疏肝清熱方聯合微創清創法治療漿細胞性乳腺炎肝經郁熱證臨床研究

?，摮?任伊寧,興 偉

(河北中醫藥大學第一附屬醫院,河北 石家莊 050011)

漿細胞性乳腺炎是一種與乳房發育不良密切相關的慢性化膿性疾病,主要特征是病變乳房乳腺導管的顯著擴張,同時伴隨大量以漿細胞浸潤為主的炎癥細胞浸潤,常見于中老年女性,50～60歲是其發病的高峰年齡段,也可見于男性人群,其表現為病變乳房出現腫塊,局部疼痛、紅腫,并伴有皮溫升高及乳頭溢血溢液等。漿細胞性乳腺炎病因及發病機制復雜,普遍認為與乳管堵塞、排泄不良、異常激素刺激及感染等因素有關。除此之外,自身免疫、內分泌因素、吸煙、服用精神類藥物也被證實與漿細胞性乳腺炎的發病存在密切聯系[1-2]。近些年來,隨著人們生活習慣及方式的改變,生活工作壓力的增加,漿細胞性乳腺炎發病率呈逐年增長趨勢。漿細胞性乳腺炎發病比較突然,進展速度較快,在起病初期可自發性或間歇性乳頭溢液,通常只是在擠壓乳房時會有棕黃色或血性膿性分泌物溢出,這一癥狀可持續較長時間,而隨著病情進展,輸乳管內的脂性分泌物逐漸發生分解,對導管壁不斷刺激、侵蝕,并向導管外乳腺間質滲出,導致急性炎癥反應,表現為乳暈范圍內皮膚出現紅、腫、熱、痛,并可在患側腋下觸及腫大的淋巴結,伴有壓痛,同時還可出現寒戰、高熱等全身表現,而隨著病情繼續發展,急性炎癥樣癥狀逐漸消退,在原有炎癥改變基礎上,病變乳房可發生反應性纖維組織增生,在晚期腫塊可漸漸軟化,形成膿腫,腫物自然潰破后形成膿瘺,炎癥持續發展[3]。本病病程長短不一,從數月到數年或更長,臨床表現也因人而異。若未能及時對漿細胞性乳腺炎采取有效治療,可能對患者乳房造成破壞,導致病情反復發作,纏綿不愈,不僅帶來身體上的痛苦,也影響局部美觀,繼而引起焦慮、自卑等不良情緒,降低患者生活質量。目前,漿細胞性乳腺炎可采取藥物治療、手術治療。藥物療法主要包括抗生素、激素、抗結核等藥物,但藥物治療效果往往有限,長期用藥也容易產生一系列不良反應,手術治療是治療漿細胞性乳腺炎最有效、最徹底的方法[4]。手術治療需對漿細胞性乳腺炎病灶,尤其是乳暈下乳腺導管內病灶完整切除,否則容易復發,而這必然對機體造成一定損傷,因此對于手術時機、手術技巧的要求較為嚴苛[5]。中醫以辨證為主,在治療漿細胞性乳腺炎過程中,注重內外結合,標本兼治,具有其獨特優勢。中醫學認為,漿細胞性乳腺炎發病與肝氣不疏、氣滯郁而化熱有關,治療當疏肝理氣、清熱解毒化瘀[6]。本研究采用疏肝清熱方對漿細胞性乳腺炎肝經郁熱證微波消融術后患者進行治療,探討本病的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年6月于河北中醫藥大學第一附屬醫院外一科治療的80例漿細胞性乳腺炎患者,隨機分為對照組、觀察組,各40例,兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究經本院倫理委員會審批(批號HBZY2022-KY-058-01)。

表1 兩組患者一般資料比較

診斷標準:參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》[7]《黃家駟外科學》[8]及國家中醫藥管理局制定的《中醫外科學》[9]中關于漿細胞乳腺炎西醫及中醫診斷標準;細針穿刺活檢示導管內有黃褐色、奶油樣或豆腐渣樣脂質分泌物聚集,導管周圍可有纖維組織增生及透明變性;導管上皮細胞萎縮,導管及管周組織內有大量漿細胞、組織細胞、中性粒細胞及淋巴細胞浸潤,未見腫瘤細胞;經乳腺彩超、MRI等檢查提示有炎癥反應或膿腫。中醫辨證屬肝經郁熱證候:主癥包括乳頭溢液或乳頭凹陷有粉刺樣物、乳暈結塊紅腫疼痛,次癥包括發熱、頭痛、小便短赤、大便干結,舌紅苔黃膩,脈弦數或滑數。病例納入標準:年齡<60歲;有超聲、粗針等檢查結果支持;資料完整,依從性良好。排除標準:有乳腺惡性腫瘤或乳房結核;乳房破潰或同時患有其他乳腺疾病;合并其他臟器嚴重疾病及功能障礙;合并嚴重糖尿病血糖難以控制;感染難以控制,或出現膿毒血癥甚至感染性休克;合并血液系統疾病或凝血功能障礙;合并免疫系統疾病;妊娠或哺乳期婦女。剔除及脫落標準:依從性差,不能堅持治療者;出現嚴重不良反應或并發癥;治療期間患者自主更換藥物或增加其他可能影響療效判定藥物。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:患者取仰臥位,肩下墊薄枕,在Philips EPIQ 7型彩色多普勒定位引導下,仔細探及乳腺及各結節、數目、大小,找尋不規則回聲減低區,然后常規消毒,鋪無菌手術巾,消毒鋪無菌巾使用16G活檢針取病損區組織5條,固定送病理,然后開啟消融治療系統,調整功率為35 W進入低回聲區域內,從其邊緣由外及里、由深至淺逐步消融,3～10 s,消融范圍包括腫物周圍約3 mm。觀察超聲影像下各結節強回聲改變情況。治療結束前再次仔細探查,觀察有無殘留、出血等異常情況及患者有無明顯不適,操作結束,標本送病檢。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上予以疏肝泄熱方口服。柴胡、茯苓各15 g,八月札、白花蛇舌草、夏枯草、當歸、陳皮、浙貝各12 g,土茯苓、玄參、黃藥子、昆布各10 g,海藻、重樓、連翹、川芎各9 g,白術18 g,清半夏、甘草各6 g。乳汁壅滯太甚者加王不留行、路路通各10 g,漏蘆8 g;惡露不盡加川芎、益母草各12 g;乳房腫塊明顯者加赤芍、桃仁各10 g;大便秘結者加生大黃、火麻仁、蘆薈各10 g,上方由我院制劑室統一制備提供,每日1劑,分3次服用,每次50 ml,服用4周。兩組患者均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 采用Philips EPIQ 7型彩超測量兩組患者治療前后乳腺腫塊最大直徑;采用模擬視覺疼痛量表(VAS)評估兩組患者治療前后疼痛情況。兩組患者治療前后中醫證候積分評定:主癥包括乳頭溢液、乳頭內陷、乳頭有粉刺樣物、乳房腫塊,次癥包括發熱、頭痛、胸悶不舒、情緒不寧、口臭、大便干燥、小便黃赤;根據癥狀由輕到重,主癥和次癥分別記0、2、4、6分和0、1、2、3分。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血,檢測治療前后血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。觀察隨訪期乳腺炎復發情況。

2 結 果

2.1 兩組患者乳腺腫塊最大直徑、VAS評分比較 見表2。治療后,兩組患者乳腺腫塊最大直徑、VAS評分均下降,觀察組各項低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者乳腺腫塊最大直徑、VAS評分比較

2.2 兩組患者不同時間點中醫證候積分比較 見表3。經治療,兩組中醫證候積分均降低,觀察組治療2、4周的中醫證候積分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者不同時間點中醫證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子比較 見表4。兩組患者治療前IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組患者IL-6、TNF-α、hs-CRP均低于治療前,且觀察組各項低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.4 兩組患者隨訪期間情況比較 治療后,觀察組痊愈率高于對照組,而復發率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者隨訪期情況比較[例(%)]

2.5 兩組患者不良反應發生情況比較 對照組不良反應總發生率7.5%低于觀察組的10.0%,差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討 論

漿細胞性乳腺炎病因學及發病機制尚不明確,乳腺導管損傷,表皮細胞、細菌黏附,體內激素水平紊亂引起人乳脂肪球膜減少,加速膿腫形成等被認為是漿細胞性乳腺炎發病的始動因素[10]。此外,吸煙也被證實是導致漿細胞性乳腺炎發病的一個獨立危險因素[11]。以往臨床上通常采取引流治療漿細胞性乳腺炎傳統切開引流方式能充分引流膿液并沖洗膿腔,實現充分引流,且較少有死腔殘留,但也存在一定弊端,如手術創面較大,術后疼痛感較強,增加患者痛苦[12]。除此之外,由于本病復發率高,后期若多次進行切開引流勢必會對乳房外形造成不同程度影響,給患者身心健康帶來巨大傷害,影響治療滿意度。微波消融術的原理即為對病灶進行精準定位后利用微波能量損毀病灶組織,引起病灶組織的壞死、碳化,并逐漸被身體吸收,直至消失,尤其適用于甲狀腺、乳腺、肝臟等實體性臟器結節性病變[13]。微波消融術能夠實時觀察,精準定位,操作時間短,對患者身體損傷小,創傷小,痛苦小,術后恢復更快,遺留瘢痕少,有助于恢復乳房美觀度,不良反應相對較小[14]。微波熱效應有利于組織再生及修復,提高機體免疫力[15]。我科在以往的臨床工作中采用微波消融術對漿細胞性乳腺炎治療,取得了良好效果。

大量研究與臨床實踐表明,中藥在治療漿細胞性乳腺炎方面具有不可替代的效應。根據漿細胞性乳腺炎的膿腫期癥狀,中醫學將其歸屬于“乳癰”范疇,朱丹溪在《丹溪心法》一書中提出:“乳房,陽明所經;乳頭,厥陰所屬”,認為乳房與乳頭分屬陽明與厥陰,并進一步指出,其起病原因在于“不知調養,怒忿所逆……熱盛而化膿”[16]。明代外科醫家陳實功在《外科正宗》一書中則明確指出乳癰以紅腫發熱為主要發病特點。20世紀80年代,顧伯華等據其表現,命名為“粉刺性乳癰”,并更深一步地闡述了病因病機和治療[17]?！坝兄T于內必形諸于外”,乳房局部的紅、腫、熱、痛實為內在臟腑功能失調紊亂的外在表現。目前,普遍觀點認為本病病位在乳房,與肝臟關系最為密切,長期情志不遂,影響肝臟疏泄,肝失條達,氣機郁滯,不能推動血行,以致血行不暢,瘀阻經絡,聚而成有形之塊。肝郁于內,久而不散則化熱,血得熱則妄行,繼而蒸釀肉腐,發展為膿腫,潰后成漏[18]。肝經郁熱證貫穿漿細胞性乳腺炎溢液期、腫塊期、膿腫期,除了乳頭凹陷、乳頭溢液或伴有粉刺性物質,乳房結塊等乳房癥狀外,往往還伴有發熱、頭痛等全身癥狀及大便干燥、小便色黃[19]。對于辨證屬肝經郁熱證的漿細胞性乳腺炎患者,治療主張以疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀為要點。

本研究所用疏肝清熱方由柴胡、夏枯草、浙貝、玄參、黃藥子、海藻、昆布、八月札、白花蛇舌草、土茯苓、重樓、連翹、川芎、當歸、陳皮、清半夏、白術、茯苓、甘草組成,方中黃芩苦寒,清泄少陽半里之熱,龍膽草為大苦大寒之品,能清利肝膽實火及肝經濕熱,柴胡功善疏肝解郁,疏泄氣機之郁滯,透泄少陽之邪。相關文獻指出,在漿細胞性乳腺炎的中醫內治中柴胡用藥最為頻繁[20];夏枯草苦寒,歸肝膽經,能清肝膽之火,兼能散結消腫,是清肝火、散郁結的要藥;浙貝母能清熱化痰、散結解毒,最降痰氣,善開郁結,能消脹滿,清肝火,并主治乳癰發背,一切癰瘍腫毒,其清降之功數倍于川貝母;玄參能滋陰、降火、除煩、解毒,專主熱病,味苦則泄降下行,能治臟腑熱結等證。夏枯草、玄參、浙貝母三者為伍,能清熱、軟堅、散結,為治療乳癖、乳癰常用藥對。黃藥子消癭、解毒;海藻軟堅、消痰、利水、泄熱,主治氣痰結滿,能破散結氣及癰腫癥瘕;昆布咸能軟堅,寒能除熱散結,主癭瘤聚結氣、瘺瘡,其氣味性能治療與海藻大略相同。八月札能疏肝和胃、活血止痛、軟堅散結,合柴胡則疏肝理氣功效倍增。白花蛇舌草、土茯苓、重樓清熱、利濕、解毒,三者配合使用,主治瘡腫熱痛。連翹清熱解毒、消腫散結,能散諸經血結氣聚及消腫;川芎開郁結,行氣化瘀,通達氣血;陳皮理氣行滯;當歸養血活血,防止損傷陰血;半夏燥濕化痰、消痞散結;陳皮、半夏同用,能增強燥濕化痰之力,且體現治痰先理氣,氣順則痰消之意。見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,故而予白術、茯苓、甘草健脾益氣,既能實脾土以御木侮,又能使營血生化有源?，F代藥理學研究發現,柴胡活性成分具有解熱鎮痛、抗炎、抑菌、護肝利膽作用,同時被證實具有明顯的抗氧化作用[21]。夏枯草為泄肝膽濕熱郁火之要藥,對多種病原菌具有抑制作用,其提取物具有顯著的保肝、利膽、抗炎及免疫調節作用[22]。李旭等[23]以自擬疏肝泄熱方治療肝經郁熱證漿細胞性乳腺炎,方中以柴胡、黃芩等為主要組成,治療后中藥治療組中醫證候積分下降更加顯著,且復發率更低,這與本研究結果高度相符。

本研究結果發現,治療后觀察組中醫證候積分、乳腺腫塊最大直徑及VAS評分均顯著低于對照組,提示在肝經郁熱型漿細胞乳腺炎微波消融術后的治療中服用疏肝清熱方能減輕患者臨床癥狀及疼痛不適,有效縮小乳房腫塊,取得較好乳房美容效果。hs-CRP為急性炎癥反應期蛋白,其升高通常見于感染、炎癥,漿細胞性乳腺炎急性期患者的血清hs-CRP水平可能顯著升高。IL-6、TNF-α參與炎癥疾病的發病機制能夠評估炎癥程度,在急性漿細胞性乳腺炎病程中明顯升高,且與病情嚴重程度密切相關[24-25]。實驗室檢查發現,兩組患者治療后血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均下降,觀察組IL-6、TNF-α及hs-CRP水平低于對照組,提示本治療方案能有效降低漿細胞性乳腺炎患者炎癥水平,抑制炎癥反應。本研究還發現,隨訪期間觀察組復發率低于對照組,提示本方案能顯著減少漿細胞性乳腺炎復發。與此同時,在治療期間,兩組均未發生嚴重不良反應,提示服用疏肝清熱方并不會增加不良反應,具有較高安全性。

本研究仍存在不足之處,一方面,本研究納入的病例樣本量是根據最少樣本量估算而來的,樣本量偏小,可能引起抽樣誤差,導致研究結果存在一定偏倚,希望在后續研究中,進一步擴大樣本量,增加試驗結果的可靠性和適用范圍。