PTCD引導下體外震波碎石聯合ERCP治療改道術后困難膽管結石2例

方夢蝶,王 月,陳佳琦,張筱鳳

方夢蝶,陳佳琦,浙江中醫藥大學第四臨床醫學院 浙江省杭州市 310053

王月,浙江大學 浙江省杭州市 310058

張筱鳳,杭州市第一人醫院消化內科 浙江省杭州市 310003

0 引言

膽石癥目前是我國高發的消化系統疾病,其主要內科治療手段為經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP),但部分結石因結石直徑過大等原因,難以通過ERCP取出,被稱為困難膽管結石.本文介紹了2例經經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangiography drainage,PTCD)引導下體外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)聯合ERCP治療改道術后困難膽管結石,具有一定的參考意義.

1 病例簡介

1.1 主訴 病例1: 反復發熱半年余,皮膚鞏膜黃染4月余.

病例2: 腹痛伴惡心嘔吐半月.

1.2 現病史 病例1: 患者半年前無明顯誘因出現發熱,至外院就診考慮膽總管結石,予對癥治療好轉.4 mo前出現皮膚眼白發黃,為進一步治療至我院就診.

病例2: 患者半月前無明顯誘因下出現腹痛,伴惡心嘔吐,至外院就診考慮肝門部膽管結石,予以對癥治療后略有好轉,為進一步治療至我院就診.

1.3 既往史 病例1: 2000年行膽囊切除術,2022年因十二指腸狹窄行whipple術.

病例2: 16年前行膽腸吻合術.

1.4 個人史和家族史 無殊.

1.5 查體 病例1: 神志清,精神可,皮膚鞏膜輕度黃染,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音,心律齊,未聞及明顯雜音.腹軟,右季肋區可見一長約15 cm的陳舊性疤痕,腹部無明顯壓痛及反跳痛,雙下肢未見明顯水腫.

病例2: 神志清,精神可,皮膚鞏膜未見黃染,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音,心律齊,未聞及明顯雜音.腹軟,可見陳舊性疤痕,腹部無明顯壓痛及反跳痛,雙下肢未見明顯水腫.

1.6 實驗室檢查 病例1: 白細胞10.6×109/L,超敏C反應蛋白107.2 mg/L,降鈣素原0.82 ng/mL,丙氨酸轉氨酶102 U/L,門冬氨酸轉氨酶94 U/L,總膽紅素75.5 μmol/L,直接膽紅素47.6 μmol/L,間接膽紅素27.9 μmol/L.

病例2: 白細胞7.6×109/L,超敏C反應蛋白1.6 mg/L,丙氨酸轉氨酶22 U/L,門冬氨酸轉氨酶28 U/L,總膽紅素18.5 μmol/L,直接膽紅素4.9 μmol/L,間接膽紅素13.6 μmol/L,白蛋白29 g/L.

1.7 影像學檢查 病例1: 磁共振胰膽管成像(magnrtic resonance cholangiopancreatography,MRCP): 膽總管上段見結節狀低信號,大者約20 mm×12 mm,肝門部及肝內膽管廣泛擴張,管內信號均勻.膽囊未見顯示.胰管顯示無明顯擴張(圖1).

圖1 病例1磁共振胰膽管成像示: 膽總管上段可見多發結石,大者約20 mm×12 mm,肝門部及肝內膽管廣泛擴張.箭頭: 膽總管結石.

病例2: 腹部CT: 膽囊多發結石、膽囊炎;肝內膽管多發結石伴肝內膽管擴張;肝門部可疑低密度灶(圖2).

圖2 病例2腹部電子計算機斷層掃描可見肝內膽管多發結石伴肝內膽管擴張.箭頭: 肝內膽管結石.

2 最終診斷

病例1: 膽總管結石伴膽管炎;梗阻性黃疸;肝內膽管擴張;膽囊術后;whipple術.

病例2: 肝內膽管結石伴膽管炎;膽囊結石伴膽囊炎;膽道術后;低蛋白血癥.

3 治療

病例1: 入院后行小腸鏡ERCP,沿輸入袢進鏡至膽腸吻合口,見大量黃色結石及手術縫線,用異物鉗鉗除黃色結石,反復嘗試膽管插管未能進入膽管,ERCP取石失敗.為消除黃疸,患者行經經皮肝穿刺膽道引流術治療,復查膽紅素較前明顯下降.同時考慮患者一般條件較差,帶PTCD管于當地醫院予抗感染、營養支持等對癥治.4 mo后患者再次返院治療,行體外震波碎石(圖3),術中通過PTCD管打入造影劑,X線下準確定位結石位置.經2次碎石后,達到完全碎石.再次行ERCP,距門齒80 cm見膽腸吻合口,PTCD管在位,膽管插管成功后,予網籃取石,活檢鉗鉗除部分膽腸吻合口縫線,留置彎頭鼻膽管,并拔除PTCD管(圖4).ERCP術后3d行鼻導管造影未見明顯異常,復查肝酶、膽紅素未見明顯異常.患者一般情況穩定,順利出院.

圖3 病例1體外震波碎石術中X線透視顯影.

圖4 病例1ERCP: 十二指腸鏡進境,至距門齒45 cm見胃腸吻合口,距門齒80 cm見膽腸吻合口,見PTCD管在位.A: 予活檢鉗鉗出部分膽腸吻合口縫線;B: 用網籃取出多枚黃色結石及泥沙樣結石.ERCP:經內鏡逆行胰膽管造影術;PTCD: 經皮肝穿刺膽道引流術.

病例2: 排除相關禁忌,行小腸鏡ERCP,術中可見輸入袢腸道黏膜水腫,反復嘗試進鏡失敗.ERCP術后行右側肝內膽管置管術.患者基礎條件一般,營養狀況差,帶PTCD管于當地醫院對癥治療.2 mo后患者再次返院治療,復查腹部CT,肝內膽管結石較前有所減少.行體外震波碎石,術中通過PTCD管打入造影劑,X線下準確定位結石位置(圖5).經3次碎石后,大部分結石碎石成功.再次行ERCP,腸道未見明顯水腫,順利進鏡,可見PTCD管在位,予網籃、異物鉗取出大量結石(圖6),留置彎頭鼻膽管,拔除PTCD管.ERCP術后3 d行鼻導管造影未見明顯異常(圖7).患者一般情況穩定,順利出院.

圖5 病例2體外震波碎石術中X線透視顯影.

圖6 病例2小腸鏡ERCP: 進鏡約120 cm至膽腸吻合口,遠端可見多發黃褐色結石,適用網籃、異物鉗取出大量結石.ERCP: 經內鏡逆行胰膽管造影術.

圖7 病例2ERCP術后復查鼻膽管造影未見明顯異常.ERCP: 經內鏡逆行胰膽管造影術.

4 結果和隨訪

2例患者出院1 mo后門診復查腹部CT未見明顯結石,囑定期消化內科門診隨訪.

5 討論

膽石癥是目前較為常見的消化道系統疾病,在我國的發病率約為11%,膽管結石占其中一部分[1],其主要發病原因可能與膽道感染、膽汁淤積等因素相關.目前通過內鏡技術的不斷發展,ERCP已經成為治療膽管結石的首選方法.但仍有部分膽管結石由于各種原因無法通過常規內鏡手段取出,這部分結石被認為是困難膽管結石[2].

困難膽管結石取石困難的原因主要分為兩大類: 一類是結石本身特點: 結石直徑過大(＞1.5 cm)、結石質地堅硬、結石位于肝內膽管等;另一類是解剖結構異常:包括先天性結構異常,如膽管扭曲、狹窄、Mirriz綜合征等,以及人為因素造成解剖結構改變,最常見的是消化道改道術[3,4].對于改道術后的病人,常規ERCP將面臨以下問題: 消化道結構重建,進鏡路線復雜;輸入腸袢過長,常規十二指腸鏡長度不足;外科術后導致腹腔粘連,造成腸道管腔扭曲成角[5-7];均可造成ERCP取石失敗.本文所報道2例案例均屬于消化道改道術后,同時合并結石過大等原因,多種因素導致首次ERCP取石失敗,

對于ERCP失敗,且因包括高齡、基礎條件差、或患者本人無再次手術意愿等各種原因無法選擇外科手術治療的困難膽管結石患者,如何加強引流、解除梗阻,同時創造條件使結石更易取出是目前臨床上所面臨的困難.體外震波碎石是目前治療困難膽管結石的常見手段,其利用電磁能量等產生的沖擊波,透過人體組織將質硬結石分解成細小碎塊.但由于沖擊波對人體正常組織也可產生損傷,為提高碎石的安全性,往往在術前置入鼻膽管,并在術中通過鼻膽管注入造影劑幫助操作者在X線下精準定位結石[3,8].但對于ERCP失敗無法置入鼻膽管的患者,如何安全有效碎石,減少并發癥的發生是臨床上所需解決的問題.

PTCD可用于惡性梗阻性黃疸姑息性膽道減壓治療、良性膽道狹窄或急性膽管炎需要引流減壓等,也可用于ERCP失敗后引流膽道改善患者因膽道梗阻引發的問題.本文所報道案例,在ERCP失敗后利用PTCD解除梗阻,為后續治療創造了條件,同時在碎石術中采取通過PTCD管注入造影劑,幫助膽管結石顯影,并精準識別和定位膽管結石,提高了碎石手術的成功率和安全性.但在PTCD置管后,必須等待竇道形成才可拔除引流管.在此期間,患者需要帶管生活,這將會對生存質量造成一定程度的影響,并且增加了感染的風險.但可通過與患者宣教正確使用和維護導管的方法,減少相關不良事件的發生.

對于一些高齡、基礎條件差或結石巨大堵塞膽管導致ERCP導絲無法進入的困難膽管結石患者,常規ERCP失敗后可嘗試使用PTCD解除梗阻、充分引流,待一般情況好轉后,擇期ESWL聯合ERCP取石.但目前此類困難膽管結石的病例相對數量較少,本文所采用的治療方案尚未在臨床廣泛開展,后續可開展相關研究,為臨床工作進一步提供參考意見.

6 結論

PTCD引導下ESWL聯合ERCP治療改道術后困難膽管結石具有良好的治療效果,且并未發現明顯不良事件,可為困難膽管結石的治療提供參考.