基于CBCT觀察上頜阻生尖牙患者蝶鞍形態變異情況

繆世維,嚴沁月,胡丹艷,曹 丹,Izadikhah Iman,嚴 斌

牙齒超出萌出期而未萌的牙齒稱為阻生牙。上頜阻生尖牙的發病率僅次于第三磨牙阻生,常常引起鄰近解剖結構形態和功能的變異[1-3],繼而可能伴發相關顱頜面部骨骼形態異常。上頜尖牙位于口角處,有豐滿面型、撕裂食物作用,缺失會引起口角塌陷,影響患者面容及心理健康。臨床發現上頜阻生尖牙,應及早診斷并采取預防措施,盡量保留阻生尖牙。已有學者研究表明,上頜尖牙阻生與蝶鞍橋接[4-6]等形態異常有相關性。但目前研究主要是基于歐美人群中上頜腭側阻生尖牙,未見上頜唇側尖牙阻生與蝶鞍橋接的相關研究。同時,這些研究多數是基于頭顱側位片對蝶鞍橋接進行觀測,而二維測量和三維測量在精確性上可能存在差異。因此,本研究選取250例中國患者進行CBCT對照研究,旨在探討上頜唇(腭)側尖牙阻生與蝶鞍形態變異的相關性。

1 資料與方法

1.1 樣本收集

選取2011年6月—2020年7月于南京醫科大學附屬口腔醫院就診患者250例。研究組和對照組各125例,研究組為上頜尖牙阻生患者,對照組為上頜尖牙正常萌出者。兩組間年齡、性別、安氏分類差異無統計學意義,具有可比性。根據以往文獻,達到80%效能所需樣本量為36例(G*Power,版本3.1.9.6,Universit?t Kiel,德國),本研究中上頜唇側阻生尖牙(n=64),上頜腭側阻生尖牙(n=61)和總樣本量(n=125)的效能分別為97.0%、96.1%、99.9%。

研究組納入標準為:①在標準拍攝條件下拍攝CBCT,成像清晰;②臨床診斷為上頜阻生尖牙病例(單側或雙側);③患者接受CBCT掃描時年齡≥14歲[6-7]。研究組排除標準為:①患者有綜合征或其他系統性疾病;②有放療或化療史者;③有正畸或正頜治療史者;④牙齒有外傷史者;⑤頭頸部手術史[8]。研究組分腭側阻生尖牙(PIC)組和唇側阻生尖牙(BIC)組。對照組為正常萌出,其余納入排除標準跟研究組相同。

南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會審查(倫理號:PJ2018-031-001)通過了該項研究,且本研究得到中國臨床試驗注冊中心(Chinese Clinical Trial Registry,ChiTCR)批準(注冊號:ChiCTR1800020036)。

1.2 影像學評估

所有患者的CBCT掃描使用NewTomVG(NewTom VG,Verona,意大利),掃描參數:體素0.3 mm,視野直徑16 cm,電流1～20 mA(脈沖模式),電壓110 kV。將所得CBCT數據重新進行隨機編碼并命名。采用Dolphin軟件(版本11.0,Patterson,美國)重建三維圖像。調整頭位使眶耳平面與地面平行,左右對稱,重建頭顱側位片。

在重建的頭顱側位片上和三維圖像上分別測量并記錄蝶鞍橋接的發生率及類型。根據Haji等的分類[9],蝶鞍橋接分為3型:Ⅰ型——無蝶鞍橋接;Ⅱ型——不完全型蝶鞍橋接;Ⅲ型——完全型蝶鞍橋接(圖1)。Ⅱ型和Ⅲ型記為發生蝶鞍橋接。

A:Ⅰ型——無蝶鞍橋接;B:Ⅱ型——不完全型蝶鞍橋接;C:Ⅲ型——完全型蝶鞍橋接。

為了增加測量結果的可靠性,整個樣本中隨機抽取100例患者,由同一名測量者間隔1個月后重復測量。

1.3 統計學分析

分別使用Kappa檢驗測量指標的可靠性,并通過頻數和構成比描述性別,通過均數和標準差描述年齡。使用卡方檢驗對各組間的蝶鞍橋接發生率和類型分布進行比較。采用SPSS 25.0(Statistical Product Service Solutions,統計產品與服務解決方案軟件,25.0版本)軟件包進行統計學分析,當P<0.05則認為有統計學意義。

2 結 果

定性變量(Cohen加權Kappa檢驗,κ>0.9)和定量變量(組內相關性檢驗,r>0.9)的測量可重復性均較好。

2.1 樣本的基本情況

研究組和對照組各125例患者,研究組包括61例腭側尖牙阻生患者及64例唇側阻生患者(表1)。研究組和對照組之間年齡、性別、安氏分類無統計學意義(P>0.05)。

表1 樣本的基本信息Tab.1 Information of samples

2.2 蝶鞍橋接發生情況與上頜尖牙萌出狀態的關系

根據測量結果,在頭顱側位片上觀察到研究組蝶鞍橋接的發生率為69.6%,顯著高于對照組(52.0%,P=0.004)。不同類型蝶鞍橋接的發生率分別為Ⅰ型30.4%、Ⅱ型63.2%、Ⅲ型6.4%,對照組蝶鞍橋接的發生率分別為Ⅰ型48.0%、Ⅱ型49.6%、Ⅲ型2.4%,兩組之間蝶鞍類型的分布存在顯著差異(P=0.009,表2),研究組Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接的發生率均高于對照組。

表2 頭顱側位片中研究組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.2 Comparison of classification of sella turcica bridging between experimental group and control group on lateral cephalogram n(%)

在三維重建的圖像上測量得到研究組蝶鞍橋接發生率為48.8%,與對照組(38.4%)相比無統計學差異(P=0.097)。不同類型蝶鞍橋接發生率分別為Ⅰ型51.2%、Ⅱ型42.4%、Ⅲ型6.4%,對照組為Ⅰ型61.6%、Ⅱ型36.8%、Ⅲ型1.6%(表3),研究組和對照組蝶鞍橋接類型分布無統計學意義(P=0.071)。針對125例研究組患者中的僅單側阻生107例,對照兩側不同類型蝶鞍橋接變異情況,結果見表4,阻生側不同類型蝶鞍橋接的發生率分別為Ⅰ型65.4%、Ⅱ型29.0%、Ⅲ型5.6%,對照側發生率為Ⅰ型63.6%、Ⅱ型30.8%、Ⅲ型5.6%,兩組之間無統計學意義(P=0.972)。

表3 三維圖像中研究組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.3 Comparison of classification of sella turcica bridging between experimental group and control group on three-dimensional image n(%)

表4 研究組阻生側和對照側蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.4 Comparison of classification of sella turcica bridging between experimental and control sides in experimental group n(%)

2.3 蝶鞍橋接發生情況與上頜尖牙阻生位置的關系

頭顱側位片上觀察到,BIC組、PIC組以及對照組的蝶鞍橋接發生率分別為65.6%、73.8%、52.0%,3組之間存在統計學差異(P=0.011)。各組間比較發現,差異存在于PIC組和對照組之間(P=0.007),其余組間無顯著差異(P>0.05)。表5顯示BIC組不同類型蝶鞍橋接的發生率分別為Ⅰ型34.4%、Ⅱ型59.4%、Ⅲ型6.2%,PIC組為Ⅰ型26.2%、Ⅱ型67.2%、Ⅲ型6.6%,對照組為Ⅰ型48.0%、Ⅱ型49.6%、Ⅲ型2.4%,三組之間存在統計學差異(P=0.036)(表5)。組間比較發現,PIC組Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接發生率顯著高于對照組(P=0.012),BIC組和PIC組不同類型蝶鞍橋接的發生率無統計學差異(P=0.586),BIC組和對照組無統計學差異(P=0.128)。而三維重建圖像上(表6)BIC組、PIC和對照組蝶鞍橋接的發生率和類型分布均無統計學差異(P>0.05)。

表5 頭顱側位片中BIC組、PIC組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.5 Comparison of classification of sella turcica bridging between BIC group, PIC group and control group on lateral cephalogram n(%)

表6 三維圖像中BIC組、PIC組和對照組蝶鞍橋接類型分布的比較Tab.6 Comparison of classification of sella turcica bridging between BIC group, PIC group and control group on three-dimensional image n(%)

3 討 論

上頜阻生尖牙是臨床常見的錯牙合畸形,發生率僅次于第三磨牙阻生[10-11]。已有研究表明上頜尖牙阻生可能伴發相鄰顱頜面部骨骼的形態變異[4-6,12-14,15]。本研究主要分析上頜阻生尖牙患者的蝶鞍形態變異情況。目前研究發現11～13歲為蝶鞍生長發育的高峰期[16],蝶鞍的發育隨年齡增加而增加[17-19]。本研究為保證準確性,收集的上頜尖牙阻生樣本均大于14歲。

本研究在頭顱側位片上測量,蝶鞍橋接的發生情況,研究組顯著高于對照組(P=0.004),并且對照組與Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接的發生率存在顯著差異(P=0.009),這與以往研究結果一致[4-6,20-21]。目前關于上頜阻生尖牙與蝶鞍變異的相關研究,樣本均為尖牙腭側阻生,本研究同時納入唇側阻生尖牙。通過跟對照組比較,發現對照組的蝶鞍橋接發生率顯著低于上頜腭側尖牙阻生組(P=0.007),并且Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接的發生率,對照組顯著低于研究組(P=0.012)。但BIC組與對照組之間無統計學差異(P>0.05),這與目前關于上頜腭側阻生尖牙的研究結果一致。同時也符合上頜腭側尖牙阻生病因的基因理論,即上頜尖牙萌出正常與否主要受到遺傳因素的影響[11],而上頜唇側尖牙阻生主要受到環境影響[10,12],解釋了上頜腭側阻生尖牙和上頜唇側阻生尖牙相關研究結果的差異。

現有研究發現,發生蝶鞍橋接時,蝶鞍內走行的血管和神經可能會受到壓迫,如滑車神經、展神經和頸內動脈,引起眼部相關疾病,也可能引起頭痛、眩暈等癥狀。此外,由于蝶鞍和垂體的發育相互影響,蝶鞍橋接的發生與內分泌異常和精神紊亂也存在一定的相關性[22]。這提示在臨床上,對于上頜尖牙腭側阻生的患者,需關注其蝶鞍形態的變異。同時蝶鞍形態的變異也能幫助臨床醫生早期預測上頜尖牙腭側阻生,以實現早期干預和治療。

現有國內外研究多采用二維頭顱側位片,存在成像不清晰、可能出現重疊或失真等問題,這會影響蝶鞍橋接觀測結果的準確性。而拍攝CBCT不僅成像清晰,還可以利用Dolphin軟件進行三維重建,能更方便、直觀地觀察到蝶鞍形態變異情況。以往有研究利用CBCT三維重建圖像進行觀測,發現蝶鞍橋接與上頜腭側尖牙阻生之間并無相關性[23],這與目前大多數研究結果相反,可能是因為三維測量較頭顱側位片減少了因重疊產生的誤差。同時,Acevedo等[24]對頭顱側位片和CBCT三維重建圖像上觀測到蝶鞍橋接的發生率進行比較發現,頭顱側位片觀察得到的蝶鞍橋接發生率高于三維重建觀察所得結果。

蝶鞍是位于顱中窩正中部的一個結構,也是腦顱和顱面復合體的X線分析的重要結構,臨床正畸醫生在對患者的顱頜面結構進行分析和診斷時,常將蝶鞍中心點作為頭影測量中顱骨的基本標記點之一,其內容納腦垂體,蝶鞍結構形態大小的變異與垂體的發育和一些病理改變之間常常相互影響[12]。本研究發現蝶鞍形態變異與上頜腭側阻生尖牙之間存在相關性,所以在臨床上醫生遇到上頜尖牙阻生的病例需要重視其蝶鞍形態是否存在變異。

綜上所述,上頜尖牙阻生與蝶鞍橋接的發生存在一定相關性,上頜尖牙腭側阻生患者更易發生蝶鞍橋接。Ⅱ型和Ⅲ型蝶鞍橋接在上頜尖牙正常萌出患者與上頜尖牙腭側阻生患者之間存在差異。而上頜尖牙唇側阻生患者蝶鞍橋接的發生情況與上頜尖牙正常萌出者相比無差異。因此,口腔臨床醫師在接診患者時發現蝶鞍橋接應密切關注患者尖牙萌出情況,以利于阻生尖牙的早預防、早發現、早治療,改善患者預后。