五神針聯合尼莫地平治療老年中風后認知障礙腎精虧虛證療效研究

車竹梅,張 芹,張 彤,仇山波

(1.揚州市中醫院針灸科,江蘇 揚州225127;2.泰州市姜堰中醫院康復科,江蘇 泰州225599)

腦卒中不可避免損及腦組織,患者出現認知障礙,腦血管病所致認知損害是僅次于阿爾茨海默病的第2位癡呆誘發因素[1]。據報道,約80%腦卒中患者并發不同程度的認知障礙,喪失獨立生活能力,亦是引起腦卒中復發風險增加、康復進程減緩的重要原因[2]。中醫將腦卒中后認知障礙納入“血管性癡呆”“多忘”“腦髓消”等范疇,其病位雖在腦,但發病涉及肝、腎、脾、心諸臟,其病機特點可概括為“痰、瘀、虛、郁”,痰瘀既是病理產物,也是疾病不斷發展的原因;虛介導痰瘀生成,包括先天元氣虧虛、后天脾胃氣虛,是疾病的關鍵環節;郁指肝失條達、氣機不暢,或肝郁氣滯,或氣郁化火、火極生風,在疾病發生發展中發揮重要作用;“痰、瘀、虛、郁”共同導致腦髓受損,神機失用,是卒中后認知障礙的根本病理改變[3-4]。針灸是中醫臨床特色療法,已廣泛用于腦卒中及其各種并發癥治療中,療效較好、作用持久、無不良反應等優勢[5-6]。本研究分析了五神針療法對老年缺血性腦卒中(Ischemic stroke,IS)伴輕度認知障礙(Mild cognitive impairment,MCI)腎精虧虛證患者療效,旨在為患者的認知功能恢復提供更優療法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年12月至2022年12月揚州中醫院診治的老年中風后認知障礙患者122例,根據隨機數字表法分為治療組、對照組,每組61例。治療組:男34例,女27例;平均年齡(68.40±7.01)歲;IS病程33～56 d,平均(44.31±5.29)d;教育程度中小學28例,初中及以上33例;國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)[7]評分(13.04±2.27)分。對照組:男31例,女30例;平均年齡(68.63±7.04)歲;IS病程31～59 d,平均(43.98±5.272)d;教育程度中小學30例,初中及以上31例;NIHSS評分(13.12±2.29)分。兩組中風后認知障礙患者以上基礎資料比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。122例中風后認知障礙患者都簽署受試同意書。診斷標準:具備IS診治指南[7]中相關標準以及進行影像資料診斷。具備《卒中后認知障礙管理專家共識》[8]中臨床癡呆分級表(Clinical Dementia Scale,CDR);參考《血管性癡呆的診斷、辨證及療效評定標準》[9]中相關要求進行腎精虧虛證辨證。病例納入標準:具備上述診斷及辨證要求;年齡在60歲及以上;不存在生命危險;CDR為1.0分;無嚴重視、聽等相關障礙者;可配合完成治療方案及相關指標檢測者。排除標準:有認知障礙史的病例;有暈針史;嚴重臟腑功能不全者;存在心理障礙者;臨床資料不全者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:兩組納入研究對象依據指南[7]行常規個體化方案和認知功能訓練。常規個體化方案:依達拉奉(批號H20051992)靜脈滴注,每次30 mg,每天早晚各1次,配以適量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注;阿托伐他汀鈣片(批號H19990258)每次20 mg,2次/d;阿司匹林片(批號H44023251)每次3片,3次/d。認知功能訓練:記憶力訓練(模擬購物、計算題)、定向力訓練(地點與日期練習訓練)、注意力訓練(視覺跟蹤、場景游戲互動)等, 每次30 min,每天早晚各1次。服用尼莫地平片(批號H10910080)每次20 mg,3次/d。上述治療方案連用8周。

1.2.2 治療組:在對照組基礎上予五神針。取穴百會、四神聰,具體操作:患者取適當體位,穴位局部消毒后,百會平刺約15 mm,得氣后行平補平瀉捻轉手法,持續60 s,以頭部出現酸麻脹痛感為宜,留針30 min;四神聰平刺約20 mm,針尖向百會穴,得氣后捻轉補法,留針30 min;以上均在每天上午、下午進行,每周5 d,連續8周。

1.3 觀察指標 ①認知障礙:使用簡易智能量表(Mini-mental State Examination,MMSE)[10]判定,指標有定向力、語言能力、注意力與計算力、記憶力及回憶能力,滿分30分,得分少于25分即存在認知障礙。②日常生活活動能力:進行Barthel指數[11]判定,指標有進食、洗澡、穿衣以及床椅轉移等10項,滿分100分,得分越高生活能力康復越佳。③腎精虧虛證評分:指標有記憶、腰腿、耳、盜汗、齒發、尿及性、舌質、舌苔、脈辯,滿分30分,在7分級以上即辨證為本證;輕7～14分、中15～22分、重23～30分[9]。④腦血流動力學:顱彩色多普勒超聲測定雙側椎動脈、大腦中動脈阻力指數(Resistance Index,RI);RI=(收縮期最高血流速度-舒張末期最低血流速度)/收縮期最高血流速度。⑤氧化應激相關指標:均于清晨空腹時采血,標本離心取血清,用分光光度法對血清還原型谷胱甘肽(Glutathione,GSH)、丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平。

1.4 療效標準 均在治療8周后加以判定。顯效:中風后認知障礙患者的記憶有所改善,認知改善率≥20%;有效:中風后認知障礙患者的記憶減退消失,認知改善率12%～19%;未愈:中風后認知障礙患者的記憶減退無明顯加重,認知改善率<12%[9]。認知改善率=[(治療后-治療前)MMSE評分/MMSE前評分]×100%?？傆行Р扇★@效、有效加以計算。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組總有效率93.44%低于對照組的80.33%,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后MMSE、Barthel指數評分比較 見表2。治療前,兩組MMSE、Barthel指數評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比,兩組MMSE與Barthel指數評分,且治療組MMSE、Barthel指數評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后MMSE、Barthel指數評分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后腎精虧虛證評分比較 治療前,治療組(16.63±2.59)分、對照組(16.71 ±2.62)分,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療8周后,治療組(7.73±0.86)分低于對照組(9.40±1.36)分,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后腦血流動力學比較 見表3。治療前,兩組椎動脈、大腦中動脈RI比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,兩組椎動脈、大腦中動脈RI均下降,且治療組椎動脈、大腦中動脈RI均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后椎動脈、大腦中動脈RI比較

2.5 兩組患者治療前后血清GSH、MDA水平比較 見表4。治療前,兩組血清GSH、MDA比較,差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較,兩組血清GSH升高,MDA下降,且治療組患者血清GSH高于對照組,MDA則低于對照組,差異有統計學意義(均P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血清GSH、MDA比較

3 討 論

認知障礙是IS的常見并發癥,因缺血引起氧氣與能量供應中斷,導致不可逆的神經元損傷,患者的語言、記憶力、執行力等認知功能領域出現不同程度損害。尼莫地平可有效緩解腦血管痙攣,擴張腦血管,改善腦血流量,利于認知障礙好轉[12]。本組中以尼莫地平治療中風后認知障礙患者作為對照觀察,取得一定積極效果。由于中風后認知障礙病機的復雜性,單一療法難以獲得治療優勢,故治療組在常規西醫治療基礎上采取針刺療法,起到多靶點優勢。

老年中風后認知障礙腎精虧虛證患者以腎精虧虛為本,瘀血阻滯為重要致病因素,腎虛精虧、髓海不足、神機失用為其發病關鍵[13]。腦為髓之海,腎藏精生髓,髓充腦寧則神安,而記憶、認知等在中醫被歸入“神”的范疇?！吨貞c堂隨筆》中述:“水足髓充,則元神清湛而強記不忘矣?！盜S患者大多年老體弱、臟腑虛損,氣血精氣生化不足,腎精虧虛,髓海失于濡養,腦脈失充,發為本病;久則氣血運行失常,氣機不暢為氣滯,血運不利則為血瘀,加重腦髓受損[14]。故中醫認為,中風后認知障礙患者以補腎益髓、化瘀通絡為主要治法。

中風后認知障礙病位在腦,故本組治療選擇取頭部百會、四神聰穴。百會屬督脈,針刺可振奮諸陽、激發經氣、調節內臟、疏通腑氣、醒腦開竅,百會亦為百脈聚會之處,其連貫周身經穴,對調節機體陰陽平衡具有重要作用;四神聰以百會為中心前后左右各旁開1寸,《太平圣惠方》中云:“聰四穴……可補腦益智,益氣化痰,兼具活血通竅之功”,針刺可補腦益智、益氣活血、疏通經絡。百會與四神聰相伍,起到益智健腦、補腎益精、活血通絡作用?，F代研究顯示,針刺百會有助于暢達氣血運行,促進腦組織血液循環,腦髓充盈則腦竅得聰,腎精得以充足,進而改善其情感及認知能力[15]。針刺四神聰能有效改善腦組織血流速度,增加腦部血供,改善患者語言和學習能力效果。

本組治療數據顯示,治療組中風后認知障礙患者的總有效率較對照組上調;治療后兩組MMSE與Barthel指數評分顯著升高,同時治療組升高更顯著;治療后兩組腎精虧虛證評分顯著減少,且治療組減少更顯著,表明于常規藥物治療基礎上,五神針可進一步改善老年中風后認知障礙腎精虧虛證患者的認知障礙、生活能力以及中醫證候,提高治療效果。IS患者的腦組織缺血中心區細胞迅速壞死,周圍形成缺血半暗帶,腦動脈血流動力學出現病理性改變,而腦血流動力學異常與認知障礙程度密切相關,改善患者腦血流動力學有利于腦功能恢復[16]。本組結果顯示,治療后兩組椎動脈、大腦中動脈RI明顯下降,同時治療組降低更顯著。臧金鵬等[17]報道了五神針是改善腦血流動力學的一種有效療法,表明在常規西藥基礎上五神針能進一步促進中風后認知障礙患者的腦血流動力學恢復。

氧化應激是神經退行性疾病過程中的主要介質,過度氧化應激對血管內皮功能產生氧自由基損傷,引起血管性認知障礙[18-19]。GSH為細胞內水溶性抗氧化劑,可有效清除細胞內氧自由基,在細胞抗氧化機制中發揮重要作用。MDA為過氧化產物,可反映細胞受自由基氧化程度,常作為體內過氧化損傷的標志物之一[20-22]。本組結果顯示,治療后兩組血清GSH水平升高,MDA水平下降,同時治療組上述指標改善更優,而針刺百會穴能清除自由基,減輕氧化應激損傷[23]。針刺百會、四神聰穴能提高缺血腦組織中抗氧化酶水平,表明五神針能減輕中風后認知障礙患者腦內的氧化應激損傷[24]。