牙槽嵴保存術在牙周感染位點中的應用:從軟硬組織再生到后續種植修復

孫徐麟,戴安娜,黃佳萍,徐晟瀛,丁佩惠

牙槽嵴保存術(alveolar ridge preservation,ARP)又名位點保存術,是一種在拔牙同期對牙槽窩進行處理,以阻斷或減緩牙槽嵴外部吸收,并最大限度地增加牙槽窩內骨形成,實現軟硬組織增量或保存的手術方法[1]。牙槽嵴保存術可以在拔牙同期以較簡單的術式及較小的創傷保存較多的牙槽窩骨質[2],避免在種植前或種植同期行術式復雜、創傷較大的外科骨增量手術,為后期種植體植入以及美學修復提供便利及必要條件。

臨床上常見的失牙原因有牙周病(69.2%)、牙髓治療失敗(24.6%)以及外傷(6.2%)等[3]。其中由牙周病導致拔除的預后無望牙往往牙槽骨吸收嚴重,軟組織也可能存在一定程度的退縮[4]。在牙齒拔除后,拔牙位點的牙槽骨會喪失原有的生理性刺激,并受到牙周感染拔牙窩內殘留的炎性刺激,牙槽骨吸收進一步加重,導致牙槽嵴低平及軟組織缺陷,增加后期種植修復治療的難度[5]。因此,針對無法保留的牙周炎患牙,在拔除同期行牙槽嵴保存術具有重要意義。目前關于牙周炎患者牙槽嵴保存術的綜述主要集中于術后硬組織的改變,本文擬從軟硬組織改變以及對后續種植影響等方面進行綜述。

1 牙周感染對牙槽窩愈合的影響

常規拔牙窩的愈合過程可分為炎癥期、增殖期、骨改建與重塑期三個階段[6]。炎癥期主要為血凝塊的形成與炎癥細胞的遷移,即拔牙后形成血凝塊止血,隨后炎癥細胞會遷移至傷口處進行“清潔”,并聯同新生血管等細胞形成肉芽組織后逐漸被臨時結締組織基質取代[7]。增殖期的主要特點為臨時基質的快速沉積,即纖維增生[8],臨時基質被血管和骨形成細胞穿透,編織骨逐漸形成。在最后的骨改建與重塑期,骨的形態與結構會發生變化,并由板層骨逐漸取代編織骨,使其具有相應生物學功能。有學者研究發現,前磨牙及磨牙在拔除3、6和12個月后,牙槽嵴的水平寬度會分別減少(2.02±0.81)、(3.79±0.23)、4.9～7.2 mm,垂直高度會分別減少約(0.95±0.39)、(1.24±0.11)、2.0～4.5 mm,其中2/3的牙槽骨吸收發生在拔牙后的前3個月[9-12]。拔牙后的傷口愈合不僅會造成牙槽窩骨壁的尺寸減小,同時也會導致其周圍軟組織結構的改變[13]。Farmer等[14]發現,上頜前牙在拔除6～8周后,頰側軟組織高度會損失(0.98±1.17)mm,腭側軟組織高度會損失(0.56±0.53)mm,同時唇頰側軟組織厚度會增加0.09～0.30 mm。Chappuis等[15]指出,唇頰側骨壁厚度<1 mm的患者唇頰側軟組織厚度在拔牙8周后從0.7 mm增加為5.3 mm。Iasella等[16]發現,在牙拔除6個月后,距離牙槽嵴3 mm的頰舌側軟組織厚度增加了0.4～0.5 mm,并且會形成厚度為(2.1±1.3)mm的軟組織覆蓋整個拔牙創。Barone等[17]還發現,健康拔牙窩在愈合4個月后,角化齦寬度增加了約0.7 mm,與基線時相比存在顯著差異。故健康牙槽窩自然愈合會使拔牙位點的軟組織厚度及角化齦寬度增加,但同時自然愈合也會伴隨著牙槽窩骨壁的吸收,這會極大程度地限制后續的種植修復治療。

相對于健康牙槽窩的自然愈合過程,牙周感染位點的拔牙窩愈合情況會有所不同。Kim等[18]通過動物實驗發現,在健康牙槽窩愈合初期,牙周膜往往與牙槽嵴呈垂直排列,但在牙周感染位點則傾向于平行排列,其纖維數量也少于健康拔牙窩。Ahn等[19]發現,重度牙周炎患牙在拔除16周后,新骨面積才超過牙槽骨新再生組織總量的50%,而在健康牙槽窩中這一數據為8周。Bertl等[20]對250例患者的拔牙位點進行回顧性研究發現,牙周炎引起的骨破壞與拔牙位點延遲皮質化相關;這一結論也被Ahn等[19]證實,其研究中的非牙周炎位點在拔牙10周后都完成了皮質化,而在牙周感染位點中則只有20.51%完成皮質化。故牙周感染拔牙窩在愈合初期組織成分會更加復雜,同時其拔牙位點的骨形成與皮質化過程也會慢于健康牙槽窩。

牙周感染位點的牙槽骨常呈現不均一的三維向吸收[21],自然愈合會導致已嚴重吸收的拔牙窩情況進一步加重。Ben Amera等[22]研究發現,牙周感染位點拔牙窩在自然愈合6個月后,骨壁高度減少約0.39 mm。Aimetti等[23]指出,前牙及前磨牙牙周感染位點在自然愈合12個月后,牙槽骨水平寬度會減少約(3.83±1.49)mm,同時牙槽窩體積損失約35.16%。Zhao等[24-25]對磨牙區牙周感染位點拔牙的研究顯示,自然愈合6個月后,拔牙位點的頰舌側骨板水平寬度會減少0.12～1.00 mm,其中距牙槽嵴頂1 mm處的頰側中央寬度會減少0.59 mm(上頜)、0.72 mm(下頜),距牙槽嵴頂1 mm處的舌側中央寬度會減少0.27 mm(上頜)、0.02 mm(下頜),內側、中間和遠端的骨板高度會分別減少(0.89±1.34)、(0.85±2.52)、(0.66±1.22)mm,同時角化齦寬度也會從(4.7±1.7)mm減少為(4.0±0.9)mm;而健康磨牙拔牙窩在自然愈合6個月后,拔牙位點的頰舌側骨板水平寬度會減少(2.3±1.6)mm,頰側骨壁高度會減少(2.07±1.94)mm[26]。相比于健康拔牙窩,牙周感染位點拔牙窩在拔除前已存在嚴重吸收,其牙槽嵴相對低平且寬度較正常牙槽嵴寬,故其拔牙后骨吸收對骨壁的影響會相對健康拔牙窩弱[1],同時也會伴隨軟組織尺寸的少量改變。

2 牙周感染位點牙槽嵴保存術療效評價

牙周炎患者拔牙窩的自然愈合會使已經受損的拔牙窩發生更明顯的吸收,通過牙槽嵴保存術可有效改善這一情況[6]。在徹底清除牙周感染后,牙槽嵴保存術應用于牙周感染位點的拔牙窩是安全的[27]。國內外學者對牙槽嵴保存術在牙周感染位點中的應用展開了一系列研究?，F將系統檢索的2022年11月30日前正式發表的相關病例系列報告、回顧性研究及前瞻性臨床試驗(包括隨機對照研究)[22-36]總結歸納于表1。

表1 牙周感染位點行牙槽嵴保存術相關文獻主要結果匯總Tab.1 Summary of the main results of literature on alveolar ridge preservation in periodontally compromised extraction sockets

拔牙窩的骨壁高度及厚度是種植體植入的重要考量因素[37],牙槽嵴保存術可以有效減少拔牙位點的骨壁喪失[38]。Ben Amera等[22]在牙周感染位點患牙拔除同期行牙槽嵴保存術,6個月后測量牙槽窩變化,結果顯示與自然愈合組相比,行牙槽嵴保存術可以減少牙槽嵴寬度及拔牙窩體積損失,同時明顯增加拔牙窩骨壁高度。Aimetti等[23]發現,有牙周感染的前牙及前磨牙拔除同期行牙槽嵴保存術12個月后,骨壁水平吸收及拔牙窩體積損失減少。Zhao等[25]也指出,對磨牙區牙周感染位點行牙槽嵴保存術可以使術后6個月的頰舌側骨板寬度及頰側骨壁高度明顯增加。Wei等[33]對有牙周感染的磨牙行牙槽嵴保存術并于6個月后進行回訪發現,牙槽嵴保存術組頰側骨板高度增加(0.20±1.75)mm,腭側骨板高度增加了(0.29±1.58)mm;而自然愈合組的頰側骨板高度減少(1.55±0.97)mm,腭側骨板高度減少(1.19±1.67)mm,兩組間頰腭側骨板改變量存在顯著差異。故牙周感染位點患牙拔除同期行牙槽嵴保存術較自然愈合可有效減少牙槽嵴寬度、高度以及牙槽窩體積的損失。

軟組織指標對后續種植的成功率及種植體周健康至關重要[39],在拔牙創愈合過程中,牙槽骨逐漸吸收同時伴有軟組織增厚[40],較厚的軟組織有利于牙周或種植手術后的傷口愈合[41]。但也有研究顯示,拔牙后拔牙位點的軟組織高度會發生退縮[42],后期種植體為順利植入而需進行額外軟組織手術的可能增加[43]。牙周感染位點患牙往往在拔除時已存在一定程度的軟組織缺損,故拔除同期行牙槽嵴保存術更應關注軟組織改變量。Zhao等[25]對36個牙周感染拔牙位點以Bio-Gide膜覆蓋Bio-Oss骨移植物并拉攏縫合進行牙槽嵴保存術,發現6個月后牙槽嵴保存術組的角化齦寬度從(4.5±1.7)mm減少為(3.4±1.8)mm,相比基線時存在顯著差異。Jung-Seok等[34]對牙周感染位點使用Bio-Gide膜覆蓋Bio-Oss骨移植物并拉攏縫合進行牙槽嵴保存術4個月后發現,位點的近中齦乳頭高度減少了(0.82±1.22)mm,遠中齦乳頭高度減少了(0.15±1.60)mm,即在牙槽嵴保存術(拉攏縫合)后其軟組織量發生了少量損失。牙槽嵴保存術對后續種植體周軟組織的影響同樣受到眾多學者關注。Lim等[36]對牙周感染的非磨牙拔除部位進行牙槽嵴保存術(未拉攏縫合)后植入種植體,發現其與自然愈合后行種植體早期植入相比,兩者在植入一年后的軟組織水平及牙周參數等方面結果相當,在軟組織輪廓及齦乳頭改變上均沒有明顯差異。Noh等[29]同樣指出:在牙周感染位點行牙槽嵴保存術(未拉攏縫合)后植入種植體與自然愈合后行種植體早期植入的兩組患者在一年內的軟組織水平變化上沒有明顯差別,擁有相似的組織穩定性,其中行牙槽嵴保存術的位點在種植體植入12個月后軟組織體積較基線增加(0.88±4.31)mm3,而早期植入位點則增加(0.95±3.14)mm3,兩者無明顯差異。齦瓣冠向拉攏縫合可能會導致軟組織的少量損失,但牙周感染位點行牙槽嵴保存術(未拉攏縫合)后植入種植體與自然愈合后行種植體早期植入在軟組織尺寸及輪廓上幾乎不會有明顯差別。

牙槽嵴保存術的主要目的之一是為了后續種植體的順利植入,在評價效果時應充分考慮其對后續種植的影響[44]。Zhao等[32]通過比較30例牙周受損磨牙自然愈合與行牙槽嵴保存術后種植同期需行額外骨增量手術的比例并進行3年回訪,發現有6.3%的牙槽嵴保存術組患者需要進行額外骨增量手術,明顯低于自然愈合組的35.7%,但在進行手術后3年兩組的種植體周參數如探診深度、出血指數、邊緣骨水平等無明顯差異。Lee等[30]通過對418個牙周感染拔牙位點進行回顧性分析后發現,有0.8%行牙槽嵴保存術的牙周感染拔牙位點在計劃種植體植入手術當日被判斷為尚不適合進行種植手術,而這一數據在未行牙槽嵴保存術組中為4.7%,兩者間存在顯著性差異。不僅如此,牙槽嵴保存術組有18.2%的位點需在種植同期行骨增量手術,而在未行牙槽嵴保存術組為38.6%;有6.5%的牙槽嵴保存術組位點需行上頜竇提升,而在未行牙槽嵴保存術組為15.8%,牙槽嵴保存術可有效減少種植同期額外手術的概率。Wei等[31]還對上頜磨牙區牙周感染位點患牙拔除后行牙槽嵴保存術效果進行回顧性研究,結果顯示,拔牙同期行牙槽嵴保存術的試驗組僅有25.0%位點行種植同期骨增量手術,與自然愈合組(63.7%)存在顯著性差異。Wei等[33]的前瞻性研究也證實了牙槽嵴保存術對種植的影響,即在牙槽嵴保存術組中,18名受試者中有15名進行了簡單的種植體植入,無需進行額外的上頜竇提升手術;而自然愈合組中卻存在一半受試者需要額外的上頜竇提升術以植入8 mm的種植體。因此,對牙周感染患牙拔除同期行牙槽嵴保存術較自然愈合可有效降低后續種植同期行額外骨增量手術的概率[45],同時對種植術后種植體周參數等無明顯影響。

3 牙周感染位點牙槽嵴保存術療效的影響因素

3.1 牙槽窩移植材料

牙槽窩移植材料的種類是影響牙槽嵴保存術手術效果的重要因素,常用的移植材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨及自體血液制品在內的其他移植材料等[46],各材料性能的差異會導致其在牙槽嵴保存術效果上的差別?，F階段研究牙周感染位點牙槽嵴保存效果的文獻使用的牙槽窩移植材料絕大多數是含10%膠原蛋白的脫蛋白牛骨礦物質(deproteinized bovine bone mineral,DBBM) Bio-Oss Collagen(Geistlich Pharma,瑞士),其與Bio-Gide膠原膜聯合使用相比于牙槽窩自然愈合可以有效減少牙周感染拔牙窩的體積收縮,保留更多的牙槽嵴高度及骨壁水平寬度,能有效減少后續種植同期行額外骨增量手術的概率。有學者比較了不同牙槽窩移植材料對牙周感染位點的影響,使用DBBM(Bio-Oss,Geistlich Pharma,瑞士)與脫蛋白豬骨基質(deproteinized porcine bone mineral,DPBM)(豬源性骨)(THE Graft,Purgo Biologics,韓國)兩種材料進行牙槽嵴保存術,并于4個月后進行測量,結果顯示兩組的組織學參數及軟硬組織參數均沒有顯著性差異,即兩種材料在牙槽嵴保存效果上相當[34-35]。

健康牙槽窩行牙槽嵴保存術的方法與牙周感染位點行牙槽嵴保存術的方法類似,故不同移植材料的效果也可以作為參考。Avila-Ortiz等[47]通過對22項使用不同牙槽窩移植材料(包括牛骨顆粒(Bio-Oss骨顆粒)、骨膠原(Bio-Oss骨膠原塊)、同種異體骨顆粒、自體血液衍生物、rhBMP-2等)的隨機對照研究進行Meta分析,發現牙槽嵴保存術可防止拔牙位點的水平及垂直骨吸收,就保存牙槽窩的水平骨寬度而言,使用異種骨或同種異體骨并覆蓋可吸收膠原膜或可吸收膠原蛋白(如Collaplug(Zimmer Dental,美國))的效果可能是最佳的[48]。Canullo等[49]對88項隨機對照研究中的3 073個拔牙位點進行Meta分析,結果顯示在使用的牙槽窩移植材料中,異種骨、同種異體骨或同種異體骨與生物活性劑聯合使用在牙槽嵴保存術中的可預測性最強,使用血小板濃縮物在新骨形成率方面最有利。Canellas等[50]Meta分析結果也同樣認為異種骨是拔牙后行牙槽嵴保存術的最佳移植材料之一,未來對牙周感染位點牙槽窩封閉材料的研究可以更多著重于異種骨或同種異體骨等材料。

3.2 牙槽窩封閉方法

牙周感染可導致牙齦退縮和角化齦缺損,加之拔牙后牙槽窩的表層軟組織常呈缺失狀態,軟組織量不足會導致牙槽嵴保存術牙槽窩封閉困難。若為了拔牙位點的初期閉合而進行簡單的翻瓣拉攏縫合,則存在損失角化齦寬度及改變膜齦聯合位置的可能[51],影響美觀及后續種植修復的成功率。因此,在牙周炎患牙拔除后行牙槽嵴保存術中需要使用合適的牙槽窩封閉方式,以最大限度地保存軟組織以及牙槽嵴骨質,拉攏縫合與否、是否使用輔助關閉牙槽窩的材料(如屏障膜或自體組織移植物等)都有可能影響牙槽嵴保存術的效果。

Bio-Gide膠原膜(Geistlich Pharma,瑞士)是一種豬來源的雙層可吸收非交聯膠原膜,主要成分為Ⅰ型膠原纖維,具有較高的生物同源性與生物相容性[52],是如今臨床上最常用輔助關閉拔牙窩的屏障膜,其本身并沒有顯著的成骨效果,但與骨移植材料聯合使用后,與單純應用骨移植材料相比,能顯著減少拔牙位點的牙槽嵴高度吸收[53]。如今研究牙周感染位點牙槽嵴保存效果的文獻使用的輔助關閉牙槽窩材料絕大多數也是Bio-Gide膠原蛋白膜,其與Bio-Oss骨移植材料聯用能較好保存牙周感染位點的軟硬組織。針對牙周感染位點軟組織不足的問題,自體組織移植物可能也是一種輔助關閉拔牙窩的優秀選擇。Schneider等[54]在健康拔牙窩中的一項隨機對照研究指出,用自體軟組織覆蓋移植材料進行牙槽嵴保存術相比于自然愈合能夠減少軟組織的吸收。Canullo等[55]對11項隨機對照研究進行Meta分析后發現,使用交聯膠原膜進行牙槽嵴保存術對維持位點頰側角化齦寬度最有利,而使用自體軟組織移植物在維持拔牙位點軟組織水平寬度方面表現最好,故針對軟組織不足位點聯合使用交聯膠原膜和自體軟組織移植物可能是牙槽嵴保存術輔助關閉牙槽窩的最佳選擇[56]。

牙槽嵴保存術術式的選擇可能是決定保存效果的關鍵因素[57],翻瓣方式以及是否拉攏縫合都可能影響牙槽嵴及軟組織的改建。有學者認為用不翻瓣的方式行牙槽嵴保存術,可以減少血管及軟組織的損傷,同時保證角化齦的寬度,盡可能地維持拔牙位點原有牙齦的解剖形態[58],進而保障后續種植的軟組織美學效果。但也有部分學者認為翻瓣后進行拉攏縫合可以實現對移植材料及屏障膜的覆蓋,進而避免暴露及術后感染[59],利于新骨形成。目前絕大多數相關研究文獻都未對手術位點進行拉攏縫合,結果顯示無論是否拉攏縫合,牙槽嵴保存術都可以較好地保存拔牙位點硬組織,但不拉攏縫合可能可以更好地保存角化齦寬度。Zhao等[25]利用拉攏縫合進行牙槽嵴保存術研究,結果顯示牙周感染位點在牙槽嵴保存術6個月后出現了角化齦寬度的喪失。這與Aladmawy等在健康牙槽窩中行牙槽嵴保存術結果[60]類似,相比齦瓣未拉攏縫合,拉攏縫合后牙槽嵴高度、寬度無顯著差異,但可能會喪失角化齦寬度?，F階段主流觀點認為牙槽嵴保存術不一定要求嚴密縫合拔牙創,暴露屏障膜也不會對骨再生造成不利影響[17]。有研究表明,無論是特地還是創口裂開導致的暴露,可吸收膠原膜都會對軟組織二期愈合起促進作用[59],同時二期愈合還可以增加角化齦的寬度[61],所以拉攏縫合與否不會對牙槽嵴的高度或寬度產生明顯影響[62],但采用不拉攏縫合的手術方式可以更好地保留拔牙位點角化齦的寬度。

近年來,趙麗萍等[63]在常規牙槽嵴保存術術式的基礎上進行改進,提出了微翻瓣牙槽嵴保存術:即在牙槽窩的頰腭側,分別從骨嵴頂用骨膜分離器翻全厚瓣至骨嵴頂根方2 mm處,再填入骨粉并進行創口封閉;相較于常規牙槽嵴保存術在硬組織保存上無明顯差異,但同時可以保存更多的頰側角化齦。

3.3 解剖因素

骨壁缺損情況是影響牙槽嵴保存術效果的因素之一[64]。目前對牙周感染位點行牙槽嵴保存術的研究大多要求拔牙位點存在骨壁缺損且至少有一個骨壁高度大于3 mm,但對不同骨壁條件的位點尚未進行進一步研究對比。有學者認為當拔牙位點的骨壁缺損小于50%,則可以考慮牙槽嵴保存術[43];而當牙槽骨缺損大于50%時,則建議進行牙槽骨增量術。曹直等[65]在健康拔牙窩中的研究顯示,將牙槽嵴骨壁缺損量按照3～5 mm(輕度骨缺損)、>5 mm(重度骨缺損)進行分類,重度骨缺損行牙槽嵴保存術能夠保存更多的牙槽嵴骨量。有學者發現,當頰側骨壁厚度≤1 mm時,進行牙槽嵴保存術會較自然愈合保存更多的頰側骨壁高度和頰舌向骨壁寬度;而當頰側骨壁厚度>1 mm時,雖然行牙槽嵴保存術的位點較自然愈合位點在頰舌向骨寬度保存更多,但在骨高度的保存上則無明顯差異[46]。盡管如今已有多種拔牙窩分類類型,卻都不能完全覆蓋牙槽窩的所有形態學參數[66],因此骨壁厚度、骨缺損等如何影響牙槽嵴保存術的效果,目前尚需進一步研究。

4 總結與展望

綜上所述,相比于自然愈合,在牙周感染位點進行牙槽嵴保存術:①對硬組織而言,能有效限制拔牙后牙槽嵴的吸收,甚至增加其愈合后骨壁高度與寬度;②對軟組織而言,以拉攏縫合的方式行牙槽嵴保存術可能會導致軟組織的少量損失,但以不拉攏縫合的方式行牙槽嵴保存術與自然愈合相比,植入種植體后在軟組織尺寸以及輪廓上幾乎不會有明顯差別;③對后續種植治療而言,行牙槽嵴保存術可以減小種植同期行額外骨增量手術的概率,簡化種植流程。對于可能影響牙周感染位點牙槽嵴保存術療效因素的研究如今仍處于探索階段,不同牙槽窩移植材料、牙槽窩封閉方法及骨壁缺損情況對牙槽嵴保存術效果的影響仍需進一步探究明確。