上頜前牙區多生牙的錐形束CT影像學特征研究

孫 蘇,冷迪雅,王晶艷,顧培玉,楊連豐,吳大明,孫 超,張 娟

多生牙(supernumerary teeth,ST)又稱額外牙,是超出正常牙數額外長出的牙齒,是常見的口腔發育異常。ST發生率為0.5%～5.3%,其中乳牙列ST發生率為0.2%～0.8%,具有性別和種族差異[1-2]。通常發生單個ST為主,而多個ST(3枚以上)的發生率為1%～4%[3-4]。ST可發生于上下頜骨的任何部位,圓錐形多見,形態不一。ST以上頜前牙區最為多見[5-6],且上頜前牙區的埋伏ST對牙列造成的影響最大[7]。

錐形束CT(cone beam computed tomography,CBCT)能清楚地顯示ST的數目、位置、形態、方向、與牙列及其他重要解剖結構之間的關系,分析繼發影響并預測手術難度與風險,為臨床診療提供可靠的依據[8-9]。本研究利用CBCT回顧性分析上頜前牙區ST的CBCT影像學特征,為上頜前牙區ST的診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京醫科大學附屬口腔醫院影像科2020年1月—2021年9月的CBCT數據,所有患者均采用CBCT機(NewTom 5G或VGi;QR srl,Verona,意大利)掃描,參數:110 kV,3～9 mA,視野:8 cm×12 cm～16 cm×18 cm,體素:0.30 mm。納入標準:影像學報告診斷為ST。排除標準:①發生于上頜后牙區或下頜的ST;②ST拔除術后,已無ST或殘留不完整的ST;③外傷、根尖周病、頜骨囊腫或其他病變導致ST的影像學特征無法判斷。

共收集595例男性和210例女性的805例CBCT影像,男女比例2.96∶1。男性平均年齡(12.10±10.89)歲(年齡范圍為4～79歲),女性平均年齡(15.03±13.15)歲(年齡范圍為5～76歲)。本研究已獲得患者知情同意,并通過南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會審核。

1.2 影像學評估

一名牙體牙髓病醫師與一名放射科醫師經研究前的CBCT圖像校準,Cohen’sKappa統計分析顯示兩者之間高度一致性。所有CBCT數據均由兩者同時采用NNT 10.0軟件(QR srl.,Verona,意大利)進行重建,采用矢狀位、冠狀位、軸位和3D重建圖分析,設置層間隔為0.3 mm。如果兩者的診斷出現分歧,再與一位高年資口腔放射學專家討論后達成共識。間隔一個月后再次進行觀察和記錄。

參考Shah等[10]和Ma等[11]的方法,記錄上頜前牙區ST的影像學特征,包括:①數目(圖1)。②形態:錐形、切牙形、前磨牙形、結節狀、蕾狀和變異形(圖2)。③位置:位于上頜前牙或前牙胚的腭側記為腭側;位于上頜前牙或前牙胚的唇側記為唇側;位于上頜前牙或前牙胚的根尖上方記為上方;位于上頜前牙或前牙胚的冠下方記為下方;位于上頜前牙或前牙胚的牙列之中記為牙弓(圖3)。④方向:正向、倒置、冠斜向腭側遠中、冠斜向腭側近中、冠斜向腭側向下、冠向腭側水平、冠斜向唇側近中、冠斜向唇側遠中、冠向唇側水平(圖4)。⑤發育情況:萌出、阻生、根彎曲、是否發育完全(圖5)。⑥ST累及解剖結構及相關臨床并發癥:導致鼻腭管或鼻底骨質吸收;前牙阻生、移位或扭轉、根吸收;形成頜骨囊腫;濾泡間隙增寬,考慮含牙囊腫傾向(圖6)。

圖1 上頜前牙區ST數目Fig.1 Number of ST in the maxillary anterior region

A:錐形;B1、B2:切牙形;C:前磨牙形;D:結節狀;E1、E2:蕾狀;F:變異形。

A:位于上頜前牙或前牙胚的腭側記為腭側;B:位于上頜前牙或前牙胚的唇側記為唇側;C:位于上頜前牙或前牙胚的根尖上方記為上方;D:位于上頜前牙或前牙胚的冠下方記為下方;E1、E2:位于上頜前牙或前牙胚的牙列之中記為牙弓。

A:正向;B:倒置;C:腭側遠中;D:腭側近中;E:唇側近中;F:唇側遠中(以上均基于冠的方向)。

A:萌出;B:阻生、C:根彎曲;D1、D2:未發育完全。

A:鼻腭管管壁骨質吸收;B:鼻底骨質吸收;C:前牙移位或扭轉;D:根吸收;E1、E2:形成頜骨囊腫。

1.3 統計學分析

統計學分析采用SPSS 22.0(IBM Corp.,美國)進行,統計學差異水平為P<0.05。用卡方檢驗和Fisher精確檢驗評估上述觀察內容是否存在性別差異。

2 結 果

2.1 發生ST的數目

男性共819枚ST,人均(1.38±0.52)枚;女性共259枚ST,人均(1.23±0.44)枚。男女性發生ST的情況見表1。男性和女性均以1枚ST為主,但男性發生2枚ST的現象顯著高于女性(P<0.001)。

表1 男女性發生ST的情況Tab.1 The incidence of ST in males and females 人數(%)

2.2 ST的形態

男女性ST的形態見表2。男性和女性的ST都以錐形為主(圖7),其次是切牙形和變異形,男性和女性的ST形態發生情況無顯著差異(P>0.05)。

表2 男女性ST的形態Tab.2 The morphology of ST in males and females ST數(%)

A:CBCT軸位圖像;B:CBCT矢狀位圖像,顯示右側錐形ST;C:CBCT矢狀位圖像,顯示左側錐形倒置ST;D、E:CBCT冠狀位圖像;F:CBCT三維重建圖像。

2.3 ST的位置

男女性ST的位置見表3。男性和女性的ST都好發于腭側(圖7),其次是牙弓、上方、下方,男性和女性的ST發生位置無顯著差異(P>0.05)。

表3 男女性ST的位置Tab.3 The location of ST in males andfemales ST數(%)

2.4 ST的生長方向

男女性ST的生長方向見表4。男性和女性ST的生長方向均以倒置為主(圖1),但女性的ST倒置的比例更高,而男性的ST正向的比例高于女性(P<0.001)。

表4 男女性ST的生長方向Tab.4 The orientation of ST in males and females ST數(%)

2.5 ST的發育情況

ST的發育情況見表5。男性和女性的ST大多阻生,且部分ST的牙根彎曲和發育不全。

表5 男女性ST的發育情況Tab.5 The growth condition of ST in males and females ST數(%)

2.6 ST導致的并發癥

男性和女性的ST導致最常見的并發癥是鼻腭管管壁骨質吸收,且男性高于女性(P=0.01),其次是鼻底骨質吸收、頜骨囊腫(圖8)和牙濾泡間隙增寬(考慮含牙囊腫傾向)(圖9)。男性ST導致的囊腫包括上頜竇底或竇壁破壞10人,其他頜骨異常包括根尖周炎和牙周炎。ST導致的并發癥情況見表6。

表6 ST累及解剖結構及并導致的并發癥情況Tab.6 Anatomical structures involved by ST and the ST-associated complications in males and females

A:CBCT軸位圖像;B:CBCT矢狀位圖像;C:CBCT冠狀位圖像;D:CBCT三維圖像重建(唇腭部)。

A:CBCT軸位圖像;B:CBCT矢狀位圖像;C:CBCT冠狀位圖像;D:CBCT三維圖像重建(唇腭部)。

3 討 論

ST的病因最廣為接受的是過度活動理論,即ST是牙板局部、獨立、有條件的過度活動而形成的。ST也有可能是環境或遺傳因素導致的[12]。Shh、BMP、Wnt、FGF、EDA等信號通路都可能與ST的發生有關[13]。多個ST通常伴有綜合征或發育異常,如Gardner綜合征和顱骨-骨發育不全等[5]。ST的發病率存在性別差異,男性比女性更容易受到ST的影響[1-15]。本研究也發現發生ST的患者男性顯著多于女性,男性和女性均以1枚ST為主,但男性發生2枚ST的現象多于女性。這與Ma等[11]和Jiang等[15]的研究結果一致,但Hajmohammadi等[16]研究發現盡管女性ST多于男性,但差異無統計學意義。此外,Mansour[17]和Amini等[18]也認為ST的發病率無性別差異,這與本研究結果不一致,可能是研究的人群種族差異造成。

臨床上通常根據ST的形態和在頜骨中的位置對其進行分類。ST可以是形態正?；虍惓５男螤?包括圓錐形、結節形、補充形和牙瘤形[19];ST牙冠的位置包括唇/頰,中位/牙弓內,腭/舌部[15]。Ma等[11]研究中國兒童和青年人的CBCT數據,發現大多數ST為單發、圓錐形、倒置、阻生,位于上頜骨前部。Jiang等[15]研究發現大多數中國成年人的ST呈單一的圓錐形、倒置、阻生,位于上頜中切牙區,并與各種并發癥相關。男性患者的數量超過女性,性別比為1.76∶1。Cheng等[20]基于全景X線片和相關X線片回顧性分析了中國臺灣地區1 280例患者(710例男孩和570例女孩)的非綜合征性ST。與恒牙列期相比,大多數萌出的ST在主牙列期和混合牙列期顯著存在。ST的發生率為11.25%,最常見于男性,男女比例為4.33∶1。ST最常見的位置是上頜前區。超過3/4的ST呈圓錐形或未萌出,倒置的ST都嵌在頜骨中。

本研究發現男性和女性患者的ST都以錐形為主,這與上述的研究結果一致。ST其次常見的形態是切牙形和變異形,男性和女性的ST形態發生情況無顯著差異(P>0.05)。男性和女性的ST都好發于腭側,其次好發于牙弓、上方,男性和女性的ST發生位置無顯著差異(P>0.05)。男性和女性ST的生長方向均以倒置為主,但女性的ST倒置的比例更高,而男性的ST正向的比例高于女性(P<0.001)。男性和女性的ST大多阻生,且部分ST的牙根彎曲和發育不全,提示拔牙時應多加注意,防止折斷或拔除不全。男性和女性患者ST的生長方向、發育情況存在差異。

ST可能導致恒牙延遲或無法萌出、移位、擁擠、牙根吸收、脫落、牙周問題、齲齒、正畸治療期間的牙間隙閉合不完全,以及形成牙源性囊腫、成釉細胞瘤、牙瘤和竇道等[11,15,21]。此外,它們還可能干擾牙槽骨移植和植入物的放置。因此,早期診斷和制定適當的治療計劃是處理ST的必要條件[16]。本研究發現,男性和女性的ST導致最常見的并發癥是鼻腭管管壁骨質吸收,且男性高于女性(P=0.01)。鼻腭管內含有鼻腭神經和血管,ST拔除術中如果破壞該解剖結構,容易造成出血和疼痛。ST常見的其他并發癥是鼻底骨質吸收,頜骨囊腫及濾泡間隙增寬,考慮含牙囊腫傾向等。本研究發現ST導致的含牙囊腫出現局部頜骨破壞,甚至上頜竇底或竇壁破壞。正常的牙濾泡間隙為2～3 mm,如果該間隙超過5 mm,則應考慮有含牙囊腫形成的可能。CBCT能準確測量牙濾泡間隙的大小,對于判斷是否形成囊腫有較大幫助。此外,ST還會導致牙齒阻生、扭轉、移位、根吸收等。由于大多數ST(80%～93%)會引起臨床并發癥,且患者年齡的增加或ST萌出的形狀和方向異常與并發癥有關,因此在制定治療方案時應考慮這些參數[11,21]。通過影像學檢查以及ST的位置、鄰近恒牙的位置、鄰近恒牙牙根發育情況等,綜合年齡、全身情況等,有助于選擇合適的ST拔除時間[22]。

4 結 論

男性和女性上頜前部的ST以單枚、錐形、牙弓腭側、倒置和阻生為主,但發病特點存在性別差異。ST可導致鼻腭管和鼻底骨質吸收、頜骨囊腫、牙濾泡間隙增寬有含牙囊腫傾向、鄰牙阻生、移位、扭轉及根吸收等并發癥,CBCT的準確分析有助于ST的診斷和治療。