共生理論視角下三級綜合醫院醫防融合工作的實踐與探索

劉軍軍,吳麗華,宋建祥

(南京醫科大學鹽城臨床醫學院/鹽城市第三人民醫院,江蘇 鹽城 224000)

新冠疫情防控彰顯出我國社會制度的優勢,同時也暴露出我國公共衛生治理體系的不足及問題[1]。國家衛健委、財政部、國家中醫藥局聯合發布的《關于做好2022年基本公共衛生服務工作的通知》中指出基層公共衛生服務的重點工作,鼓勵積極推進醫防融合實踐。公立醫院實施醫防融合是深化醫改工作的關鍵環節[2],是精準防范和化解疾病危險因素的重要手段。不同地區在實踐過程中探索總結了一些適宜的醫防融合工作模式,如:北京市推動管理、績效、知識、政策、醫保五方面的醫防融合并加強醫院健康教育與促進的力度,三明市通過一體化衛生服務網絡向防治中心轉變。共生理論最早由德國生物學家德貝里于1879年提出,本質在于協調與合作[3]。共生指的是共生單元以某種共生關系在共生環境中形成的關系,包括共生單元、共生關系、共生環境3個要素[4]。根據鹽城市衛生事業發展規劃和醫療資源布局,鹽城市第三人民醫院承載著全市及鹽都區人民群眾的疾病預防、保健、基本醫療及大病救治等服務。2021年開始,鹽城市第三人民醫院在不斷拓展公共衛生職能的基礎上開展醫防融合實踐工作。因此,本研究基于共生理論從選擇合理的共生單元、建立高效的共生環境、構建適宜的共生模式三方面出發對醫防融合建設的新路徑進行了積極探索及實踐,也取得了較好成效,現總結概述如下。

1 共生理論視角下醫防融合的共生邏輯

醫防融合強調醫療服務與公共衛生服務的有機融合與統一,旨在通過關口前移的方式提高醫療衛生資源的利用效率,與共生理論的核心內涵相契合。本研究將醫防融合視為共生系統,主要包括醫療服務和公共衛生服務2個共生單元。共生關系形成于特定環境中,該種關系也可延伸至醫共體內的基層醫療衛生機構。政治、經濟、文化、社會等相關因素共同構成共生環境,并與共生系統進行博弈,進而產生醫防融合共生模式[5]。醫防融合共生模式既包括三級綜合醫院內部醫療服務與公共衛生服務的結合,也包括醫共體內部雙向轉診服務中涉及醫防融合的部分,體現醫防融合共生系統的運行效果。

2 共生理論視角下鹽城市第三人民醫院醫防融合困境分析

2.1 共生單元困境

2.1.1 服務功能定位不明晰

目前,鹽城市第三人民醫院南北兩個院區的一體化、同質化管理還有待加強,資源的整合和利用還有很大的挖掘空間,各院區的功能定位還不明晰,公共衛生科室職能薄弱,沒有形成特色鮮明的醫防融合工作機制。同時該院北區門診樓空間狹小、功能不全、設施陳舊、布局流程不合理,已經無法滿足患者就診的需求,診療環境急需改善。

2.1.2 公共衛生職能導向性不強

從制度設計層面來看,三級綜合醫院公共衛生職能導向性不足,缺乏制度安排和詳細規定。三級綜合醫院難以從公共衛生服務中獲得經濟效益且財政投入機制缺乏,難以形成內生動力去承擔公共衛生管理義務。臨床科室與公共衛生科室聯動工作機制系統性不強[6],導致醫防融合實際效果不佳、整合度不高。

2.2 共生模式困境

2.2.1 信息化建設無法適應發展需要

作為現代醫院管理的重要手段之一,信息化程度的高低直接決定了醫院管理水平的層次。目前,鹽城市第三人民醫院的信息系統仍以自主研發的HIS系統為主體,由于專業技術團隊的限制,研發力量不足,維護更新也不夠及時,不能很好地適應醫院管理的最新要求和醫聯體內的互聯互通,在提高工作效率、提升服務質量、改善患者就醫體驗、促進醫院科學規范化管理等方面未能充分發揮其作用。

2.2.2 公共衛生與預防醫學專業人才無法滿足實際工作需要

三級綜合醫院在公共衛生服務方面的預算資金極為有限,導致無法深入開展相關內容。相關科室的崗位吸引力不足、晉升渠道不完善、薪資待遇偏低,使得難以招聘到高層次公共衛生專業人才。相關專業人才匱乏的現狀導致醫院醫防融合工作流于形式,取得的實際效果不佳。同時臨床醫學與公共衛生教育系統聯系不緊密[7],導致兩類專業人才知識結構、思想觀念、技能水準相互分離,不利于推進醫防融合工作。

2.3 共生環境困境

2.3.1 衛生政策體系呈碎片化

目前衛生政策體系構建著重于醫療服務、雙向轉診、藥品供應、醫療保障等方面,公共衛生服務能力及產生的實際效果難以通過客觀指標進行衡量,行政部門對其關注度、重視度、支持度不足,導致公共衛生與預防醫學領域政策供給側改革進程滯后,使得衛生政策體系耦合性不強,存在碎片化的局限性。

2.3.2 公共衛生工作的社會認可度不高

社會公眾聚焦于醫療服務的救治效果,而三級綜合醫院開展健康教育與健康促進、疾病監測、健康管理等工作的關鍵性作用未被社會公眾所重視及認可。公共衛生相較于醫療服務,在公眾認知中存在作用不明顯、影響力弱、存在感低的主觀印象。不合理的社會認知偏差容易對醫防融合工作產生錯誤觀念。

3 共生理論視角下鹽城市第三人民醫院醫防融合工作的實踐及探索

3.1 選擇合理的共生單元

3.1.1 強化頂層設計,突破管理障礙

鹽城市第三人民醫院以建立現代化醫院管理制度為抓手,通過現有職能部門的職責范圍梳理及分析,結合醫院發展的需要,根據專業高效、目標明確、責權利一致、分工協作、科學管理的部門設置原則,對行政職能科室的組織架構進行優化調整。優化組織結構,成立公共衛生與預防保健處,對接衛生行政部門相關科室及疾病預防控制中心;負責該院和地段的多發病、傳染病的預防工作,認真落實傳染病防治法,并根據有關文件精神要求,制定該院傳染病防治方案及具體措施;積極開展督查工作,指導全院傳染病的防治工作并做好疫情報告和統計;同時,負責組織安排全院職工的體檢、普查、普治和預防保健工作,并按照有關規定處理職工診治、病休工作;積極開展衛生知識宣傳,健全清潔衛生管理制度;配合開展社區醫療和健康教育工作,積極開展、督促、檢查、指導該院和地段的愛國衛生運動,定期宣傳衛生知識;協助完善清潔衛生制度,做好除害滅病工作。

3.1.2 積極開展公共衛生項目,促進工作模式轉變

利用主題教育日積極開展公共衛生項目,形成“走出醫院、走進社區、走進家庭”的工作新思路,探索醫防融合工作新機制,與醫共體內成員單位密切協作,開展健康教育與健康促進活動。定期舉辦糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓等專題知識講座,開展社區義診、建檔立卡、入戶隨訪、健康知識科普等服務,重視環境危險因素和行為危險因素在疾病防治中的關鍵作用,融合有效資源對醫療和預防工作進行結合和銜接,形成“未病早預防、小病早管理、大病早治療”的醫防融合體系。

3.2 建立高效的共生環境

3.2.1 推動醫共體內健康信息共享

通過健康檔案共享,醫共體內可以實現信息共享和傳遞,方便臨床醫師進行診療決策和治療方案制定。同時,也可以實現區域內居民健康信息的全面掌握,方便臨床醫師進行全面評估和綜合治療。加強縣域全民健康信息平臺的規范化和標準化建設,依托平臺推進鹽城市第三人民醫院和醫共體成員單位信息系統互聯互通和信息共享,升級改造縣域醫共體成員單位信息系統,支持醫療與預防業務融合,加強對醫療服務、公共衛生服務、簽約服務、財務管理、人事管理和績效管理等的技術支持[8]。建立并完善遠程醫療服務網絡,以鹽城市第三人民醫院為紐帶,推進遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程病理、遠程檢驗“五大”中心覆蓋到所有鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)。

3.2.2 加強醫防融合人才隊伍培養及建設力度

根據衛生事業發展規劃和醫療資源布局,結合鹽城市第三人民醫院南北院區所處區域位置和主要服務人群的特點,進一步明確醫防融合功能定位,實現錯位發展。創新醫防融合人才培養培訓模式,崗位培訓要結合醫防融合的工作特點,針對專業技術人才職業發展和工作需要,開展人才理念更新、知識更新拓展、科學精神和職業道德養成、實踐能力提升、團隊合作、技術適應、創新創業等能力提升訓練[9],重在完善知識結構、增強綜合素質、提升崗位適應和職業發展能力。

3.3 選擇適宜的共生模式

3.3.1 通過醫共體內幫扶強化醫防融合工作深度

通過派駐全日制醫師、組建聯合病房定期對醫共體成員單位進行技術指導,醫共體成員單位定期派出人員到鹽城市第三人民醫院跟班進修學習醫療、醫技、護理、院感、管理等先進理念、先進經驗,不斷提高醫共體成員單位的綜合服務能力,逐步實現“小病不出縣,大病不出市”。在鹽龍街道社區衛生服務中心開設康復醫學專業和全科醫學專業兩個聯合病房,在大縱湖鎮衛生院建立外科聯合病房(普外科、骨外科為主;婦科、泌尿科為輔),用于收治基層常見病、多發病及下轉的慢性病和康復期患者。鹽城市第三人民醫院派駐醫務人員和管理團隊與鹽龍街道社區衛生服務中心、大眾湖鎮衛生院共同做好家庭醫生簽約服務,將公共衛生和健康管理等納入簽約服務項目,推動全科醫生由服務守門人向健康守門人的角色轉變。

3.3.2 將績效考核方案作為有力抓手

組建質評員隊伍,制定切實可行的醫防融合績效考核方案,模擬第三方視角定期進行追蹤檢查,通過抽查部分臨床醫技科室來評價職能部門監管的痕跡和成效,并將評價結果與綜合目標管理責任制考核相結合[10]。建立醫防融合多維分層反饋機制,將質評、考核結果分別以《質評簡報》《職能部門反饋表》《醫院質量與安全通報》形式向院部領導、職能部門、臨床醫技科室分層反饋。相關問題落實部門存有爭議時,提交醫院質量與安全管理委員討論決定。

4 鹽城市第三人民醫院醫防融合的工作成效

4.1 運行指標持續提升

該院醫共體運行監測指標顯示:醫共體幫扶及下轉患者情況良好。遠程醫療服務定價施行了醫共體內縱向分配利益機制,上級醫院向下級單位派出專業技術和管理人才人次數、下級單位赴上級醫院進修學習人次數、向基層醫療衛生機構轉診的人次數均有不同程度提升,見表1。

表1 醫共體運行監測指標及同期比較

4.2 發揮出區域性核心醫院的龍頭作用

通過理事會的統一協調,統籌規劃醫共體內各成員單位的功能定位和職能分工,“醫共體”內所屬基層醫院與鹽城市第三人民醫院簽訂長期協作協議,積極實行分級負責、雙向轉診,形成了急重癥病人在該院住院、慢性病人和恢復期病人在基層醫療衛生院康復的服務模式,不但減輕了該院門診壓力,還發揮了核心醫院的功能。獨立設置公共衛生和預防保健處后,加深了與醫共體成員單位、疾病預防控制中心、公共衛生中心等機構的協作關系,組建醫防融合工作小組并每2個月召開一次聯席會議。為醫共體成員單位提供專業培訓和技術支撐,體現輻射帶頭作用,逐步實現以健康為中心的現代疾病管理模式。

4.3 建立雙向轉診綠色通道

制定雙向轉診工作制度,明確雙向轉診規范路徑和流程圖,定期與醫共體成員單位就雙向轉診工作中存在的問題進行溝通,并由專人負責統一協調雙向轉診工作,為患者雙向轉診開通了綠色通道。2022年共轉診41,754名患者并都得到了有效救治,有效緩解群眾“看病難”問題,逐步形成分級診療、有序就醫的格局。

4.4 突出專業特色,建立技術幫扶機制

充分發揮鹽城市第三人民醫院專業特色和管理優勢,定期組織專家對醫共體成員單位的診療技術和質控管理進行針對性指導,做到了管理、技術下沉基層。通過“人員下沉、管理下沉、服務下沉”,整體提升醫共體的醫防融合服務能力。為了強化優質醫療資源下沉基層,該院組織專家團隊到醫共體成員單位進行業務指導,基層醫務人員到該院進修、學習和培訓,基層醫院新進人員在醫共體內統籌輪換培養。

5 思考與建議

5.1 強化制度建設是推進醫防融合工作的保障基石

從頂層設計出發厘清醫療和預防的職能重點,在此基礎上構建整合型醫療服務體系,強調服務的連續性和系統性,進而實現全方位全生命周期的管理過程。實踐探索過程中發現,醫務人員參加過醫防融合相關知識培訓的比例僅為23.94%。應以崗位勝任力為導向培養專職復合型實用人才,建立健全培訓清單和輪崗機制,注重業務實績和能力提升,使其兼備公共衛生思維和應急處置能力。

5.2 信息賦能和互聯互通是推進醫防融合工作的強力支撐

信息融合程度不足導致的信息渠道不暢通是限制鹽城市第三人民醫院醫防融合工作的主要因素。因此,需以智慧化健康管理為切入點,打造以三級綜合醫院為技術支撐,以醫共體成員單位為聯系紐帶,以家庭醫生團隊為基層網底的醫防融合服務新模式,并打通醫療和公共衛生信息平臺通道,實現醫共體內就診結果的互查互認。利用大數據建立區域健康信息平臺,推動疾病延續性管理和監測預警。

5.3 績效激勵是推進醫防融合工作的內在動力

鹽城市第三人民醫院實踐探索過程中發現,醫務人員的醫防融合工作知曉率僅為33.14%。部分醫務工作者觀念陳舊,對醫防融合工作產生抵觸情緒。因此,需將醫防融合工作納入目標管理和綜合考核體系中,與績效獎金分配、項目資金核定、評獎評優相掛鉤,通過正向強化使其主動承擔公共衛生職責,彌補醫防融合意識薄弱的問題。同時,醫共體內簽訂醫防融合包保協議,依據發病率降低程度、康復恢復情況、健康素養提升程度兌現經費下撥額度,監督責任落實情況并形成持續改進閉環管理。