經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術在甲狀腺乳頭狀癌治療中的應用價值研究

高文彩,王 玲,吳慧敏,程祥英,李發毅

(成都醫學院第二附屬醫院 核工業四一六醫院手術室,四川 成都 610057)

甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid cancer,PTC)多發于女性患者,惡性程度相對較低,目前仍以手術治療為主[1]。傳統的甲狀腺開放手術雖預后較好,但因其切口較長且頸部留下較為明顯的瘢痕,可能給患者帶來心理負擔,對患者正常生活、工作及日常人際交往造成不利影響[2]。因此,腔鏡技術在甲狀腺外科中應用日益廣泛,并已發展出各種不同術式,如腋窩入路、經口入路、腔鏡輔助小切口和胸乳入路等,但腔鏡輔助小切口仍存在頸部瘢痕,而腋窩入路和胸乳入路僅將切口換至更隱秘部位,但需分離較多皮瓣[3]。經口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach,TOETVA)具有不留瘢痕、所需操作空間小且手術路徑短等優點,在PTC治療中可以防止損傷口腔底部重要結構,提高手術安全性,是近年來的一項新技術[4]。為了進一步探究TOETVA在治療PTC中的應用價值,本研究將其與甲狀腺開放手術治療進行對比,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2022年9月收治的PTC患者82例,按照手術方式不同分為TOETVA組(37例)和開放組(45例)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。病例納入標準:確診為PTC[5];術前超聲檢查發現腫塊直徑≤1 cm;無頸部手術與放療史;無其他器官功能損傷;簽署知情同意書。排除標準:頸部淋巴結轉移者;腫瘤突破甲狀腺被膜者;代謝性疾病及急、慢性傳染病者;合并甲亢或甲狀腺炎者;嚴重頸椎病者;佩戴牙套者。本研究通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 由同一術者兩組患者實施手術,術中注意保護甲狀旁腺和喉返神經。術后給予常規處理。

1.2.1 TOETVA組:術前對患者進行口部準備,抗生素預防治療48 h?；颊呷⊙雠P位,頸后伸展,全麻下經口置入神經監測專用導管并固定在左口角。經口腔前庭三孔,通過混合空間維持法或低壓二氧化碳注氣維持手術空間,以中央入路“七步法”行全甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃。通過觀察孔取標本后止血,蒸餾水沖洗,置入負壓引流后封閉切口。

1.2.2 開放組:患者經口全麻插管,取仰臥位,墊肩,暴露頸部。在胸骨頸靜脈切跡上緣3.5 cm左右處沿皮膚紋理走向做一切口。依次分離組織,切開假被膜,完全暴露甲狀腺,根據患者病變部位采取相應切除方法將腺體和淋巴結切除。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標:包括手術時間、中央區淋巴結清掃數目、術中出血量、術后24 h頸部視覺模擬量表(VAS)評分和住院時間。其中VAS評分[6]:0分為無痛,10分為無法承受的劇烈疼痛。

1.3.2 臨床病理學指標:包括單/雙側甲狀腺清掃、淋巴結轉移陽性率和陽性淋巴結數目。

1.3.3 甲狀腺功能:術前及術后6個月,取患者空腹靜脈血3 ml,分離血清。生化法測定血鈣,化學發光法測定甲狀旁腺素(PTH)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)。

1.3.4 術后切口瘢痕美觀滿意度:術后6個月,采用溫哥華瘢痕評估量表(VSS)[7]和患者瘢痕評價量表(PSAS)[8]評估術后切口瘢痕美觀滿意度。VSS主要包括血管分布、瘢痕色澤和柔軟度等方面,滿分15分。PSAS主要包括皮膚色澤、色素沉著和傷口表面凹凸度等方面,滿分50分。兩個量表得分越高,患者術后切口瘢痕美觀滿意度越低。

1.3.5 并發癥:記錄兩組患者術后6個月內并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 見表2。與開放組比較,TOETVA組患者手術時間增加,術后24 h頸部VAS評分降低,住院時間縮短 (均P<0.05)。兩組間中央區淋巴結清掃數目和術中出血量比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組患者臨床病理學指標比較 見表3。兩組患者單/雙側甲狀腺清掃、陽性淋巴結數目和淋巴結轉移陽性率比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表3 兩組患者臨床病理學指標比較

2.3 兩組患者手術前后甲狀腺功能比較 見表4。術后6個月,兩組患者血鈣、PTH和TgAb水平較同組術前降低(均P<0.05)。兩組間血鈣、PTH和TgAb水平比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表4 兩組患者手術前后甲狀腺功能比較

2.4 兩組患者術后切口瘢痕美觀滿意度比較 見表5。TOETVA組患者VAA和PSAS評分低于開放組(均P<0.05)。

表5 兩組患者術后切口瘢痕美觀滿意度比較(分)

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 見表6。兩組術后6個月內并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.584,P=0.445)。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討 論

隨著微創技術的不斷發展,PTC患者對于外科手術的需求不再單純局限于治療,對美學追求越來越高。盡管甲狀腺開放手術治療效果確切,但具有創傷較大、出血多、恢復慢、有明顯瘢痕等缺點,對患者外表美觀造成影響,導致治療依從性較差[9-10]。腔鏡在甲狀腺外科手術中的應用越來越普遍,腔鏡手術創傷小、出血少、恢復快,同時腔鏡擁有放大圖像效果,既可以保證療效,還可以滿足患者美觀需求[11-14]。與歐美人相比,中國人下頜骨較短,實施TOETVA更為簡便,該術不損傷口底唾液腺以及避免了術后因喉頭水腫而導致窒息,而且操作空間更大,方便取出標本,提高了手術流暢性[15-16]。

本研究結果發現,TOETVA組手術時間顯著高于開放組,與易茂林等[17]研究結果一致。這是由于口底有豐富的血管和神經,操作路徑較短,所以會加大手術難度和延長手術時間。TOETVA組術后24 h頸部VAS評分和住院時間顯著低于開放組?？赡苡捎谇荤R手術是在頸闊肌深面進行,該處疼痛受體較少,引起的疼痛程度也會降低[18]。同時TOETVA切口較小,患者可在術后進行頭部左右及上下活動,無需擔心頸部切口出現裂開的情況,減少頸部牽扯感等不適,縮短住院時間[19]。這與張海超等[20]研究結果一致。兩組間淋巴結清掃情況、陽性率,以及術后血鈣、PTH和TgAb水平比較無統計差異,表明兩組淋巴結清掃均比較徹底,效果一致。

甲狀腺手術術后并發癥風險較高,嚴重者可能導致永久性甲狀旁腺/喉返神經損傷,甚至涉及其他臟器,故需盡可能減少并發癥的發生[21-23]。本研究結果發現,在術后隨訪6個月內,兩組僅出現2例輕微吞咽不適和1例下唇麻木,并發癥總發生率比較差異無統計學意義,且經處理后均恢復正常。李武等[24]回顧性分析1941例行TOETVA患者臨床資料,結果顯示并發癥發生率很低,且在治療下均緩解或痊愈。表明TOETVA術安全性較好,能夠滿足臨床治療疾病要求。

本研究結果發現,TOETVA組術后切口瘢痕美觀滿意度(VAA和PSAS評分)與開放組具有顯著差異,表明TOETVA可以有效提高患者對術后切口瘢痕的美觀滿意度。與開放手術相比,TOETVA具有以下優點:TOETVA入路為口腔前庭,切口隱蔽在天然腔隙中,可以達到完全的體表無瘢痕,具有很好的美學效果;腺體暴露時無需對頸闊肌進行切割,可以減少術后不適,游離皮瓣也沒有造成進一步創傷[25]。TOETVA不足之處在于由于腹腔鏡手術空間有限,“筷子”效應極易產生,手術難度較大[26]。

綜上所述,TOETVA在治療PTC時與傳統開放手術具有同樣的有效性及安全性,但在瘢痕美觀方面具有明顯優勢。但該類術式費用較高,所以臨床選擇手術方式時需要根據患者經濟和身體條件綜合選擇。