家庭-社區-醫院一體化護理干預對顱腦外傷患者日常生活能力與生活質量的影響

唐媛媛 林 靈 冷靜思 張麗娟

四川大學華西醫院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041

顱腦外傷多由高處跌落、交通事故所致的頭部損傷類疾病，包括顱骨損傷、頭皮損傷及腦部損傷［1］。隨著建筑產業及交通工具的逐步發展，顱腦外傷發病率逐年增加，嚴重影響患者呼吸中樞系統循環及神經系統，致多數患者呼吸困難、意識模糊等，更甚者易發生呼吸衰竭及腦水腫，增加臨床治療難度，危及患者生命［2］。顱腦外傷患者治療后病情穩定則進入康復階段，因患者家屬康復知識與技能較欠缺，存在一定的不規范性與盲目性，致患者無法獲得最佳的護理效果，影響其日常生活能力及生活質量。家庭-社區-醫院一體化護理干預將患者住院期間的?？谱o理進一步延伸至患者家庭與社區，以提高患者出院后康復效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料120 例顱腦外傷患者均由華西醫院2020-02—2022-02收治，納入標準：（1）符合《各類腦血管疾病診斷要點》［3］中顱腦外傷的診斷標準；（2）患者病情及生命體征穩定；（3）經頭部CT、MRI 影像學征象確診；（4）存在明確外傷史；（5）年齡20～80 歲；（6）無認知、意識及溝通障礙者；（7）患者對研究知情了解并自愿參與研究。排除標準：（1）無自主呼吸、雙側瞳散大固定；（2）伴持續性心律失?；蛐墓δ苷系K者；（3）伴心血管疾病、凝血功能障礙、腦器質性病變、嚴重感染者；（4）伴糖尿病等慢性疾病、肝腎功能障礙、免疫系統疾病者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）依從性差者。以隨機數字表法分為干預組60例與對照組60 例，干預組中男34 例，女26 例；年齡20～76歲；對照組中男38 例，女22 例；年齡27～80 歲。2 組性別、平均年齡、致病因及出血部位對比均衡性良好（P＞0.05），可作對比。見表1。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 對照組：采取常規護理，即出院前向患者宣教

出院后康復相關知識，告知出院后相關注意事項、危險因素及居家康復方式等，免費為其發放健康教育資料，并耐心解答其疑慮；告知家屬多給予患者心理疏導，協助患者進行康復訓練；定期電話或微信隨訪，了解患者恢復情況，還可定期家訪，充分給予患者康復指導；創建微信群，群內及時解答患者及其家屬疑問，推送相關康復技巧，充分鼓勵患者。

1.2.2 干預組：采取家庭-社區-醫院一體化護理干預：（1）組建護理小組：家庭-社區-醫院一體化護理干預小組成員包括主治醫師、護士長、護理人員及社區人員，小組成員全面評估患者自身情況，并為其制定個性化的干預措施；小組成員與患者家屬保持密切聯系，便于及時了解并掌握患者病情與康復情況。（2）創建資源共享網絡平臺：網絡平臺以醫院、社區及家庭為主要端口，醫院整理并上傳患者院內治療情況及各項指標檢查情況，便于患者家屬及社區人員查閱；院內結合患者病情與相關醫學文獻，以動畫、視頻及PPT等形式對社區人員、患者及其家屬進行康復訓練干預技巧培訓，同時上傳教育資料便于查看；社區人員、患者及其家屬通過網絡平臺了解患者病情，并學習護理干預技巧，以留言板的形式提出自身疑慮；院內以后臺監測系統了解患者及其家屬學習情況、解答疑慮，并與社區人員根據患者疾病恢復情況共同商討適宜的干預措施。（3）創建雙向轉診機制：護理人員詳細告知社區人員及家屬患者病情與個人情況，社區服務中心以知識交流會、知識競答與趣味運動會等方式鼓勵患者參與康復學習，以提高其疾病知識掌握程度、日常生活能力與自我管理能力；社區人員引導并監督患者保持健康行為，并為其進行營養指導，使其養成科學、健康飲食，增強自身免疫力與抵抗力；若患者病情惡化，則需及時聯系醫院并送往救治。（4）醫院：護理人員通過視頻為社區人員、患者及其家屬演示頭皮按摩、聳肩縮肩、提眉皺眉等松弛療法；告知患者按時回院檢查康復情況、精神狀態及睡眠情況等，并根據患者恢復情況制定適宜的護理干預計劃，若個別患者存在負性心理，可邀請專業心理醫師上門為其進行心理疏導。（5）社區：社區人員每周家訪1 次，并根據患者康復情況給予針對性的家庭護理指導，加強電話溝通，及時督促患者遵循護理計劃，實施相關護理干預；回訪期間，護理人員應細致耐心解答患者疑慮，充分發揮語言積極性以改善患者心理狀態；根據患者性格、受教育程度、年齡、興趣愛好等給予針對性的心理疏導與心理干預工作。（6）家庭：①健康指導：確?；颊咚叱渥?，日常生活平靜安逸；鼓勵并陪伴患者精神較好時室外散步，引導其做體操、打太極拳等日常鍛煉，還可根據自身情況適當進行輕體力勞動以逐步適應日常生活，提高自我生活能力。②飲食指導：多給予患者堅果、蛋黃、蕎麥及豆制品類富含鎂及卵磷脂類食物，以有效維持大腦記憶；多食貝殼類及海魚類等富含脂肪酸類食物，以促進腦細胞恢復；多食黃芪白芷雞、紅棗白果湯、冬瓜草魚湯等恢復腦神經營養；禁飲濃茶、咖啡、酒，養成科學、規律的飲食習慣，以均衡機體營養。③環境：了解患者家庭情況，密切注意家庭環境、疾病等影響家庭和諧的情況，與患者充分說明情況以取得其理解，最大程度改善家庭環境，促進患者康復；積極調動患者家屬積極性與主動性，提高其對患者疾病的認知度，引導并鼓勵患者家屬、朋友及同事積極探訪，使患者感受到家庭與社會的溫暖與關愛，促使其積極配合護理干預，以盡快恢復健康，早日回歸家庭與社會。

1.3 觀察指標（1）日常生活能力：治療前后采用Barthel指數［4］評估2組日常生活活動能力，包括進食、穿衣、洗漱、洗澡、控制大小便、上廁所、床椅轉移、上下樓梯、行走，滿分100分。＜20分為無生活自理能力，需完全依賴他人；20～40 分為重度殘疾，生活大部分依賴他人；41～60 分為中度殘疾，生活偶爾依賴他人；＞60分為輕度殘疾，生活可自理。神經功能：干預后以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［5］評估2組神經功能缺損情況，該量表包含意識水平、視野、上下肢運動等，總分0～42分，神經功能受損越嚴重則分值越低。運動功能：采用Fugl-Meyer評分法（FMA）［6］評價2組患者干預后運動能力，分為上肢運動功能與下肢運動功能，總分100 分，滿分為運動功能正常，96～99 分為輕度運動功能障礙，85～95 分為中度運動功能障礙，50～84分為明顯運動障礙，＜50分為嚴重運動障礙。（2）心理狀態：干預前后采用抑郁自評量表（SDS）［7］、焦慮自評量表（SAS）［8］評估2組患者抑郁、焦慮情緒，其中SDS評分以53分為臨界值，無抑郁：＜53分；輕度：53～62分；中度：63～72分；重度：＞72分；SAS量表以50 分為臨界值，無焦慮：＜50 分；輕度：50～59分；中度：60～69分；重度：≥70分。（3）生活質量：采用世界衛生組織生活質量測定量表（WHOQOL-100）中文版量表［9］評估2組患者干預前后生活質量，該量表包括生理、心理、獨立性、環境、精神/宗教信仰及社會關系6個維度，24個條目，各維度滿分均為100分，分值越高生活質量越好。（4）并發癥：隨訪統計2組出院后壓瘡、便秘發生情況。

1.4 統計學處理以SPSS 24.0軟件處理數據，計量數據以均數±標準差（±s）描述，2組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內治療前后采取配對樣本t檢驗；計數資料以率（%）描述，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組Barthel 指數、NIHSS 評分、FMA 評分比較2 組干預前Barthel 指數、NIHSS 評分、FMA 評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；2組干預后Barthel指數、FMA 評分均提高，干預組高于對照組（P＜0.05），2 組NIHSS 評分均降低，干預組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者Barthel指數、NIHSS評分、FMA評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Barthel index, NIHSS score, and FMA score between the two groups （scores，±s）

表2 2組患者Barthel指數、NIHSS評分、FMA評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of Barthel index, NIHSS score, and FMA score between the two groups （scores，±s）

組別n t值P值t值P值t值P值干預組對照組t值P值60 60 Barthel指數干預前40.95±4.96 41.64±4.79 0.775 0.312干預后67.85±6.29 60.72±5.38 6.673＜0.001 57.087 34.939＜0.001＜0.001 NIHSS評分干預前20.34±2.97 19.87±3.14 0.842 0.215干預后9.28±2.84 12.61±3.06 6.178＜0.001 23.471 3.295＜0.001＜0.001 FMA評分干預前51.07±5.96 50.69±6.75 0.327 0.806干預后82.36±7.67 73.94±6.28 6.579＜0.001 66.403 42.575＜0.001＜0.001

2.2 2 組SAS、SDS 評分比較2 組干預前SAS、SDS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05）；2 組干預后SAS、SDS 評分均降低，干預組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （scores，±s）

表3 2組患者SAS、SDS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups （scores，±s）

組別n t值P值t值P值干預組對照組t值P值60 60 SAS評分干預前68.49±8.12 69.21±7.59 0.502 0.613干預后49.48±5.54 55.32±6.61 5.245＜0.001 40.343 25.435＜0.001＜0.001 SDS評分干預前73.52±9.06 73.96±8.74 0.271 0.874干預后52.06±7.02 58.74±8.15 4.810＜0.001 45.542 27.871＜0.001＜0.001

2.3 2 組WHOQOL-100 評分比較2 組 干 預 前WHOQOL-100 各維度評分對比差異無統計學意義P＞0.05）；2 組干預后WHOQOL-100 各維度評分均提高，干預組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者WHOQOL-100評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of WHOQOL-100 scores between the two groups （scores，±s）

表4 2組患者WHOQOL-100評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of WHOQOL-100 scores between the two groups （scores，±s）

組別干預組對照組t值P值n 60 60生理干預前52.57±10.26 53.17±10.58 0.315 0.725干預后78.87±13.06 67.53±11.25 5.096＜0.001 t值55.813 26.296 P值＜0.001＜0.001心理干預前60.76±7.69 59.82±6.17 0.739 0.382干預后83.61±8.92 74.02±7.89 6.238＜0.001 t值48.492 26.003 P值＜0.001＜0.001環境干預前55.24±6.71 56.46±6.25 1.031 0.211干預后78.74±8.87 70.26±7.51 5.652＜0.001 t值49.871 25.271 P值＜0.001＜0.001組別干預組對照組t值P值獨立性干預前41.76±7.26 42.51±8.73 0.512 0.628干預后73.56±10.93 65.28±8.47 4.638＜0.001 t值67.485 41.696 P值＜0.001＜0.001社會關系干預前55.21±8.24 56.86±9.93 0.990 0.224干預后81.93±10.12 68.27±8.54 7.990＜0.001 t值56.705 0.894 P值＜0.001＜0.001精神/宗教信仰干預前47.13±9.68 46.25±7.34 0.561 0.576干預后70.06±10.75 61.74±8.78 4.643＜0.001 t值48.662 28.365 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組并發癥比較干預組并發癥發生率低于對照組（6.67%比20.00%，P＜0.05），見表5。

表5 2組患者并發癥比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of complications between the two groups ［n（%）］

3 討論

3.1 家庭-社區-醫院一體化護理干預有利于提高顱腦外傷患者日常生活能力、運動能力，改善神經功能外力作用于頭部而造成顱腦外傷，包括頭部軟組織損傷、腦損傷及顱骨骨折等，患者受傷后易昏迷并威脅其生命安全，造成不同程度的認知、日常生活能力及行為障礙，嚴重影響機體康復［10-12］。調查顯示，70%～80%顱腦外傷患者伴不同程度神經功能障礙，但因大腦具備一定的可塑性，故積極配合臨床治療及護理干預，可不同程度恢復其神經功能［13］。經研究觀察發現，與對照組相比，干預組日常生活能力指數、運動能力評分較高，神經功能評分較低，示實施家庭-社區-醫院一體化護理干預能提升患者日常生活能力、運動能力，改善患者神經功能。分析原因為家庭-社區-醫院一體化護理干預為臨床新型護理模式，社區護理干預為護理工作實施的基層單位，可組織醫護人員為患者進行身心及相關康復干預；而家庭護理的實施可通過親情調動患者主動性與積極性，充分發揮家庭與社會的力量實施護理干預，可極大程度提高干預效果，促進患者康復［14-15］。醫院、社區通過網絡共享資源平臺、知識交流會、運動會等方式促進患者及其家屬了解疾病，并掌握相關護理干預技巧，充分發揮患者主觀能動性，使其積極配合；通過健康指導，可促使患者逐步掌握基本生活自理能力，進一步改善其運動功能；而飲食的指導，可從營養方面改善患者腦細胞狀態，促進其神經功能恢復［16］。

3.2 家庭-社區-醫院一體化護理干預有利于改善顱腦外傷患者心理狀態顱腦外傷多為突發性事件所致，患者易存在一定的應激性心理反應，因顱腦外傷患者自理能力下降或喪失，軀體疼痛等情況致其心理落差巨大；同時環境因素、經濟壓力及預后不確定性均增加患者負性心理［17-19］。顱腦外傷病情嚴重且變化快，康復時間長，少數患者因外傷性神經癥恢復期長達數年。相關資料發現，長期焦慮易影響心理健康，降低患者治療及護理依從性，而長期抑郁患者還易產生消極觀念與自殺行為等，故針對存在不良心理狀態患者及時采取心理疏導至關重要［20］。經研究發現，干預組SAS、SDS 評分低于對照組，表明家庭-社區-醫院一體化護理干預有利于改善顱腦外傷患者心理狀態。分析原因為護理人員明確患者心理狀態及負性心理嚴重程度時，以自身所學心理知識與護理技巧，分析影響患者心理狀態的因素，并根據具體情況實施具有針對性的心理疏導；充分發揮患者家屬及親友對患者的關心與關愛，使其以積極樂觀的心態面對病情，進而減輕其心理壓力，改善心理狀態［21］。

3.3 家庭-社區-醫院一體化護理干預有利于提高顱腦外傷患者生活質量生活質量為日常生活及社會生活，指個體的功能動力與主觀感受，包含生物運動與社會心理，該指標可全面評估患者心理、生理及社會適應能力［22-23］?，F代診療中，護理為臨床不可或缺的部分，護理措施的逐步完善為醫學進步的重要體現。隨著醫學模式的轉變及新時期的逐步發展，患者對臨床護理要求亦隨之提高［24］。故通過科學、合理的護理干預以提高護理質量，為患者提供全方位護理服務是臨床發展重點。本研究經家庭-社區-醫院一體化護理干預的實施，干預組生活質量評分顯著高于對照組。分析原因為護理干預延伸至社區與家庭，可進一步提高社區護理人員專業康復護理技能，更好地為顱腦外傷患者提供護理服務；通過電話、家庭訪視、實時信息反饋等方式，給予患者及其家屬專業居家康復護理知識與技巧，以優化患者就醫行為，減少住院費用的同時，享受相同的護理服務；通過院內護理人員與社區人員的互動，提高患者家屬對患者的關心與關愛，增強患者信心，以提高其生活質量，促使其早日回歸家庭與社會［25-26］。

3.4 家庭-社區-醫院一體化護理干預有利于降低顱腦外傷患者并發癥當局部組織長時間受壓迫，血液供應出現障礙時，營養不良及持續缺氧狀態易引發壓瘡，壓瘡在延誤病情的同時還易影響臨床治療效果，增加患者身心痛苦感［27-29］。由本研究結果可知，干預組并發癥總發生率低于對照組。分析原因為家庭-社區-醫院一體化護理干預中，幫助患者主被動活動肢體、叩背翻身、按摩等，可有效預防壓瘡；而散步、打太極拳、做體操等可促進患者肢體活動，增強其機體免疫力；通過飲食指導充分補充機體營養與水分，以提高機體抵抗力，降低或避免并發癥的發生［30-32］。

顱腦外傷患者應用家庭-社區-醫院一體化護理干預可提升患者日常生活能力、運動能力、生活質量，改善神經功能缺損情況，降低并發癥發生率，可作為臨床治療顱腦外傷的依據。