老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的影響因素分析

付秀芳 楊憲章 張曉娟 文 嬌 高 君 陳運峰 張 強

濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272067

急性腦梗死為腦部血液循環障礙，因缺血、缺氧導致局限性腦組織缺血性壞死［1-2］。靜脈溶栓術可快速開通責任血管，改善急性腦梗死患者整體預后［3-4］。數項大型臨床試驗均肯定了靜脈溶栓術用于急性腦梗死治療的安全性、有效性［5-6］。然而，溶栓后仍有部分患者神經功能恢復不良。急性腦梗死一般發病于老年人群，隨年齡增長，機體各器官功能減退，血管自我調節能力下降，慢性病風險增加，且共病情況普遍，對神經功能恢復產生不良影響［7］。因此，有必要積極探索老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的危險因素，及時采取針對性干預措施以降低其發生風險，使患者獲益最大化。列線圖是常用的風險預測模型，能個體化預測不良事件發生風險［8］。利用列線圖模型預測后循環大血管閉塞患者血管內治療后早期神經功能惡化風險，顯示出較高的預測價值［9］。本研究通過分析老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的危險因素，以此嘗試構建預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險的列線圖模型，旨在為有效防治老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2021-01—2022-12于發病4.5 h內在濟寧醫學院附屬醫院進行靜脈溶栓術的174 例老年急性腦梗死患者。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）確診急性腦梗死［10-11］，且經顱腦電子計算機斷層掃描、磁共振成像證實；（3）于發病4.5 h內進行靜脈溶栓術。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）嚴重心、肺、肝、腎功能不全；（3）近期發生重大頭顱外傷史；（4）既往顱內出血；（5）存在靜脈溶栓術禁忌；（6）精神疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料：①一般資料：年齡、性別、既往有無腦卒中史［12］、有無高血壓［13］、有無糖尿?。?4］、有無高脂血癥［15］、有無冠心?。?2］、有無心房顫動［16］、有無吸煙［17］、有無飲酒［18］、體重指數；②臨床資料：基線美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［19］評分、白細胞計數、中性粒細胞百分比、血小板計數、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、高半胱氨酸、C反應蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、尿酸、溶栓前血壓、TOAST分型、責任梗死、腦梗死程度、責任大血管、責任血管狹窄程度［20-22］、CT 低密度灶、出血性轉化、腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［23］、eGFR 分組［24］、溶栓時間。

1.2.2 靜脈溶栓術：阿替普酶靜脈注射0.9 mg/kg，總劑量上限90 mg，1 min 內需靜脈注射阿替普酶目標總劑量的10%，余下劑量在60 min內持續靜滴。

1.2.3 神經功能評估：神經功能評估采用NIHSS 與改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分，于入院、出院時進行測評，依據出院時mRS評分結果分為恢復良好組（＜2分）與恢復不良組（≥2分）［25］。

1.3 統計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統計學處理，P＜0.05 表示差異有統計學意義。計數資料采用頻數（%）描述，采用卡方檢驗；計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，行t檢驗。以老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復情況作為因變量（恢復良好=0，恢復不良=1），將其年齡、性別等為自變量納入老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的相關影響因素分析，采用單因素分析相關因素，將單因素分析差異有統計學意義（P＜0.05）的變量納入二分類Logistic回歸分析，以明確老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的獨立危險因素。將篩選出的老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的獨立危險因素引入R 3.6.3 軟件及rms 程序包，構建預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險的列線圖模型，采用Bootstrap 法作內部驗證（重復抽樣100次），采用ROC曲線、校準曲線、Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價列線圖模型的預測效能。

2 結果

2.1 一般資料分析174例老年急性腦梗死患者，61例（35.06%）術后神經功能恢復不良，113例（64.94%）術后神經功能恢復良好。術后神經功能恢復不良組與恢復良好組性別、有無高血壓、有無高脂血癥、有無吸煙、有無飲酒、體重指數、中性粒細胞百分比、血小板計數、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、高半胱氨酸、D-二聚體、溶栓前血壓、責任梗死、腦梗死程度、責任大血管、eGFR分組方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），年齡、既往有無腦卒中史、有無糖尿病、有無冠心病、有無心房顫動、基線NIHSS評分、白細胞計數、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、C反應蛋白、纖維蛋白原、尿酸、TOAST分型、責任血管狹窄程度、CT 低密度灶、出血性轉化、eGFR、溶栓時間方面比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組一般資料比較 ［例（%）］Table 1 Comparison general information of the two groups ［n（%）］

2.2 多因素Logistic回歸分析采用ROC曲線計算基線NIHSS評分的截斷值，最佳截斷值12.50分。以老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復情況作為因變量（恢復良好=0，恢復不良=1），納入表1中P＜0.05的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，有糖尿?。?5%CI：2.466～21.685，P＜0.001）、有心房顫動（95% CI：1.485～24.484，P=0.012）、基線NIHSS 評 分≥12.50 分（95% CI：5.945～53.525，P＜0.001）、出 血 性 轉 化（95% CI：1.823～15.328，P=0.002）、責任血管中度狹窄（95% CI：1.686～17.834，P=0.005）、責 任 血 管 重 度 狹 窄（95% CI：2.769～40.737，P=0.001）為老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis

2.3 列線圖預測模型構建將有無糖尿病、有無心房顫動、基線NIHSS 評分、出血性轉化、責任血管狹窄程度等5項預測指標引入R軟件，構建預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險的列線圖模型。見圖1、表3。

圖1 列線圖預測模型Figure 1 Columnar chart prediction model

表3 列線圖模型評分表Table 3 Columnar chart model scoring table

2.4 列線圖預測模型的效能評價區分度評價：ROC曲線下面積0.872（95% CI：0.816～0.928）（圖2），說明該列線圖模型的區分度較好。一致性與擬合優度評價：繪制校準曲線（圖3）并進行Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗，根據圖3 可知預測概率曲線與實際概率曲線基本吻合，Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗χ2=7.943，P=0.439，說明該列線圖模型預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險的一致性良好。

圖2 ROC曲線Figure 2 ROC curve

圖3 校準曲線Figure 3 Calibration curve

3 討論

本研究提示老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險較高，需引起重視。老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良往往不是單一因素造成，發生機制復雜，涉及多個方面［26-29］。臨床也經常利用部分因素預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良，然而，利用某一因素預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的效果有限，可靠性較低，準確度有待提高，這就需要尋找其他方法以提高預測效能。本研究采用Logistic 回歸分析篩選影響老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的危險因素，包括合并糖尿?。?5% CI：2.466～21.685，P＜0.001）、合并心房顫動（95% CI：1.485～24.484，P=0.012）、基線NIHSS 評分≥12.50 分（95%CI：5.945～53.525，P＜0.001）、出血性轉化（95% CI：1.823～15.328，P=0.002）、責任血管中度狹窄（95%CI：1.686～17.834，P=0.005）、責 任 血 管 重 度 狹 窄（95% CI：2.769～40.737，P=0.001），并依此嘗試構建預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險的列線圖模型，旨在為有效防治老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良提供指導。

有糖尿病史的老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良風險高，與LYU 等［30］的結果一致。分析原因血糖水平過高很可能造成血管的彌漫性病變，損害血-腦屏障，不利于側支循環建立，影響神經功能恢復，甚至加劇神經功能損害，因此建議老年急性腦梗死患者術前、術后均需要實施合理降糖措施，穩定血糖水平。有心房顫動的老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良風險高，與既往研究［31］結果一致，但也有文獻報道心房顫動與神經功能恢復無明顯影響［32］。因此，心房顫動與老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復的關系有待進一步研究證實。NIHSS是臨床評估卒中患者神經功能缺損程度的常用工具，基線NIHSS 評分高（本研究采用ROC 曲線計算基線NIHSS評分的最佳截斷值為12.50分）除提示梗死范圍廣、程度重外，也說明老年急性腦梗死患者神經功能缺損程度嚴重。出血性轉化的老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良風險高。Siegler等［33］也持相同觀點，出血性轉化是靜脈溶栓后早期神經功能惡化的主要影響因素之一。責任血管狹窄程度偏高必然影響溶栓后血管再通，使缺血半暗帶變為不可逆損傷，另外，責任血管狹窄程度偏高還可能損害血管遠端栓子沖刷功能，使缺血、缺氧狀態持續存在，隨著越來越多毒性生化物質產生，易致神經功能損害加劇。

本研究采用校準曲線、Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價列線圖模型的一致性，結果顯示校準曲線顯示預測概率曲線與實際概率曲線基本吻合，且Hosmer-Lemeshow 擬合優度檢驗χ2=7.943，P=0.439，提示列線圖預測模型的預測結果與老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的實際發生率基本吻合。ROC 曲線下面積0.872（95% CI：0.816～0.928），說明該列線圖模型可有效預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良。臨床上需對有糖尿病、有心房顫動、基線NIHSS 評分≥12.50 分、出血性轉化、責任血管中/重度狹窄等獨立危險因素的老年急性腦梗死患者給予高度重視，展開針對性干預，以促進神經功能恢復。本研究也存在以下不足：（1）樣本量偏??；（2）實驗室指標僅收集某一時間點，缺乏動態演變；（3）未構建驗證隊列對所獲結論予以驗證；（4）未遠期隨訪，未能觀察到老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復情況。

合并糖尿病、合并心房顫動、基線NIHSS評分≥12.50 分、出血性轉化、責任血管中/重度狹窄是老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良的獨立危險因素，以此構建的風險列線圖預測模型有較好的預測效能，能準確、有效預測老年急性腦梗死患者術后神經功能恢復不良發生風險。