]。有效率=有效例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布用M（Q25，Q75）表示?；€情況對比分析使用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗；同組治療前后比較使用配對t檢驗及相關樣本秩和檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗及秩和檢驗；視近屈光度有效率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組視近屈光度比較

2組治療前視近屈光度比較（表1），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2 組視近屈光度較治療前比較，及治療后2 組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組治療前后視近屈光度、調節近點和閱讀速度比較（±s）

表1 2組治療前后視近屈光度、調節近點和閱讀速度比較（±s）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別治療組（n=30）對照組（n=31）t值P值視近屈光度（D）治療前-0.13±1.76-0.23±1.61 0.214 0.831治療后-0.15±1.72-0.23±1.60 0.197 0.844調節近點（cm）治療前55.50±15.27 49.79±18.03 1.298 0.200治療后50.81±14.01*48.44±16.54 0.588 0.559閱讀速度（字/min）治療前207.98±36.90 225.23±33.46-1.913 0.061治療后218.68±35.01*229.25±28.08-1.302 0.198

2.2 2組調節近點比較

2組治療前調節近點比較（表1），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組調節近點較治療前減小，差異有統計學意義（t=7.581，P=0.000）；對照組調節近點較治療前，及治療后2組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 2組閱讀速度比較

2組治療前閱讀速度比較（表1），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組閱讀速度提高，差異統計學意義（t=-2.273，P=0.031）；對照組閱讀速度較治療前，及治療后2組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組閱讀視力比較

2組治療前閱讀視力比較（表2），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組閱讀視力較治療前提高，差異有統計學意義（Z=-3.669，P=0.000）；對照組閱讀視力較治療前，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后2組間比較，治療組優于對照組，差異有統計學意義（Z=-1.894，P=0.047）。

表2 2組治療前后閱讀視力和Mean OSI比較［M（Q25，Q75）］

2.5 2組Mean OSI 比較

2組治療前Mean OSI比較（表2），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組Mean OSI 值較治療前增大，差異有統計學意義（Z=-2.884，P=0.004），治療組Mean OSI 值較治療前，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 組間對比，治療組優于對照組，差異有統計學意義（Z=-2.835，P=0.005）。

2.6 2組MTF截止頻率比較

2組治療前MTF截止頻率比較（表3），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后對照組MTF 截止頻率較治療前減小，差異有統計學意義（t=4.439，P=0.000），治療組MTF截止頻率較治療前，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 組間比較，治療組高于對照組，差異有統計學意義（t=3.019，P=0.004）。

表3 2組治療前后MTF截止頻率和主觀癥狀評分比較（±s）

表3 2組治療前后MTF截止頻率和主觀癥狀評分比較（±s）

注：* 與同組治療前比較，P＜0.05；# 與對照組比較，P＜0.05；MTF 測量調制傳遞函數。

組別治療組（n=30）對照組（n=31）t值P值MTF截止頻率治療前35.77±10.07 34.47±10.81 0.484 0.630治療后33.60±10.57#26.55±7.46*3.019 0.004主觀癥狀評分（分）治療前8.00±2.45 7.13±2.46 1.385 0.171治療后5.53±2.15*#7.19±2.91-2.527 0.014

2.7 2組主觀癥狀評分比較

2組治療前主觀癥狀評分比較（表3），差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后治療組主觀癥狀評分較治療前減小，差異有統計學意義（t=7.607，P=0.000），對照組較治療前，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后2 組間對比，治療組低于對照組，差異有統計學意義（t=-2.527，P=0.014）。

2.8 2組臨床療效比較

治療組有效率為13.33%，對照組為9.68%，2 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

“治未病”是中醫學的核心理念，包括未病先防、既病防變和病后防復[6]。養生作為“治未病”的基礎被歷代醫家推崇。近年來，中醫養生保健受到國家層面的政策大力支持和推動，對眼睛的養生歷代醫書也有記載。近來影響較廣的眼部按摩方法為“養生十六宜”中的“目宜常運”，“養生十六宣”首見于明代冷謙撰的《修齡要指》[7]中，“面宜多擦，發宜多梳，目宜常運，耳宜常彈，齒宜常叩，舌宜舔腭，津宜常咽，腹宜常摩，濁宜常呵，背宜常暖，胸宜常護，皮膚宜常干浴 ，肢節宜常搖，足心宜常擦，谷道宜常撮，大小便宜閉口勿言”[8]。其中“目宜常運”主要是進行眼球轉動訓練，方向是先左上右下再右上左下，有明目，改善視力的作用。本團隊在“目宜常運”基礎上予以細化形成的眼球運動操稱“運目操”。

老視發生的本質是眼的調節能力的下降，人們視近物時因其眼的調節能力的不足而導致視物不清。當人眼在動用最大調節時，所能看清的那一點稱為調節近點[9]。調節近點的倒數為調節幅度，其反映了人眼的調節能力，調節幅度越小，近點越遠。本研究采用調節近點來客觀評價老視患者的調節能力。調節近點還是判斷關于視疲勞眼部因素的重要客觀指標[10]。因為在老視的初發階段，患者因過度使用調節，才能清楚地看到近物時，就會出現視覺疲勞的一些癥狀，如眼脹、流淚、頭痛等[11]。閱讀視力表可用來測量閱讀視力，其有其特定的檢測參數如閱讀視力、臨界字體大小和最大閱讀速度等。通過閱讀參數的測量可以了解老視對閱讀行為的影響[12]。目前國內臨床最為常用的為王晨曉等[13]設計的《中文閱讀視力表》，本視力表所選字體為日常報刊雜志與書籍等最常用的宋體，視標文字難度為小學三年級水平，能廣泛應用于各種文化層次的人群，具有普遍性意義。所以閱讀視力檢查的過程近似于日常的閱讀視力，具有較高代表性。老視對日常生活所造成的的影響最主要是閱讀困難，因此閱讀參數的檢查對老視的研究有重大意義。

主觀癥狀評分評估患者視覺質量有一定的主觀性，常不能反映患者實際視覺質量，OQAS II 以雙通道技術為基礎，標記分析點光源投射在視網膜反射得到的成像結果，且能通過參數值量化視覺質量結果，客觀測定患者視覺質量，得到點擴散函數（point spread function，PSF），再對其進行分析，得到視覺質量相關參數，如MTF、SR、OSI 和 Mean OSI等。是目前惟一可以客觀測量人眼視網膜圖像質量的設備[14]。MTF是指在不同的呈正弦分布的空間頻率下，屈光系統所成像與實際存在物體對比度之間的差異，反映了人眼屈光系統對成像質量的影響，MTF-cutoff 表示人眼 MTF 曲線在空間頻率達到該頻率值時，就會到達分辨率極限，即 MTF 值趨向于零，正常人此值≥30 c/deg，值越大表示視覺質量越好；SR 是指在同一瞳孔直徑下，像差光學系統的點擴散函數的中心峰值與衍射受限光學系統（無像差）點擴散函數的中心峰值比值，正常人眼的SR 為0.15，值越大，視覺量越好；OSI 代表屈光介質的混濁程度，正常眼的 OSI 一般低于2.0。Mean OSI 是把淚膜作為獨立的屈光介質來進行客觀的檢測分析，在20 s 內OSI 的平均值表示淚膜變化，其值越大，代表淚膜功能越差[14-15]。近年來 OQAS II 廣泛應用于白內障、角膜屈光手術、淚膜功能檢測以及老視矯正術后等[14]。本研究發現運目操可以維持患者的客觀視覺質量及淚膜功能，然而運目操對干眼的改善作用仍需更進一步的研究來表明?！斑\目操”為兩眼同時進行眼球轉動，轉動方向分別為順時針右、右下、下、左下、左、左上、上、右上、右、回到中央，和逆時針左、左下、下、右下、右、右上、上、左上角、左、回到中央。轉動期間眼球發生了上轉、下轉、內轉、外轉、外旋、內旋，六條眼外肌均參與了此過程，所以“運目操”實質上是眼外肌的鍛煉。根據前人的研究，推測“運目操”改善老視的可能作用機制為鍛煉了眼外肌，使其保持張力，在進行調節過程的時候充分發揮其作用，從而改善老視的癥狀?！斑\目操”為眼球的局部運動，此外，一些全身運動如乒乓球、羽毛球等球類運動可以改善青少年的假性近視[16-17]，其作用機制是球類運動可使眼外肌的鍛煉及睫狀肌的收縮和舒張不斷交替進行，從而改善假性近視。由此可以推斷全身運動也可改善老視，今后需要進一步的研究來說明。

本研究表明“運目操”不同程度地改善了老視患者的閱讀視力、閱讀速度、調節近點及閱讀疲勞、眼部酸痛和久視頭暈等主觀癥狀，可作為老視的干預措施予以推廣。但本研究納入人數較少，干預時間較短，沒有對治療后的效果維持進行隨訪；本研究納入的老視患者均不伴其他年齡性相關的眼?。ㄈ绨變日希?，“運目操”對其他老視群體的效果有待進一步的研究。