云南省0～3歲高危兒童發現及專案管理現狀分析

安艷婷,郭光萍,鄭佳瑞,張曉雨,劉云芬,湯四意,車學繼

(1.昆明醫科大學公共衛生學院,云南 昆明 650500;2.云南省婦幼保健院,云南 昆明 650051)

高危兒童是指在分娩前、產時及分娩后存在影響兒童生長發育的各種危險因素(包括生物、社會及環境危險因素),或在常規兒童保健檢查時發現心理行為發育偏離正常軌跡的兒童[1]。高危兒童是5歲以下兒童死亡主要人群[2,3],存活下來的高危兒童常常留下生長遲緩、神經發育問題、心理發育問題、智力發育障礙[4-7]等不同程度的近期或者遠期后遺癥,嚴重影響兒童個體發育和生存質量,給家庭社會帶來沉重負擔[8]。0～3歲是兒童大腦功能、體格生長、行為和情緒能力發展最快的時期,可塑性強[9],此時,針對高危兒童予以健康規范管理,接近70%的高危兒童可恢復正?；蚪档秃筮z癥的影響[10]。對高危兒童開展包括建立專門登記表、開展咨詢指導、生長發育監測評估、早期干預等內容的專案管理,可最大程度地減少高危因素對兒童造成的影響。當前,我國高危兒童專案管理率還處于較低水平,且各地差異較大[11,12],亟待研究影響高危兒童專案管理的因素,制定針對性措施。本研究以云南省醫療保健機構為研究點,選擇最為重要的0～3歲兒童作為研究對象,采用David衛生服務模型[13],從衛生服務地理可及性、經濟可及性、可得性、可接受性以及兒童自身健康狀況5個方面進行高危兒童專案管理影響因素分析,并提出針對性的措施,也為其他類似地區開展工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以到醫療保健機構進行保健的0～3歲兒童為研究對象,于2022年10月-2023年4月開展調查。樣本量測算,采用多階段分層隨機抽樣方法,按照高危兒童發生率15%～29.9%[14-16],取最低率15%計算樣本量,容許誤差取0.1P,考慮10%的無應答率,共需要研究對象2395人。按照2021年的GDP值[17-19]將云南省16個州市分為好、較好、一般、差四層,根據每層2021年0～3歲兒童數構成比計算每層所需樣本量,采用隨機抽樣的方法每層抽取一個州市,再隨機抽取一個縣區;若GDP一般的地區所抽取的州市及縣區達不到樣本量要求,此層再隨機增抽一個州市及縣區。每個抽中的州市及縣區選擇兒童保健量最大的州市級醫療保健機構、縣區級醫療保健機構各一家開展調查。最終抽取5個州市共10家醫療保健機構,涉及研究對象2700例,最終納入2470例。納入標準:醫療保健機構調查期限內進行兒童保健的全部0～3歲兒童。排除標準:①《兒童保健手冊》健康檢查記錄中高危因素指標記錄缺失1項及以上、健康檢查記錄連續缺失2次以上者;《孕產婦保健手冊》中孕期復查記錄、分娩記錄中高危因素指標記錄缺失1項及以上者;②家長在了解調查內容后,不愿意參與調查者;③家長有嚴重的視聽障礙,影響問卷的正確理解和回答者。

1.2 研究方法

1.2.1 高危兒童判斷標準

存在《全國兒童保健工作規范》《新生兒訪視技術規范》和《兒童心理保健技術規范》等規定的高危因素。包括:①胎兒期高危因素:妊娠合并糖尿病、妊娠合并甲亢或甲減、中度以上妊娠期高血壓綜合征、家族中有精神病史、父母親有酗酒、吸毒等不良生活方式。②新生兒期高危因素:早產低出生體重、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內出血、高膽紅素血癥、新生兒驚厥、持續性低血糖、新生兒期嚴重感染性疾病、影響生長發育的出生缺陷、遺傳病或遺傳代謝性疾病、HIV、梅毒、乙肝感染母親所生的兒童。③成長期高危因素:神經心理行為發育異常、經常反復呼吸道感染或患過肺炎、經常反復腹瀉、視力低下等嚴重影響兒童生長發育的其他疾病或情況、活動期佝僂病、貧血、中重度營養不良。

1.2.2 現場調查

1.2.2.1 高危兒童和高危因素調查

查閱《孕產婦保健手冊》《兒童保健手冊》等醫療文書判斷高危兒童及存在的高危因素,對于醫療文書中不能獲得的高危因素通過詢問兒童母親補充。

1.2.2.2 高危兒童專案管理調查

①專案管理:登記在高危兒童登記表或高危兒童專案記錄里的高危兒童記為建立了專案管理。②規范管理:建立了專案的高危兒童中完成規定管理次數(6月齡內每月監測1次,6月齡至1歲每2個月監測1次,1歲以上每6個月監測1次)記為規范管理,查閱《兒童保健手冊》獲得。③開展神經心理行為發育評估:建立了專案的高危兒童中進行過1次及以上神經心理行為發育評估者,查閱《兒童保健手冊》獲得。

1.2.2.3 高危兒童專案管理影響因素調查

對高危兒童母親進行問卷調查。調查問卷通過查閱國內外相關文獻,根據David衛生服務模型[13],自行設計,并經兒科、兒童保健、流行病衛生統計專家論證。問卷內容主要包括:①高危兒童個人特征:性別、產次、胎兒期、新生兒期、成長期高危因素情況(查閱醫療文書獲得);②兒童家長利用衛生服務地理可及性:家庭居住地、到婦幼保健機構所用時間;③經濟可及性:家庭年收入、兒童體檢費用是否能報銷;④可得性:兒童分娩醫療保健機構級別、兒童經常體檢的醫療保健機構、醫生是否告知家長高危兒童、醫生是否告知下一次體檢的時間、醫生是否提醒家長帶兒童體檢;⑤可接受性:父母文化程度、帶兒童體檢時是否有陪同者、母親是否知道什么是高危兒童、母親是否想了解高危兒童相關知識、是否按時帶兒童進行體檢。調查問卷因子分析結果KMO值為0.680,Bartlett球形檢驗P<0.001,顯示效度較好。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.1建立數據庫,采用SPSS 26.0進行數據分析。采用頻數、百分比[n(%)]進行計數資料描述,率的比較采用χ2檢驗,應用多因素logistic回歸分析影響因素。檢驗水準α=0.05。

1.4 質量控制

本研究現場調查涉及面廣、歷時時間長,調查前開展了預調查,制定了嚴格的實施方案,根據預調查結果修改完善了調查實施方案及調查問卷?，F場調查嚴格按照實施方案進行。問卷調查全程由2名經過統一培訓的調查員完成。問卷調查涉及的內容,如果有醫療文書記載,必須通過查閱文書獲得?！秲和＝∈謨浴贰对挟a婦保健手冊》各機構均建立管理制度、使用規范,同時進行信息質量控制,保證記錄準確詳細,保證研究數據來源準確。該研究已通過云南省婦幼保健院倫理委員會批準(審查批號:YNFY2023-03),所有調查對象均簽署知情同意書。以兒童的姓名、性別、出生日期、就診號/保健號為依據形成數據庫,對數據進行匹配,保證研究對象在研究階段僅被納入一次,確保數據的真實性。

2 結果

2.1 高危兒童一般情況

本研究共調查0～3歲兒童2470例,發現高危兒童739例,發現率為29.92%,其中男性發現率為30.70%,女性為29.09%;9～11月齡發現率最高為37.50%;經濟水平差的地區發現率最高為32.94%。發現存在胎兒期高危因素兒童254例,發現率為10.28%;存在新生兒期高危因素兒童473例,發現率為19.15%;存在成長期高危因素兒童213例,發現率為8.62%。前5位高危因素從高到低依次為早產低出生體重、高膽紅素血癥、新生兒期嚴重感染性疾病、母親妊娠合并甲亢或甲減、母親妊娠合并糖尿病。見表1。

表1 高危兒童一般情況

2.2 高危兒童專案管理情況

739例高危兒童中有329例實行了專案管理,專案管理率為44.52%。專案管理的高危兒童中開展規范管理177例,規范管理率為53.80%,開展神經心理行為發育評估179例,神經心理行為發育評估率為54.41%。

2.3 高危兒童專案管理影響因素分析

2.3.1 單因素分析

單因素分析顯示,產次、胎兒期高危因素種類、新生兒期高危因素種類、成長期高危因素種類、家庭居住地、家庭年收入、兒童體檢費用是否能報銷、兒童分娩醫療保健機構級別、兒童經常體檢的醫療保健機構、產科醫生是否告知家長高危兒童、新生兒科醫生是否告知家長高危兒童、兒童保健科醫生是否告知家長高危兒童、醫生是否告知下一次體檢時間、醫生是否提醒家長帶兒童體檢、母親文化程度、父親文化程度、帶兒童體檢時是否有陪同者、母親是否知道什么是高危兒童18個變量可能對高危兒童專案管理有影響(P<0.05)。見表2。

表2 高危兒童專案管理單因素分析 單位:n(%)

2.3.2 多因素分析

以是否專案管理作為因變量(未專案管理=0,專案管理=1),將單因素分析有統計學意義的18個變量作為自變量,采用多因素logistic回歸進行分析,最終篩選出8個變量進入模型(見表3)。

表3 高危兒童專案管理多因素logistic回歸分析

高危兒童成長期、新生兒期高危因素種類越多被專案管理的可能性越大(P<0.001)。胎兒期高危因素種類越多被專案管理的可能性越小(P<0.001)。兒童分娩醫療保健機構級別為州市級及以上、醫生未提醒家長帶兒童體檢、產科醫生未告知家長高危兒童、新生兒科醫生未告知家長高危兒童、兒童保健科醫生未告知家長高危兒童是專案管理的危險因素(P<0.05)。

3 討論

3.1 云南省0～3歲高危兒童發現率較高

本研究提示,云南省0～3歲高危兒童發現率為29.92%,高于我國12省高危兒童發現率21.58%[15]。高危兒童分布呈現男性高于女性、9～11月齡高危兒童發現率較高、經濟發展差的地區發現率較高、新生兒期高危因素發現率較高的特點。前5位高危因素分別為早產低出生體重、高膽紅素血癥、新生兒期嚴重感染性疾病、母親妊娠合并甲亢或甲減、母親妊娠合并糖尿病。與其他省市研究[20-22]發現的前5位高危因素分別是早產低出生體重、胎兒期高危因素、出生窒息與新生兒缺氧缺血性腦病、吸入性肺炎、高膽紅素血癥有所不同。

3.2 云南省0～3歲高危兒童專案管理率低

云南省高危兒童專案管理率僅為44.52%,專案管理的高危兒童中規范管理率僅為53.80%,神經心理行為發育評估率僅為54.41%,離國家要求差距較大。有文獻報道,山東省某醫院高危兒童專案管理率為35.5%[16],佛山市為52.30%[12],均處于不高的水平。亟待研究制定有針對性的措施,進一步提升醫療保健機構高危兒童專案管理質量。

3.3 云南省高危兒童專案管理影響因素

3.3.1 兒童高危因素發現的時期和種類是主要的影響因素

本研究提示,成長期高危因素種類越多、新生兒期高危因素種類越多,高危兒童被專案管理可能性越大;但是胎兒期高危因素種類越多,高危兒童被專案管理的可能性卻越小。這與李琳[23]等人研究結果相似,人們關注最多的是新生兒期及成長期的高危因素,忽略了胎兒期高危因素對兒童造成的影響。加之大部分醫療保健機構內部未建立產科與新生兒科、兒?？频脑\療信息共享機制、轉介機制,導致胎兒期高危因素不被兒童健康管理醫生發現。

3.3.2 醫療保健機構對高危兒童專案管理質量也是重要的影響因素

本研究提示,兒童分娩醫療保健機構級別為州市級及以上是重要的危險因素?？赡艿脑?一方面是州市級及以上醫療保健機構分娩的部分高危兒童,其兒童保健一般是在家庭所屬縣區級醫療保健機構,由于區域性高危兒童監測管理網絡未建立或不完善,機構間轉診未形成有效銜接,導致這些高危兒童未被納入專案管理[24];另一方面也可能是州市級及以上醫療保健機構存在對高危兒童專案管理工作認識不夠、管理質量不高有漏管的問題。

醫生告知家長高危兒童情況及提醒家長帶兒童體檢也是影響因素。國內外學者余春艷[25]、陳建平[26]、Tang[19]等人研究認為,醫生未告知家長兒童為高危兒童、未提醒家長帶兒童體檢是高危兒童納入專案管理的危險因素。本研究也得到一致的結論。醫務人員及時告知家長兒童為高危兒童,可以提高家庭對高危兒童專案管理的依從性,使其更好地配合醫院共同管理高危兒童。特別是產科醫生,由于胎兒期高危因素容易被忽略,更應該加強其對胎兒期高危因素的家長告知工作。

此外,未納入多因素logistic回歸模型,但單因素有統計學意義的兒童家庭居住地分析顯示,高危流動兒童專案管理率顯著低于戶籍兒童,也需要引起高度重視[27,28]。

4 建議

建議建立區域性高危兒童監測管理網絡和轉診制度,實現高危兒童信息在各醫療保健機構之間共享,保障高危兒童專案管理的連續性。醫療保健機構建立完善產科、新生兒科、兒童保健科信息共享機制和轉介機制,保障有胎兒期高危因素兒童能夠及時轉診到兒童保健科進行管理。

對醫務人員進行高危兒童專案管理知識與技能的培訓,提高醫務人員對高危兒童專案管理工作重要性的認識,及時向家長告知高危兒童情況,同時加強對州市級及以上醫療保健機構高危兒童專案管理工作的監督和考核,增強醫務人員參與高危兒童專案管理的主動性與積極性。通過網絡、電視、舉辦健康教育講座、開辦高危兒童家長培訓班等多種形式,提高家長對高危兒童專案管理重要性認識,從而提高家庭對高危兒童專案管理依從性,高危兒童專案管理工作才能最終取得成效。