復雜先心矯正術后合并起搏器植入患者房撲射頻消融1 例

馮佳麗， 徐 芳， 胡金柱， 許 飛， 段君凱， 周云國

心房撲動（atrial flutter，Af）是兒童時期較為少見的一類快速性心律失常，可為原發性，也可為繼發性。 其中繼發性Af 常見于先天性心臟病、心臟手術后、心肌病等。 依據體表心電圖的不同，房撲可分為典型Af 和非典型Af［1］。Af 的治療目前主要包括控制心室率、轉復竇性心律以及抗凝治療［2］。 射頻消融治療Af 安全性和有效性高，因此逐漸成為根治Af 的首選治療方法［3］。 然而，心臟起搏器的植入無疑增加了射頻消融術的難度?，F就1 例射頻消融治療復雜先心起搏器植入術后Af 病例予以報道。

1 臨床資料

患兒女，8 歲，體重25 kg。2014 年在我院診斷“右心室雙出口（double - outlet right ventricle，DORV）、 室間隔缺損（ventricular septal defects，VSD）、 肺動脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）、房間隔缺損（atrial septal defects，ASD）”，并于2014 年5 月5 日在我院行體外循環（cardiopulmonary bypass， CPB）下DORV/VSD/PS/ASD 糾治術，術后康復出院。2017 年因“竇性靜止、二度房室傳導阻滯”在外院行單腔永久起搏器植入術， 起搏器VVIR 工作模式， 起搏頻率60～130 次/min，心室感知12 mV，起搏閾值0.8 V，電極阻抗800 Ω，24 h 平均心率58 次/min，最慢51 次/min，最快100 次/min，起搏比例約70%。

此次患兒因“反復胸悶、頭暈1 月余”于2021 年10 月22 日入院。 入院查體：體溫36.3℃，脈搏65 次/min，呼吸21次/min，體重25 kg，血壓95/56 mmHg，面色、口唇紅潤，心室率65 次/min，律不齊，胸骨左緣2～3 肋間可聞及2/6 級舒張期雜音。 心電圖：心室率75 次/min，心房率300 次/min，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6 導聯鋸齒狀F 波，V1 正相F 波，心房率4∶1 下傳心室，典型Af 可能性大（見圖1）。 胸片提示：右室電極顯影（見圖2）。心臟彩超提示：DORV/VSD/PS/ASD 術后外院行起搏器安置術后，無明顯殘余分流；肺動脈流速1.7 m/s；肺動脈瓣輕中度反流； 三尖瓣輕度反流； 左心室舒張末期內徑36 mm，左心室收縮末期內徑23 mm，左心房舒張末期內徑19 mm。 術前予地高辛片（0.125 mg，q12 h）、酒石酸美托洛爾片（25 mg，q12 h）口服抗心律失常；考慮患兒癥狀持續時間久，血栓形成風險大，予低分子肝素鈉（2500 U，qd）抗凝治療。 抗凝治療5 d 后完善食道超聲提示左心耳未見血栓形成，于2021 年10 月27 日行電生理檢查、射頻消融術。 術中穿刺左、右側股靜脈成功后置入6 F 鞘管，常規置CS 電極和ST消融大頭（SmartTouch 壓力監測導管，美國強生公司）。 電生理檢查提示CS 電極CS9/10 A 波最早，CS1/2 A 波最晚（見圖3），CS9/10 A 波拖帶PPI 良好，CS1/2、CS3/4 拖帶較差（見圖4）。接CARTO3 三維標測系統，用ST 消融大頭進行建模，并進行激動標測/電壓標測（見圖5）。激動標測提示圍繞三尖瓣環逆時針方向典型Af，予功率30 W、冷鹽水8 mL/min 灌注行三尖瓣峽部線性消融，消融過程中房撲終止，繼續消融至三尖瓣峽部心室側， 驗證消融線至雙向阻滯。 心房S1S1/S1S2反復程序刺激， 輸異丙腎上腺素均不能誘發Af 及其他房性心律失常，電壓標測見心房后壁臨近下腔靜脈區域存在低電壓，為避免瘢痕相關性Af 遂行該區域基質改良。再次誘發未見Af、房性心動過速，無旁路和室上性心動過速發作，判斷手術成功，手術時間170 min。 復查心電圖（見圖6）提示竇房結功能不良合并房室傳導阻滯，未見Af 發作?；純河谛g后第2 天出院，術后半個月門診隨訪心電圖（見圖7）未提示Af 復發，患兒胸悶、頭暈癥狀改善。

圖1 術前體表心電圖

圖2 胸部正位片（箭頭所示為右心室起搏電極）

圖3 腔內心電圖： PPI 221ms

圖4 CS 拖帶圖

圖5 激動標測/電壓標測圖

圖6 術后當天心電圖

圖7 術后半個月心電圖

2 討論

Af 在兒童心律失常中較為少見， 在心臟結構正常者中Af 最常發生于新生兒期，新生兒期后Af 多見于先天性心臟病、心臟手術后、房室旁路及心肌?。?-6］。 先天性心臟病術后Af 電生理機制包括三尖瓣峽部依賴性折返、 瘢痕折返或兩者的組合［5］。 結合本病例中患兒房撲癥狀持續時間久、先天性心臟病手術史、心臟起搏器植入等特點，臨床診療程序應綜合考量。

本例患兒系先天性心臟病術后晚期癥狀性房性心動過速，符合射頻消融手術Ⅰ類指征［7］。 但術前應排除相關禁忌證， 如心內血栓形成。 在一項單中心橫斷面研究中，Meziab等［8］通過食道超聲檢查發現在兒童及先天性心臟病患者中首次房撲發生心內血栓的比率為7.9%。 因左房內血栓脫落或手術操作過程中抗凝不充分或氣栓引起一過性腦栓塞發生率為0.39%～2.2%［9］。而Vadmann 等［10］進行的系統評價發現，一項針對非抗凝患者的消融研究報告血栓栓塞事件發生率為13.9%。 2019 年，歐洲心臟病學會發布室上性心動過速管理指南［11］，針對Af 血栓形成風險，推薦Af 患者考慮進行抗凝治療（Ⅱa 類推薦，C 級證據）。 據此，我們對該患兒進行了術前抗凝治療，并完善食道超聲。幸運的是，食道超聲檢查左心耳內并未發現血栓。

2020 年，一項回顧性研究［5］報道先心術后Af 患者中，52%的病例為三尖瓣峽部依賴性Af，14%為手術切口瘢痕折返性Af，34%兼具上述兩種類型Af。 此例患兒術前體表心電圖提示典型Af，術中驗證為三尖瓣峽部依賴性典型Af，術前術中診斷相符。 但基于患兒先心手術病史，射頻消融術中應注意瘢痕折返性房撲，術中對右心房切口進行預防性補充消融、基質改良。 此外，有研究［12］報道Af 射頻消融術后可發生病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS），且ASD 是Af射頻消融術后并發SSS 的獨立危險因素之一，不可逆性SSS與充血性心衰相關，提示射頻消融術后因SSS 出現心動過緩相關癥狀的患者需接受永久起搏器治療。 Li 等［13］報道Af 射頻消融后約6.3%的患者因急性竇房結功能障礙需要植入臨時起搏器， 其中約57.1%的患者則需要永久起搏器支持，遲發性竇房結功能障礙則多發生在射頻消融術后1 年內， 因此推薦術后至少需要隨訪1 年。 鑒于Af 終止前難以識別SSS，需要納入更多的危險因素分析研究，并且術后隨訪意義重大。

盡管應用心臟起搏器患兒行射頻消融術的案例在臨床工作中并不多見， 但關于兩者之間的安全性及相互影響亦有相關文獻報道。 既往的一些臨床及實驗室研究表明射頻消融術在植入心臟起搏器患者中是安全有效的［14-16］。 Darrat 等［17］認為消融導管和心內植入電子設備之間的潛在相互作用可能包括：①射頻電流與電子設備脈沖發生器的影響；②射頻操作導致靜脈電極的脫落；③手術操作導致起搏、傳感或阻抗參數的改變。如何盡量規避上述不良影響亦成為此次手術方案的重要組成部分，如術中是否需要調整起搏器程控模式以避免起搏器的過度敏感， 以及操作過程如何避開起搏電極。 針對前者，考慮術中有CS 電極和消融導管可以起搏保護，因此并未提前調整程控模式，如果術中出現起搏器感知射頻消融信號而不起搏，可再調整為VOO 模式；對于后者，在電極導線上方或下方進行打彎貼靠，CS 電極經股靜脈途徑放置，避免從鎖骨下靜脈進入而影響右心室電極。最終，在實際手術中我們并未調整起搏器模式，但于術中密切觀察心室率情況，一旦心室靜止需立即停止消融并緊急起搏，并調整起搏器為VOO 模式。操作ST 大頭首先進行平行貼靠三尖瓣環方式進行消融，導管平行貼靠的方式可減少對電極的外力影響。 因平行貼靠方法難以消融成功而需打彎貼靠時，可將固定鞘送至心室電極上方，再行消融大頭打彎成功避開起搏電極進行消融，并順利完成手術。 Dinshaw 等［15］報道射頻電流可能會引起植入式心律轉復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）感知而導致放電，所以建議可將射頻消融術中的起搏器調整為VOO 模式， 但是鮮有研究證實射頻能量導致起搏器功能不良。本例手術起搏器未調整為VOO 模式，起搏器并未誤感知而停止工作，考慮原因可能存在以下3 種情況：①射頻消融能量不高，并未對起搏器脈沖發生器產生影響； ②消融電極與起搏器電極和脈沖發生器距離遠，并未形成誤感知；③該病例并非百分之百依賴起搏器， 故有自身心律下傳而未導致心室靜止。 故射頻消融術中是否設置起搏器為VOO 模式，還需要更多的臨床資料來評估。

綜上所述，兒童先心術后癥狀性Af 應行射頻消融術；持續性Af 血栓形成風險大，術前應進行抗凝治療，并完善食道超聲評估左心耳血栓情況； 先心術后Af 常見于三尖瓣峽部依賴和瘢痕相關；先心術后Af 射頻消融可出現SSS，部分病例需起搏器植入支持；已有起搏器植入的患者，術中應盡量避免射頻消融與起搏器之間的不良影響。 總之，我們體會到在進行充分的臨床準備下，射頻消融術用于治療先心起搏器植入術后房撲安全有效。