子宮動脈栓塞術聯合病灶清除術在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用價值研究

李 雪

(川北醫學院附屬醫院產科,四川 南充 637000)

剖宮產瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)屬于異位妊娠,患者懷孕時受精卵由于各種因素的影響,著床位置不在子宮腔內,而位于剖宮產子宮切口的瘢痕部位,發生率占異位妊娠1.05%左右[1-4]。隨著剖宮產率的上升,近年來CSP發生率有所增加。CSP早期癥狀不明顯,難以確診,隨著妊娠周期延長,容易導致大出血,嚴重威脅患者生命,故早期治療至關重要[5-7]。目前,臨床治療CSP,主要通過手術終止妊娠,病灶清除術可以在保留患者生育功能的同時有效清除病灶,且成功率較高。但有研究[8-9]指出,該術式在操作過程中容易導致患者出血,對患者預后產生不利影響。子宮動脈栓塞術(Uterine artery embolization,UAE)可以阻斷病灶供血,是臨床常用的子宮止血方法,但與病灶清除術聯合應用于CSP的效果尚未完全明確[10-11]。因此,本研究探討UAE聯合病灶清除術在CSP治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月就診的CSP患者140例,隨機分為UAE組和對照組,各70例。病例納入標準:符合CSP診斷標準[12];年齡≥18周歲;簽署知情同意書。排除標準:凝血功能障礙者;臟器功能不全者;精神類疾病者;血液、免疫系統疾病者;出血傾向者;近3個月服用免疫制劑、抗生素、激素者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 對照組:給予病灶清除術。探查子宮及病灶位置,使用超聲刀切開子宮膀胱腹膜,充分暴露子宮下段妊娠灶,將垂體后葉素6 U和0.9%氯化鈉溶液20 ml的混合液注入宮頸。置入腹腔鏡,使用超聲刀清除病灶,電凝止血。術畢縫合切口,肌內注射甲氨蝶呤100 mg。

1.2.2 UAE組:給予UAE聯合病灶清除術?；颊呷⊙雠P位,局麻后使用Seldinger法穿刺右股動脈,插入導管,行數字減影血管造影確定靶血管,灌注甲氨蝶呤100 mg。子宮動脈栓塞使用明膠海綿顆粒,完成后退出導管,包扎止血。術后2～3 d行病灶清除術。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標:包括手術時間、術后陰道流血時間和術中出血量。

1.3.2 性激素水平:術前和術后4個月,兩組患者血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)采用酶聯免疫法檢測。

1.3.3 血流動力學參數:術前和術后4個月,記錄阻力指數(RI)、血管形成指數(VI)和血流搏動指數(PI),使用彩色多普勒超聲診斷儀進行測定。

1.3.4 術后恢復指標:記錄兩組患者β-人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)恢復時間、月經復潮時間、術后切口肌層厚度和住院時間。

1.3.5 氧化應激指標:術前和術后4個月,血清丙二醛(MDA)采用硫代巴比妥酸法測定,過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)采用酶速率法測定。

1.3.6 并發癥:包括腹痛、發熱、感染、惡心、嘔吐等。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 見表2。UAE組圍手術期指標優于對照組(均P<0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者性激素水平比較 見表3。組內手術前后性激素水平比較,以及組間性激素水平比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者性激素水平比較

2.3 兩組患者血流動力學參數比較 見表4。術后4個月,兩組VI低于術前,且UAE組低于對照組(均P<0.05)。組內手術前后RI和PI比較,以及組間RI和PI比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。

表4 兩組患者血流動力學參數比較(分)

2.4 兩組患者氧化應激指標比較 見表5。術后4個月,兩組MDA水平高于術前,CAT和SOD水平低于術前(均P<0.05)。組間MDA、CAT和SOD水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者氧化應激指標比較

2.5 兩組患者術后恢復指標比較 見表6。UAE組術后β-hCG恢復時間、月經復潮時間、術后切口肌層厚度和住院時間指標優于對照組(均P<0.05)。

表6 兩組患者術后恢復指標比較

2.6 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表7。兩組術后4個月內并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.933,P=0.334)。

3 討 論

隨著剖宮產技術的發展,選擇剖宮產分娩的產婦越來越多,部分產婦由于術后子宮切口愈合不良,加上炎性感染等原因導致瘢痕部位出現細小裂縫,再次妊娠時受精卵可能在此處著床引發CSP,隨著病情進展,滋養細胞侵入子宮肌層,不斷增殖并穿透子宮肌層,最終可導致子宮破裂[13-15]。目前,臨床治療CSP尚無統一方案,藥物治療CSP耗時較長,主要代表藥物為甲氨蝶呤,容易導致子宮大出血,且并發癥較多[16]。傳統開腹手術對CSP患者創傷較大,且容易引起子宮破裂,影響生育功能[17-18]。病灶清除術治療CSP具有多方面的優點[19-21]:①手術操作在腹腔鏡下進行,視野清晰,可以清楚查看子宮周圍血管分布狀況,方便手術操作,避免引起子宮內膜組織損傷;②可以準確定位病灶,有利于完全清除病灶,尤其對病灶直徑較大者效果顯著;③可以保留子宮,不會影響患者的生育功能。但是,病灶清除術在止血方面效果不佳,UAE可以替代子宮切除術對患者進行止血,是臨床需要保留生育功能患者常用的止血方法[22-23]。

本研究發現,UAE組手術時間和術后陰道流血時間短于對照組,術中出血量更少,提示在病灶切除術前使用UAE介入治療可以加快手術進程,降低術中和術后出血風險。王小蓉等[24]發現,UAE治療CSP患者具有較好的止血效果,本研究結果與其一致。分析其原因:①UAE手術可以有效阻斷病灶的供血動脈,使病灶失去血液來源而縮小,從而減少出血,獲得更清晰的手術視野,有利于縮短手術時間;②宮頸中注入垂體后葉素可以促進宮縮,進一步避免術中出血;③使用明膠海綿顆粒栓塞能夠保護毛細血管網,避免出血,且能確保其他交通支為子宮提供正常的血液補給,避免子宮由于缺血而壞死。

性激素指標FSH、LH、E2能夠反映卵巢功能,從而分析手術對生育能力的影響[25]。本研究中,兩組患者術后4個月性激素水平無論組內比較還是組間比較均無統計學差異,表明UAE聯合病灶清除術治療不影響患者的生育功能,安全性較好。雖然UAE手術阻斷子宮動脈血流,但有其他交通支為卵巢供血,不會影響卵巢的正常功能。VI是反映血供的重要指標,而CSP患者病灶處血供豐富,因此VI可以間接體現病灶清除程度[26]。β-hCG是由滋養細胞產生的糖蛋白,其水平可以反映CSP的治療效果[27]。本研究中,UAE組術后β-hCG恢復時間、月經復潮時間、術后切口肌層厚度和住院時間指標優于對照組,證實UAE聯合病灶清除術可以提高病灶清除效果,促進患者術后恢復。UAE通過阻斷病灶血供,使病灶清除更徹底,從而降低VI和β-hCG水平,縮短月經復潮時間和住院時間,促進切口肌層厚度恢復。本研究發現,兩組患者術后4個月MDA水平高于術前,CAT和SOD水平低于術前,且組間MDA、CAT和SOD水平比較差異無統計學意義,說明兩組術式對患者造成的創傷程度接近。由于手術會引起應激反應,促使MDA、CAT和SOD等水平出現波動,病灶清除術本身屬于微創手術,術前使用UAE進行預處理并不會明顯減輕手術創傷。術后4個月內,兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義,進一步提示UAE安全性較好。

綜上所述,UAE聯合病灶清除術應用于CSP患者能夠縮短手術進程,降低術中和術后出血量,對生育功能影響較小,病灶清除更徹底,術后恢復更快,且安全性較好。