數字化導板引導下拔除上頜埋伏牙后同期種植1例

蒲奕名,周 靜,劉清輝,呂 紅,卜鴻鵠,李 倩,唐榮穗

隨著口腔影像學以及計算機輔助技術的發展,數字化技術已經參與到了口腔診療的全過程[1]?；跀底只夹g的口腔頜面外科手術使精準微創成為現實,口腔種植手術也實現了以修復為導向的目的[2-3]。特別是在牙槽骨骨量不足的前牙區,聯合數字化技術進行手術,能降低損傷鄰近組織結構的風險,達到微創、精準和美觀的目標[4]。本文報道1例前牙缺失患者全程采用數字化技術拔除術區埋伏牙,完成種植及修復。

1 病例資料

1.1 基本情況

患者,男,46歲,因右上前牙先天缺失要求種植修復,于2022年6月21日前來長沙市口腔醫院就診,既往體健,無系統疾病,檢查11缺失,缺牙區牙齦愈合良好,角化齦充足,牙槽嵴形態可,牙合齦距離正常約6 mm,鄰牙無明顯齲壞,對頜牙無明顯伸長,口腔衛生情況欠佳,牙齦稍紅腫,關節運動及開口度正常。常規拍攝CBCT見缺牙區可用牙槽骨寬度約為6.5 mm。12、21間見一偏腭側倒置埋伏牙影像(初診影像及CBCT見圖1、2)。初診診斷為上頜牙列缺損、上頜埋伏牙。治療方案為拔除埋伏牙后同期行種植手術。經患者本人同意,決定拔除埋伏牙后行種植手術。

圖1 初診口內照Fig.1 Photos of initial diagnosis

圖2 初診CBCTFig.2 CBCT of initial diagnosis

1.2 術前準備

對CBCT進行測量分析,矢狀位觀察時發現埋伏牙位于頜骨偏腭側總長約13.3 mm,距離唇側骨板的平均距離約為3.1 mm,冠狀位時發現其牙根腭側貼切牙管,牙根最大寬度約5.8 mm,同時多生牙最高點距鼻底約1.5 mm,與鄰牙12牙根間距離最小距離約1.6 mm。因此為了不損傷鄰牙,導板開窗遠中邊緣應與12牙根保持至少2.0 mm的安全距離(圖3)。手術路徑規劃使用3Shape TRIOS?口內掃描儀(3Shape,丹麥)進行口內數字化印模的制取(圖4)。將CBCT數據與口內數字化印模數據導入計算機輔助設計軟件,數據整合后進行數字化導板設計。手術導板由牙支持式導板以及可拆卸的引導窗口附件兩部分組成。設計導板厚度為2 mm,提取埋伏牙頰側骨面信息,根據埋伏牙位置及大小設計相應引導窗安放位置,引導窗大小設計為窗口內高13.3 mm;根方最大寬度約5.8 mm;冠方最小寬度約4.5 mm,開窗深度為3.1 mm。主體牙支持式種植導板通過軟件進行虛擬排牙,實現以修復為導向的種植體三維位置方向規劃,最后以STL文件輸出,通過三維打印機利用立體光固化成形法打印上頜手術模型及手術導板,并安放引導環(圖5)。消毒后請患者復診試戴導板,觀察其穩定,固位,對不合適處進行進一步修改,進行精準性匹配。術前準備相應手術器械,采用超聲骨刀開窗,準備完善后對手術導板和器械進行消毒。

A:為埋伏牙總長約13.3 mm,該界面顯示最高點距鼻底約1.5 mm;B:為埋伏牙最大寬度約5.8 mm,該界面顯示牙根腭側貼切牙管;C:藍線輪廓為12牙根,紅線輪廓為埋伏牙,12牙根與埋伏牙之間的最小距離約1.6 mm。

圖4 口掃印模Fig.4 Digital impression

A:引導窗口模擬形態;B:植體與埋伏牙(箭頭1)相對位置;C:植體擬植入位置;D:三維打印組合式手術導板;E:三維打印模型上試戴導板;F:患者口內試戴導板。

1.3 手術過程

對患者進行術區消毒后,碧蘭麻局部浸潤麻醉,麻醉起效后切開13近中,22遠中頰側以及12、21間牙槽嵴頂黏膜,翻開黏骨膜瓣,充分暴露術區,完善止血后戴入手術導板,并連接引導窗口附件定位,檢查就位完全后使用超聲骨刀沿引導窗口內側邊緣進行開窗,開窗完成后取下引導窗口附件,完整剝離唇側骨板,暴露埋伏牙,將牙體分為三段,挺松并先拔除牙體中段,再分別拔除其余部分,搔刮拔牙窩,11缺牙區導板引導下逐級制備種植窩、植入ITI BLT種植體3.3 mm×12 mm(士卓曼,瑞士)1枚:拔牙窩內植入可吸收骨材料Bio-Oss骨粉(Geistlich,瑞士)0.25 g,復位唇側骨板,覆蓋可吸收生物膜-Bio-gide骨膜(13 mm×25 mm)(Geistlich,瑞士),引導骨組織再生,上覆蓋螺絲,關閉創口,間斷縫合(圖6)。拍攝術后CBCT,顯示埋伏牙完整拔除,種植體植入預期位置(圖7)。

A:翻瓣;B:戴入手術導板;C:沿引導窗口開窗;D:取下頰側骨板;E:拔除埋伏牙;F:拔出后的埋伏牙;G:戴入種植導板;H:導板引導下制備種植窩;I:植入種植體;J:拔牙創內填入骨粉,復位骨板;K:蓋膜;L:縫合。

圖7 術后CBCTFig.7 Postoperative photograph

1.4 結果

Ⅰ期手術總時長約1 h,患者全程配合度好,無明顯不適。術后常規予口服消炎藥和止痛藥,隔日漱口水含漱,24 h復診術區輕微紅腫,疼痛,3 d復診腫脹基本消除,1周拆線。Ⅱ期手術于6個月后進行,上愈合基臺,手術1周后取印模,種植體水平轉移印模,咬合關系記錄,比色(圖8A、B)。取模后2周戴牙,定位膠引導下基臺就位,中央螺絲固位基臺,加力,戴冠,咬合合適,進口玻璃離子粘接,患者滿意(圖8C)。

A:拆線后術區情況;B:取模時袖口形態;C:戴冠。

2 討 論

目前臨床上治療牙列缺損的最佳方法是進行種植修復[5]。為盡可能地恢復缺牙區正常的形態與功能,達成以修復為導向的種植,必須要求種植體精準地植入到預定的位置,同時不損傷周圍鄰近的解剖組織,特別是在一些牙槽骨高度萎縮或間隙狹窄的前牙區。而本病例中患者缺牙區又存在一埋伏牙,為了實現同期種植的目標,必須予以拔除[6]。國內外相關學者對種植過程同期拔除埋伏牙后的可靠性也做了一定的研究。Apaza-Bedoya等[7]在拔除上頜埋伏尖牙后同期種植的病例中得到了完全穩定的臨床結果。Shimoo等[8]在拔除上頜埋伏牙后實現了全口即刻修復。為術區埋伏牙拔除后實現同期種植提供了臨床依據。

由于埋伏牙的位置和形態差異很大,拔除埋伏牙可能會導致各種各樣的并發癥風險[9]。因此需要對埋伏牙進行測量,而常規方式僅依靠CBCT在術前對埋伏牙進行三維評估,在一定程度上降低了手術風險[10-11]。但是CBCT無法在術中進行實時定位,這就需要配合使用數字化導板在術中對CBCT所定位的埋伏牙位置進行標定,將三維數據與臨床實際結合[12]。

數字化導板已在臨床廣泛應用。首先在口腔種植手術中,使用數字化種植導板能夠解決一些缺牙間隙狹窄、骨量不足或者周圍解剖結構復雜的病例,精準地將種植體植入預定的位置,大大降低了手術風險,為后期修復提供條件[13]。Lin等[14]在多例種植手術中使用數字化導板拔除殘根并實現同期種植,術后取得了良好效果。李巖等[15]利用牙支持式定位導板組合截骨導板進行全口種植手術,有效地指導骨面修整,實現了以修復為導向的全程數字化種植。彭玲燕等[16]采用數字化手段進行序列的組合導板及預成修復體設計,在導板引導下行拔牙后截骨,種植窩預備和種植體植入,并精確就位預成修復體。另外在口腔頜面外科領域數字化導板可根據手術的需要進行設計,如實現埋伏牙的精準拔除的拔牙導板、正頜手術中引導截骨的個性化截骨導板、頜面部復雜骨折的復位導板等,相比于傳統手術,數字化導板的加入使得手術過程更安全可控,在一定程度上縮短了手術時間,減小了手術創傷,術后患者滿意度也較高[17-18]。此外在口腔內科也有報道使用數字化導板進行根管治療、根尖手術等,均取得了不錯的療效[19-20]。

本病例為了達成精準拔除埋伏牙并同期植入種植體的目的,全程結合數字化技術,在術前拍攝了CBCT對上頜埋伏牙進行測量評估,對周圍解剖情況,與鄰牙位置關系,埋伏牙拔除后種植體植入位置等因素均進行了考量,使用口內掃描儀進行口掃印模,并結合CBCT數據使用三維打印技術制備出上頜模型以及數字化種植導板和拔除埋伏牙所使用的引導窗口附件,這些技術的應用使得本病例相較于傳統手術具有較多優勢,主要表現在以下幾個方面。

首先,手術創傷小。術前CBCT測量發現本病例中種植區的埋伏牙偏腭側并且緊貼切牙管。常規手術入路從埋伏牙腭側方向翻瓣開窗去骨,暴露埋伏牙后拔除,這將使得術區創傷過大也增加了損傷鼻腭神經血管的風險。而采用數字化導板輔助手術,從唇側定點開窗,減小了對牙槽骨的損傷,降低了對周圍神經血管損傷的風險。第二,手術精確性高。常規手術方案單純結合CBCT進行,對埋伏牙的定位僅依靠術者臨床經驗,易產生誤差。而使用導板進行手術,則將開窗范圍限定在引導窗口內,精確定位埋伏牙。第三,為種植手術的順利實施創造了條件。在拔除埋伏牙后,完整剝離的唇側骨板能夠重新復位,維持了種植區唇側骨形態,同時在拔牙窩內填入骨粉也保證了種植體周圍有足夠的骨量。

本病例也存在一些要改進之處。最終冠修復后軟組織的輪廓稍欠,齦乳頭未長入,存在“黑三角”。這是由于時間問題患者未采用臨時修復體進行頸部輪廓塑形所致,如果后期再行軟組織增量手術或者重新設計制作修復體可能會對軟組織形態有一定修復作用[21-22]。

總之,數字化技術是口腔醫學現在以及將來的發展趨勢,為口腔診療提供了巨大便利。未來的數字化技術將不斷更新換代,與臨床更加緊密地結合在一起。