顱內動脈瘤栓塞術后暫時性方形脫發1 例并文獻復習

劉 震， 周樹虎， 高明康

1 臨床資料

患者男，49 歲，因發作性肢體抽搐1 年半就診。 既往腦外傷病史10 年余，曾行手術治療，頭部遺留金屬固定物，吸煙史30 余年。 入院查體：神志清，精神正常，言語流利。 左側瞳孔3 mm，對光反射存在，右眼失明。雙鼻唇溝對稱，伸舌居中。 四肢肌力肌張力正常，雙側巴氏征陰性。 感覺、共濟檢查正常。 四肢腱反射正常對稱存在。 實驗室檢查：未見明顯異常。顱腦CT：鞍區左旁見橢圓形略高密度影，截面約17 mm×12 mm，邊緣見多發致密影，動脈瘤與顱內腫瘤性病變待排。因患者頭部金屬固定物，無法行顱腦MR 檢查，完善顱腦血管CT 成像（CTA）：左側頸內動脈C4 段見梭形突起，其邊緣點狀致密影，病灶大小約14.5 mm × 6.2 mm，瘤頸約3.8 mm，周圍見環形致密影。

腦血管造影+顱內動脈瘤栓塞術：患者仰臥于DSA 檢查床上，枕部放置海綿頭枕（未直接接觸檢查臺面），選擇腹股溝韌帶下方1.5 cm 處為穿刺點，在2%利多卡因局部麻醉下穿刺，穿刺成功后置入8 F 動脈鞘，以豬尾導管和5 F 單彎導管在導絲導引下行主動脈弓、左右頸總動脈、左頸內動脈3D、左右椎動脈造影。術中見：Ⅱ型弓，弓上血管迂曲、多發腦動脈硬化； 左頸內動脈海綿竇段窄頸動脈瘤， 約8 mm×14 mm（見圖1①）。術中診斷：左頸內動脈動脈瘤、腦動脈硬化癥。后行左頸內動脈瘤支架輔助介入栓塞術。 全身麻醉后以多功能導管引領6FNeuronMAX 置于頸內動脈C2 段造影， 術中見左頸內動脈海綿竇段動脈瘤。靜推肝素3 000U。塑型支架微導管和Transend 微導絲，將微導管置于大腦中動脈近端，Lvis4.5 mm×15 mm 支架入微導管跨動脈瘤備用。 塑型彈簧圈微導管，Transend 微導絲頭端塑型，微導管在導絲導引下進入頸內動脈動脈瘤腔1/2 處，固定微導管，退出導絲，置入彈簧圈EV3 8 mm×30 cm 3D 1 枚，Lvis 支架跨動脈瘤釋放。 繼續置入彈簧圈7 mm × 30 cm 3D 1 枚，6 mm × 20 cm 2 枚，6 mm × 15 cm 3D 1 枚，5 mm×15 cm 3D 2 枚，4 mm×12 cm 3D 1 枚，3 mm×8 cm 3D 1 枚、2 mm × 4 cm 3D 1 枚。 復查造影顯示動脈瘤致密填塞、載瘤血管血流通暢。 手術透視時間58 min，輻射劑量6 232 mGy。 給予阿司匹林腸溶片、 硫酸氫氯吡格雷片口服。 術后復查顱腦CT：顱內動脈瘤栓塞術后表現（見圖1②）。

圖1 DSA 造影及顱腦CT 影像

患者術后2 周出現脫發（見圖2①），就診于皮膚科，體檢：頭皮見方形脫發區。 診斷為斑禿，給予沐發康洗液、除脂生發片、5%米諾地爾搽劑治療?；颊咝g后1 個月神經內科復查，診斷為放射性脫發，未給予特殊治療。 術后3 個月隨訪，患者脫發區恢復正常（見圖2②）。

圖2 脫發及恢復情況

2 討論

腦血管病作為有著極高發病率的常見疾病，嚴重危害人們的身體健康， 給社會和患者家庭帶來了嚴重的疾病負擔。顱內動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是顱內血管壁產生的異常凸起，是腦血管疾病中的常見疾病之一。 目前IA 發病機制尚不明確，越來越多的研究發現血管內慢性炎癥、遺傳因素及血流動力學等因素與IA 的形成、生長及破裂密切相關［1-2］。 在我國各年齡階段人群中，IA 總患病率約為7.0%［3］。IA 破裂導致的動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）有著極高的發病率和死亡率， 大約只有30%的SAH 患者可以在發病后恢復到獨立生活的狀態［4］。 目前，IA 的治療有動脈瘤夾閉術、顱內動脈瘤栓塞術、血管導向裝置植入術等方法，其中顱內動脈瘤栓塞術是治療IA 及預防SAH 的常用方法［5-6］。 顱內動脈瘤栓塞術后可能會出現缺血性卒中、穿刺部位血腫等并發癥［7］，但出現放射性脫發并發癥及相關報道相對較少。

放射性脫發的發生是因為生長期毛囊對高劑量輻射十分敏感，高劑量輻射對活躍分裂的細胞造成損傷，使其失去了正常分化的能力，從而導致了脫發［8］。 輻射誘導脫發與輻射的劑量密切相關， 在一般患者中，2Gy 被認為是輻射引起皮膚反應的安全閾值，當皮膚吸收的輻射劑量超過6Gy 時，會產生一過性的皮膚表皮損傷，而輻射劑量超過10Gy 則會產生真皮的損傷［9］。 除了皮膚吸收的劑量外，與暴露有關的因素（暴露次數，受照射區域的大小及其位置等）、生物因素（年齡，毛細血管密度和遺傳因素等）以及種族差異等都會對皮膚反應的類型和嚴重程度產生影響［9］。 但是在臨床中，一般對于輻射計量的計算通常只是測量輸出劑量，并未計算患者皮膚吸收的輻射劑量。 研究發現，當輻射劑量分別超過約3Gy 和7Gy 時，可出現暫時性和永久性脫發［10］。 輻射導致的脫發表現出較快的恢復過程， 通常在照射后的2～6 個月內會完全恢復［9］。 在輻射暴露前使用氮氧化物、維生素D3或16，16-二甲基前列腺素E2對輻射誘導的脫發有一定的保護作用［9］。 目前還沒有關于放射性脫發發生過程中的平均輻射暴露量或輻射劑量臨界值的全面研究。 有專家通過研究發現，劑量面積乘積和累積劑量可能是預測神經介入放射不良反應直觀的因素［11］。 另外，血管栓塞術后的放射性脫發具有與斑禿相同的皮膚鏡特征［8］。 而由于這些相似之處，放射性脫發的病例可能被誤診為斑禿，兩者需要進行鑒別。

綜上所述，針對于血管內介入手術治療后發生的放射性脫發，目前暫未有有效的治療方法，像此類輻射導致的脫發應該引起臨床醫師的重視。 對于放射性脫發的預防尤為重要，臨床醫師應該加強對血管內介入治療手術中放射暴露現狀的了解，并制定適當的措施，減少放射暴露量，預防放射并發癥的發生。同時在與患者進行術前溝通中不應該忽視此類并發癥，要注意與患者充分溝通，取得患者的知情同意。