解剖系膜法在胸腔鏡食管癌左喉返神經鏈淋巴結清掃中的應用

盧榮鑫，劉錦源，薛 磊，范 駿，駱金華

南京醫科大學第一附屬醫院胸外科，江蘇 南京 210029

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，其發病率和死亡率分別位居我國惡性腫瘤的第4、6 位［1-2］。有效、安全的淋巴結清掃可以降低食管癌術后復發，提高腫瘤分期準確性，延長患者生存期。左側喉返神經鏈淋巴結清掃是食管癌全系膜切除的關鍵［3-5］，在食管癌手術中一直被外科醫生廣泛重視和研究。喉返神經全程清晰地顯露是喉返神經淋巴結鏈清掃的關鍵。左側喉返神經鏈淋巴結位于氣管食管溝，緊貼左側喉返神經，術中暴露困難，尤其合并轉移淋巴結時，淋巴結與喉返神經關系緊密，清掃過程中方法不當或能量器械使用不合理極易導致出血、神經損傷或清掃不徹底。喉返神經損傷導致的并發癥包括聲音嘶啞、咳嗽、肺部感染等［6］。本研究通過游離上縱隔食管兩側結締組織而顯露出食管和左喉返神經之間的系膜，并將其命名為“解剖系膜”。本研究運用解剖系膜法進行食管癌左側喉返神經鏈淋巴結清掃，并從安全性和有效性的角度與傳統方法進行對比研究。

1 對象和方法

1.1 對象

選取自2017 年1 月—2018 年6 月在南京醫科大學第一附屬醫院行胸腔鏡聯合食管癌根治術（Mckeown 術式）患者168 例，其中，100 例行解剖系膜法進行左喉返神經鏈淋巴結清掃（改良手術組），68 例運用傳統淋巴結清掃法（傳統手術組），所有患者術前常規行胸部加上腹部增強CT檢查、肺功能及頸部超聲等檢查。納入標準：經胃鏡病理確診食管鱗癌；胸部加上腹部增強CT確認腫瘤可切除；無遠處轉移；食管癌TMN 分期為Ⅰ～Ⅲ期；排除標準：既往胸部、腹部手術病史；肝腎功能不全；凝血功能異常；合并明顯解剖異常。術前完成詳細病史采集及相關檢查，排除手術禁忌證。

本研究經南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

依據手術將患者分為傳統手術組和改良手術組，所有手術和麻醉由同一治療組醫生完成?；颊卟鍐吻还?，建立人工氣胸。傳統手術組采用牽拉法清掃左側喉返神經鏈淋巴結：離斷奇靜脈，打開上縱隔胸膜，暴露主氣管和上段食管，助手持電凝棒將氣管膜部向腹側牽拉，牽引線將食管向腋側牽拉，超聲刀緊貼食管分離左側喉返神經和食管間隙，分離鉗鈍性分離左側喉返神經鏈淋巴結并予以清掃。改良手術組采用解剖系膜法清掃左側喉返神經鏈淋巴結：離斷奇靜脈并打開上縱隔胸膜，電凝棒將氣管膜部向腹側牽拉，緊貼氣管軟骨分離氣管食管間隙，同時分離食管與脊柱間隙，食管兩側結締組織充分游離后可顯露食管與左喉返神經間解剖系膜（圖1），鈍性分離左側喉返神經和淋巴結并予以清掃。所有患者行頸部吻合，術中放置鼻胃管和營養管，放置縱隔引流管1根。

圖1 食管與喉返神經間的“解剖系膜”Figure 1 The anatomical meso-esophageal dissection between the esophageal and recurrent laryngeal nerve

所有患者術后轉胸外科ICU病房監測1 d，術后常規禁食1周，營養支持治療采用腸內、腸外混合模式，定期監測血常規及血清白蛋白水平。1 周后行上消化道造影檢查以排除吻合口瘺及了解胃排空情況，明確無吻合口瘺及排空障礙后逐步開放飲食，術后第10 天出院。出院后1 周第1 次復查并拔除縱隔引流管。依據食管癌規范化治療指南并結合術后病理及術中腫瘤情況告知患者是否進一步行術后放療或化療。

術后第1 年每3 個月復查1 次，1 年后每半年復查1次，復查項目包括常規體格檢查、胸部及上腹部增強CT、頸部超聲、生化和腫瘤標志物等。術后隨訪為門診及電話隨訪相結合的方式，同時指導家庭營養。

1.3 統計學方法

所有數據用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。連續性變量采用均數±標準差（±s）表示，Levene’s檢驗進行方法齊性檢測，兩組連續性變量間的比較采用獨立樣本t檢驗（符合正態分布）或者Mann-WhitneyU檢驗（不符合正態分布）。分類變量采用計數（百分比）［n（%）］表示，分類變量間的比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，兩組間TMN 分期和分化程度的比較采用秩和檢驗，Kaplan-Meier 和Log-rank檢測用以比較兩組患者DFS的差異。Cox單因素和多因素回歸分析篩選影響食管癌術后無病生存期（disease-free survival，DFS）的危險因素。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前資料比較

本研究納入168例患者，其中傳統手術組68例，改良手術組100例。兩組患者間年齡［（65.7±4.6）歲vs.（65.1±5.1）歲，P=0.359］和性別（男性百分比62%vs.65%，P=0.506）等基本資料及術前指標差異無統計學意義（表1）。全部患者無中轉開胸，無術中嚴重意外，術后無死亡病例。

表1 傳統手術組和改良手術組患者基本資料Table 1 Basic characteristics of patients in the traditional and modified surgery groups

2.2 兩組術中情況及術后并發癥比較

傳統手術組與改良手術組患者手術時間［（191.5±19.6）minvs.（197.2±16.7）min，P=0.210］、平均住院時間［（12.5±2.4）dvs.（12.1±2.1）d，P=0.570］和術中出血量［（138.8±52.4）mLvs.132.7±43.3）mL，P=0.513］比較，差異無統計學意義（表2）。改良手術組左喉返神經鏈淋巴結清掃數量較傳統手術組增多［（2.93±1.19）個vs.（2.57±0.98）個，P=0.036］，喉返神經損傷比例明顯降低（2%vs.13%，P=0.010），其余并發癥兩組間無統計學差異。

表2 兩組間手術指標及并發癥比較Table 2 Comparison of surgical indicators and complications between the two groups

2.3 兩組DFS比較及影響DFS獨立危險因素分析

圖2示兩組患者Kaplan-Meier生存曲線，改良手術組患者DFS 較傳統手術組明顯提高［（50.5±2.9）個月vs.（47.4±2.8）個月，P=0.028］，DFS 中位數分別為（49個月vs.37個月，兩組刪失例數分別為57例和28 例）。左側喉返神經鏈淋巴結清掃方式、TMN 分期和腫瘤分化程度是影響食管癌DFS 的獨立危險因素（P=0.012、0.037、0.045，表3）。

表3 食管癌患者DFS多因素Cox回歸分析Table 3 Multivariate Cox regression analysis of DFS in esophageal cancer patients

圖2 Kaplan-Meier曲線顯示兩組患者的DFSFigure 2 Kaplan-Meier curve showing the DFS of the two groups of patients

3 討論

胸腔鏡食管癌根治術較傳統手術方式明顯降低了手術創傷及心肺功能損傷，且在淋巴結清掃中具有明顯優勢，但喉返神經鏈淋巴結的清掃依然是手術的重點和難點［7-8］。左喉返神經位于食管氣管溝，其位置較隱蔽，且上縱隔空間較狹小，解剖位置的特殊性給左喉返神經鏈淋巴結的清掃增加難度。同時左喉返神經具有特殊的血供特征，其血管來源屬多源性，且都較纖細，行程也較迂曲，血管多從內側進入神經［9］，術中操作不當及過度牽拉易造成出血，易影響手術視野，不便于淋巴結清掃且易造成進一步喉返神經損傷。

傳統方法清掃左側喉返神經鏈淋巴結多采用懸吊法將食管向腋側牽拉，緊貼食管分離喉返神經，術中易出血，且一旦出血無法使用器械進行止血，多數采用紗布按壓，容易影響手術視野，給喉返神經的識別帶來難度［10］。雖然術中外科醫生多緊貼食管分離左側喉返神經，但由于炎癥或者自身解剖因素，喉返神經與食管之間關系緊密，即使緊貼食管分離，仍有損傷的可能，且由于超聲刀等能量器械使用不當，熱傳導仍會造成喉返神經損傷。解剖系膜法將左側喉返神經鏈淋巴結的清掃分為2步，首先分離食管與氣管及脊柱之間的間隙，游離出解剖系膜后再進行淋巴結清掃。分步法的好處在于：第一，可以在不損傷喉返神經的前提下有效切斷喉返神經鏈淋巴結的血供，術中不易出血；第二，游離出食管和喉返神經之間的解剖系膜，可有效顯露左側喉返神經。改良組喉返神經損傷比例較傳統組明顯降低，解剖系膜法對左喉返神經的保護作用較為明顯。

左側喉返神經旁淋巴結多數以喉返神經鏈的形式呈現，而并非單一的淋巴結，尤其對于轉移淋巴結，甚至表現為“串珠樣”改變。圖1 示改良法不僅可以避免喉返神經損傷，且可以將喉返神經全程顯露，淋巴結清掃更為徹底，而傳統方法只能在游離完食管后鈍性分離神經與淋巴結間隙，無法實現淋巴鏈的清掃。喉返神經鏈淋巴結與食管癌預后密切相關，轉移淋巴結的殘留嚴重影響患者預后。

既往有學者在傳統喉返神經鏈淋巴結清掃基礎上，通過游離氣管食管間隙以暴露左側喉返神經并取得了較好的手術效果［11-12］，。本研究在此基礎上分離食管與脊柱間隙，充分暴露食管和左喉返神經之間的“解剖系膜”。通過對比兩種手術方法發現，兩組手術時間、術中出血量及平均住院時間均無明顯差異，改良組患者術后喉返神經損傷比例較傳統組明顯降低，表明改良組手術方式較為安全。隨著食管癌患者年齡的增加，肺部感染在食管癌手術后并發癥的比例逐步增加。聲音嘶啞和咳嗽反射差是喉返神經損傷的重要表現，早期咳嗽、咳痰對于術后肺功能的恢復和降低肺部感染至關重要，喉返神經損傷嚴重影響患者術后肺功能恢復，且易進展為重癥病例。本研究生存分析提示解剖系膜法清掃左側喉返神經鏈淋巴結可獲得更好的生存期，為患者帶來遠期收益。解剖系膜法清掃左側喉返神經鏈淋巴結對食管癌患者遠期生存的影響可能是因為徹底的淋巴結清掃可明顯減少手術后復發，術后分期更精準，為術后治療提供指導，這一結果與既往的研究相符［13］。

綜上所述，解剖系膜法清掃食管癌左側喉返神經鏈淋巴結是一種安全可行的手術方式，淋巴結損傷更小，對減少術后并發癥和加速康復具有重要意義，具有較好的推廣應用價值。