廣東省中醫人力資源的公平性及空間分布趨勢研究

林利珊,易 穎,李 燕,龐震苗

(1.廣州中醫藥大學公共衛生與管理學院,廣東 廣州 510006;2.澳大利亞悉尼中醫學院,澳大利亞 悉尼 2006)

中醫藥作為我國獨具特色的健康資源,在診斷和治療疾病方面有獨特的作用,是中國醫療衛生系統的重要組成部分[1]。中醫藥人才不僅是中醫藥發展的第一資源[2],更是決定中醫藥衛生服務能力高低的重要因素。2019年10月26日,國務院在《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》(簡稱《意見》)中明確指出,要通過改革人才培養模式,優化人才成長途徑,健全人才評價激勵機制來加強中醫藥人才隊伍建設。2022年10月27日,國家中醫藥管理局印發《“十四五”中醫藥人才發展規劃》(簡稱《規劃》),提到要不斷完善中醫藥專業人才體系,優化人才結構布局與區域布局。

人力資源是醫院資源的一個重要組成要素,實現人力資源的合理配置直接關系到人民群眾的健康水平。中醫人力資源的數量、質量、結構及區域分布等都直接影響中醫藥衛生服務的水平[3],影響著一個地區衛生事業的發展。在以往的研究中,學者多選擇用基尼系數、泰爾指數、熵權-TOPSIS或秩和比法來對衛生資源配置的公平性進行評價[4,5],基于空間尺度的研究較少,而集聚度可以衡量不同地區衛生資源配置的地理和人口可及性,空間相關性分析可以進一步闡明資源的空間分布特征?；诖?本研究運用集聚度和空間計量經濟學的方法,分析廣東省各地市中醫人力資源空間區域分布特征,為優化區域中醫衛生資源配置、制定科學合理的中醫人才發展規劃提供循證依據,以期促進中醫藥持續健康發展。

1 資料與方法

1.1 數據來源

2014-2021年廣東省中醫人力資源有關數據來源于《廣東省衛生健康統計信息簡本》及其他資料,各地市的人口數據及地理面積來源于《廣東省統計年鑒》?；诔Ｗ∪丝跀涤嬎忝咳f人中醫醫院衛生技術人員、每萬人執業(助理)醫師和每萬人注冊護士。在充分考慮地理位置以及經濟發展水平基礎上,將廣東省21個地市分為4個部分:珠三角地區(廣州、深圳、佛山、東莞、惠州、珠海、中山、肇慶、江門)、粵北地區(韶關、梅州、清遠、河源)、粵東地區(揭陽、汕頭、汕尾、潮州)、粵西地區(茂名、湛江、云浮、陽江)。

1.2 研究方法

1.2.1 衛生資源集聚度(HRADi)

學者袁素維等[6]將經濟學的“集聚度”概念引用到研究衛生資源配置的公平性。他們提出了衛生資源集聚度(HRADi)這個新指標,可以考慮人口和地理雙重因素的影響來衡量衛生資源分配的公平性。HRADi是指某地區衛生資源集聚在占其上一層次區域1%的土地面積上的比例(%)。評價衛生資源集聚度的時候,往往與人口集聚度相比較。人口集聚度(PADi)是指某地區占其上一層次區域1%的土地面積上集聚的人口比例(%)[7]。

計算公式如下:

HRADi=(HRi/Ai)/(HRn/An)

式1

其中HRADi是中醫人力資源集聚度,HRi是某地區i擁有的中醫人力資源數量,Ai是某地區i的土地面積,HRn是全省中醫人力資源的總量,An是全省的土地面積。

PADi=(Pi/Ai)/(Pn/An)

式2

其中PADi是人口集聚度,Pi是某地區i的人口數量,Ai是某地區i的土地面積,Pn是全省的人口數量,An是全省的土地面積。

公平性的標準為:當HRADi為1時,表明某地區整體衛生資源按地理面積分布處于絕對公平,大于1表明某地區按地理面積分布的衛生資源可及性較好,小于1表明衛生資源地理可及性較差;當HRADi/PADi為1時,表明某地區衛生資源按人口規模分布是處于絕對公平,大于1時表明某地區按人口規模分布的衛生資源可及性較好,小于1表明該地區的衛生資源無法滿足當地人口需求[8]。

1.2.2 空間自相關分析

集聚度主要衡量不同地區衛生資源配置的地理可及性和人口可及性,體現各研究對象衛生資源配置的屬性差異,但沒有考慮其空間分布特點?？臻g自相關分析則可以體現某屬性在區域空間分布中的集聚程度,分為全局和局部空間自相關[9],莫蘭指數一般是用來度量空間相關性的一個重要指標。因此,本文采用莫蘭指數進一步闡明廣東省中醫人力資源的空間分布特征。按照Rook鄰接準則定義空間權重二元矩陣(簡稱空間矩陣),即當2個區域共享邊界時,權重賦值為1,否則就賦值為0。

全局莫蘭指數(Moran’s I)可以反映中醫人力資源配置在研究區域整體的空間分布特征,是度量全局的空間自相關[10]。全局莫蘭指數的取值范圍是[-1,1], 在顯著性水平下(P<0.05),Moran’s I大于0且趨近于1時表明存在空間正相關,中醫人力資源在空間分布上呈現聚集特征;小于0則表明存在空間負相關;等于0表明各區域間是無規律的隨機分布狀態,不存在空間自相關。絕對值越大,就表示其空間分布的相關程度越強。

全局莫蘭指數可以描述中醫人力資源分布的總體空間自相關性。但在地方層次上,不同地市及相鄰地市的集聚程度存在差異。局部莫蘭指數(Local Moran’s I)可以反映各地市中醫人力資源與鄰近區域的空間相關程度[11],進一步分析研究對象是否存在區域性的空間聚集狀態以及局部的特征差異。局部莫蘭指數分析結果主要包括4種類型:高-高型(HH)、高-低型(HL)、低-低型(LL)、低-高型(LH),以及1種無顯著差異類型(NG),表明相鄰地市之間的空間異質性。局部莫蘭指數為正值表示該地區的高(低)值被鄰近地區的高(低)值包圍;當局部莫蘭指數為負值時該地區的高(低)值被鄰近地區的低(高)值包圍。

2 結果

2.1 廣東省中醫人力資源配置時間變化趨勢

2014年廣東省平均每萬人擁有中醫醫院衛生技術人員數為4.34人,每萬人擁有中醫醫院執業(助理)醫師數為1.46人,每萬人擁有中醫醫院注冊護士數為1.79人,每萬人擁有中醫人力資源低于全省均值的地市超過半數。截至2021年底全省每萬人擁有中醫醫院衛生技術人員數為6.24人,每萬人擁有中醫醫院執業(助理)醫師數為2.15人,每萬人擁有中醫醫院注冊護士數為2.85人,超過全省均值的地市數增長。2014-2021年,廣東省21個地市中醫醫院衛生人力資源總體呈上升趨勢,但不同地市之間存在明顯差距。其中,廣州市保持著領先的地位,中醫人力資源的配置水平較高;江門市以及梅州市是上漲幅度最大的地市;汕尾、汕頭、潮州等粵東地區一直都低于全省均值,中醫人力資源的配置水平較低,見圖1。

圖1 2014年、2021年廣東省每萬人擁有的中醫人力資源雷達圖

2.2 基于集聚度的廣東省各地市衛生資源配置公平性分析

2.2.1 地理配置水平下各地區中醫人力資源集聚度分析

廣州市、深圳市、珠海市、汕頭市、佛山市、江門市、東莞市、中山市各類中醫藥衛生人員集聚度(HRADi)都大于1,提示這些地市的中醫人力資源按地理配置的公平性較高。其中深圳市與廣州市尤為突出,各類中醫藥衛生人員的集聚度明顯比其他地市高,提示其中醫人力資源相對過多,地理配置過于集中。整體來說,各市的中醫人力資源集聚度呈現較大差異,如深圳市中醫執業(助理)醫師集聚度是汕尾市的67倍,提示中醫人力資源在此地區過于集聚,區域間分布不均衡。而江門市中醫人力資源集聚度最為接近1,提示其在地理層面中醫藥衛生人員的公平性較好;其余地市小于1,提示中醫人力資源不足,中醫藥衛生人員地理公平性略低。見表1。

表1 2021年廣東省各地市中醫人力資源集聚度及與人口集聚度的比值

2.2.2 人口配置水平下各地區中醫人力資源集聚度分析

由表1可知,從中醫人力資源集聚度與人口集聚度的比值(HRADi/PADi)看出,廣東省各地市2個指標的比值在0.1933～1.9643,差異較明顯。其中廣州市、珠海市、江門市、梅州市、肇慶市、陽江市比值均明顯大于1,提示這些城市中醫人力資源在人口配置水平下集聚的人口相對過剩,中醫藥人員配置公平性較好。河源市、云浮市、韶關市、茂名市、佛山市的比值都趨近于1,中醫人力資源與人口規?；鞠喾?能夠滿足當地人口醫療需求。其余地市小于1,提示其中醫藥衛生人員數相較人口仍有不足。值得注意的是,粵東地區4個市(揭陽市、汕頭市、汕尾市、潮州市)中醫人力資源集聚度與人口集聚度的比值都低于1且人口集聚度遠高于中醫人力資源集聚度,中醫人力資源按地理范圍及人口配置的公平性都較低,與珠三角地區存在較大差距。

2.3 中醫人力資源空間自相關分析

2.3.1 全局自相關分析

2014-2021年廣東省中醫人力資源的全局Moran’s I指數均大于0,在5%的水平下絕大多數呈現正相關性,即中醫人力資源配置狀況相似的省份通常相鄰分布,其中注冊護士的空間集聚程度最高,其空間正相關性高于衛生技術人員和執業(助理)醫師。從整體變化趨勢來看,廣東省中醫人力資源的全局莫蘭指數存在一定波動,其在各地市之間的差異性呈波動性縮小,其聚集程度呈現先下降再上升最后總體下降的趨勢,提示以衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士等為代表的中醫人力資源配置水平在廣東省各地市之間的差距總體在縮小。見圖2。

圖2 2014-2021年廣東省中醫人力資源的全局Moran’s I相關分析

2014-2021年中醫衛生技術人員、執業醫師、注冊護士的Moran’s I值不斷波動但總體降低,提示廣東省中醫人力資源的正向空間關聯性有所減弱?？傮w自相關檢驗顯示,按地理范圍的執業(助理)醫師無統計學意義(P>0.05),提示中醫執業(助理)醫師資源的分配不存在明顯的集聚現象。

2.3.2 局部自相關分析

為了進一步探索地區單元屬性及其與相鄰地區的相關作用,本研究以2021年中醫人力資源數為基礎進行局部空間自相關分析,結果見表2。

表2 2021年廣東省中醫人力資源局部空間自相關LISA顯著性情況

在衛生技術人員方面,江門市處于高-高聚集類型(高的地區被高的地區包圍),梅州市處于高-低聚集類型(高的地區被低的地區包圍),汕尾市、汕頭市處于低-低聚集類型(低的地區被低的地區包圍);在執業(助理)醫師方面,除了江門市,高-高聚集類型還新增了珠海市,汕尾市處于低-低聚集類型;在注冊護士方面,江門市一直處于高-高聚集類型,汕尾市、汕頭市處于低-低聚集類型,其他地區的空間自相關性不明顯。其中江門市一直呈現高-高型,提示江門市及其相鄰城市中醫人力資源配置一直處于較高水平,汕尾市一直呈現低-低型,代表汕尾市及其鄰近城市中醫人力資源配置處于較低水平,中醫人力資源的短缺呈現區域化的趨勢。

2.3.3 莫蘭散點圖

根據2021年廣東省中醫人力資源的莫蘭散點圖(圖3、圖4、圖5)可知,整體上,位于第1象限(HH)、第3象限(LL)的地市數量遠遠超過第2象限(LH)、第4象限(HL),提示省內各地市間中醫人力資源存在明顯的高-高集聚、低-低集聚特征。從不同指標的類型區數量來看,在衛生技術人員方面,分別有8個和6個位于高-高區和低-低區;執業(助理)醫師方面,有7個位于高-高區,5個位于低-低區;注冊護士方面,有9個位于高-高區,6個位于低-低區,提示中醫人力資源配置水平地區間表現出較強的正向鄰近效應。其中,位于第一象限的地市主要地處珠三角和粵西地區,第三象限主要地處粵東地區,地區相關性較強。

圖3 2021年廣東省中醫醫院衛生技術人員數莫蘭散點圖

圖4 2021年廣東省中醫醫院執業

圖5 2021年廣東省中醫醫院注冊護士數莫蘭散點圖

3 討論

3.1 中醫人力資源數呈增長趨勢,但地區間發展不平衡依然存在

廣東省各地市在2014-2021年中醫人力資源數迅速增長,這主要是政府為促進公共衛生服務均等化采取了相應措施,填補了資源較匱乏地區的不足,但仍存在中醫藥人才總體規模不大、領軍人才不足、地區間發展不平衡等問題。有研究表明,中醫類別人力資源指標受經濟因素影響較多[12]。經濟高水平地區容易吸引人力資源,偏遠地區由于距離較遠以及缺乏完備的衛生資源難以引進和留住人才。廣州、深圳等珠三角地區經濟發展和衛生資源配置水平較高,而經濟發展水平較低的汕尾吸引與留住人才的能力較弱,因此中醫人力資源綜合水平最低。

中醫學強調生理與心理協同治療,因此中醫藥人才培養遵循的是“讀經典、跟名師、重實踐、強素質”的規律,而院校教育是中醫藥人才培養的重要模式之一。一方面,可探索建立符合中醫藥特點的人才培養模式,通過開展定點校招、定向委培等方式培養中醫藥人才,不斷夯實中醫藥人才隊伍建設,為健康中國建設提供人才保障。近年來,廣東省持續推進中醫藥院校教育的改革,創立了“集體帶集體”“脫產跟師”等培養模式,通過與高等院校、科研院等簽署聯合協議,培養多學科創新型中醫人才。

另一方面政府可通過完善各地區間的醫療衛生服務共享平臺、遠程醫療會診中心平臺等措施,讓中醫人力資源配置水平高的地區充分發揮空間輻射效應[13],深化各地市之間的合作機制。對于軟、硬件上都較欠缺的地區,政府層面要加大專項補助和政策扶持的力度,為衛生人員提供更好的工資補助及福利待遇,吸引人才向這些地區流動。

3.2 中醫人力資源按地理范圍與按人口數量的分配存在差距

由結果可知,廣東省各地市的中醫人力資源集聚度差異大,資源配置不均衡等問題仍然存在,甘肅省、河南省等也存在同樣的問題[14,15]。有學者把PAD大于2的地區劃分為人口密集區,大于0.5但小于2的劃分為人口均值區以及小于0.5的為人口稀疏區[16]。表1顯示,廣州市、深圳市等7個人口密集城市的中醫人力資源集聚度與人口密度、經濟發展水平基本成正比。深圳市PADi達到了12.6,但中醫人力資源集聚度與人口集聚度的比值都小于1,提示中醫人力資源無法滿足當地人口的需求,這有可能是對流動人口考慮不充分導致該地中醫人力資源配置與經濟發展水平產生錯位現象[17]。政府計算每萬人口和每千人口衛生資源擁有量時使用的是該地區常住人口作為統計標準,而現實情況往往是按戶籍人口配置醫療衛生資源。深圳市作為經濟發達地區,一般認為其衛生人力資源較為豐富,但受外來人口增長過快的影響,流動人口與戶籍人口共享醫療衛生資源,導致深圳市人均擁有的公立醫院中醫人力資源數不足。

值得注意的是,中醫人力資源配置公平性較高的地市主要集中在珠三角地區,而粵東、粵北及粵西地區的大部分地市按地理面積的配置處于不公平狀態,按人口數量的配置較合適。其中,粵北地區的人口集聚度以及中醫人力資源集聚度都較低,但按人口配置的公平性較好,這可能與該地人口密度小、政策支持以及群眾對中醫藥信任度高有關。

中醫人力資源按人口分配的公平性與按地理區域分配的公平性存在差距,與其他研究結論一致[18]。究其原因是長期以來各區域衛生規劃都是按人口規模進行分配,較少考慮地理可及性等空間因素。人口密集和稀疏的地區會面對不同醫療衛生資源配置問題[19],要注重低人口密度區的地理可及性和高人口密度區的人口分配公平性。廣東人一直有看中醫、信中醫,把中醫用在日常生活的傳統,中醫藥發展在廣東具有較好的社會基礎。因此,政府部門應根據各地區的人口規模、地理范圍、經濟發展水平等條件因地制宜,科學合理設置中醫人力資源配置標準,增強對人均資源較低地區的公共衛生人力資源投入,切實解決基層就醫需求。

3.3 中醫人力資源空間集聚性減弱,但區域間集聚現象仍較為明顯

從全局Moran’s I指數變化趨勢看出,盡管廣東省各地市在中醫人力資源供給方面總體差異較大,但其空間自相關性呈現縮小的趨勢,衛生技術人員、執業(助理)醫師和注冊護士集聚的差異趨于縮小。2014年國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》(國辦發〔2014〕24號),要求各地按照衛生資源配置標準合理指定區域衛生規劃,中醫人力資源聚集程度出現一個縮小期,各地市差距出現一定程度的縮小。其中在2019-2020年,3個指標的全局Moran’s I指數呈現陡然上升趨勢,2020年后下降。

各地衛生資源的虹吸現象使強的地市愈強,人才資源也流向發達地區。2019年是新醫改的第十年,醫藥衛生進入了一個新時期,再加上2020年突發公共衛生事件促使政府以及社會各單位加大對公共衛生系統的建設力度以及對醫療資源的投入,各地市根據自身發展的需求對中醫人力資源配置進行了調整,成為全局莫蘭指數在2020年達到峰值后下降的一個可能性原因。同時,2020年中醫人力資源3個指標的空間正相關性減弱,醫療衛生體制改革中的公平性原則得到了體現[20]。因此,衛生政策的有效性,尤其是與中醫藥人才培養有關的政策受到更多關注和持續作用將會影響中醫人力資源配置的空間分布。政府有關部門應結合廣東各地市衛生服務需求以及中醫人才配置現況,通過合理設置衛生資源配置規劃來提高中醫人力資源空間配置水平。

由局部自相關結果可知,江門市、珠海市、梅州市、汕頭市、汕尾市存在的空間異質性與地區經濟發展結構有關。經濟水平較高的地市對中醫人力資源的投入更大,對于中醫藥人才特別是其相鄰地市人才的吸引力也較大,這可能是珠三角的江門和珠海憑借其經濟和資源優勢成為高-低聚集類型的原因之一。而粵東地區的汕尾市經濟水平較差,培養以及留住中醫人才較為困難,一直呈現低-低聚集類型。梅州市雖然經濟水平中等,但自2014年啟動創建全國基層中醫藥先進單位以來,不斷加大中醫藥各項工作力度,不斷完善中醫醫療衛生服務網絡、中醫藥人才培養機制,中醫藥人員增長速度逐漸超過周邊城市,形成了高-低聚集類型。LISA顯著性情況也可以看出全省高-低型和低-高型較少,都是中醫人力資源配置情況相近的地區聚集在一起,究其原因,一可能是相鄰地區經濟發展和衛生資源水平相近,二是相鄰地區之間資源互助、人才聯動[21]。

除了經濟因素,還會受當地政府干預、模式創新以及社會氛圍等因素的影響。如梅州市政府不斷出臺有關加快中醫人才發展的意見,積極突出衛生人才隊伍建設,通過“名醫戰略+基層人才培養”,形成一定規模的中醫藥醫療隊伍。而中醫藥文化深厚的江門市,則通過不斷探索建龍頭醫院帶動中醫醫療發展,加大力度支持名中醫傳承工作室的方式來吸引更多名中醫落戶江門帶徒,加強了中醫藥特色人才引進和培養。

因此,一方面,政府應綜合考慮各地人口、經濟因素,制定合理衛生人力資源配置規劃,加大對經濟發展水平較低地市的傾斜政策,通過增加衛生領域財政投入,來提高廣東衛生資源的可及性及中醫人力資源配置的公平性;另一方面,地方要結合實際情況去制定該地中醫藥人才分類評價標準,激發中藥人才的積極性。人才是第一資源,以人才引領發展,院校教育是中醫藥人才培養的重要模式,在加強人才項目支持與人才引育的同時加大對粵東、粵西、粵北地區的支持力度,提高其衛生院校辦學水平,同時通過薪酬、職稱等措施切實把中醫藥人才福利落實到位,促進各地市協調發展,為提高中醫藥服務能力、推進中醫藥繼承創新和健康中國建設提供堅實的人才支撐。