螺旋CT與超聲在膽道系統急腹癥中的臨床應用與價值分析

何倩倩 邵國良*

膽道疾病引起的急腹癥發病率高，居外科急腹癥第二位，且病情均較危急。及早、準確地發現和正確診斷膽系疾病，對治療極其重要［1］。隨著影像學技術的發展，彩色多普勒超聲和多層螺旋CT 在急腹癥診斷中的應用越來越廣泛［2］。本研究致力于比較CT 和超聲診斷成人膽道系統急腹癥的價值，為臨床診療提供更有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇諸暨市中醫醫院2021 年1 月至2022 年1 月以膽道系統急腹癥收治入院的70 例患者，經手術、病理結果和臨床證實。所有患者確診前均行急診CT 和超聲檢查。臨床癥狀以上腹痛腹脹、發熱、嘔吐為主要癥狀，其中男39 例，女31 例；年齡26～88歲，平均（63.00±16.86）歲。

1.2 檢查方法 采用Philups Brilliance 16 層螺旋CT，電壓120 kV，電流380 mAs，5 mm 層厚掃描后，并進行1.25 mm 薄層重建?；颊呷⊙雠P位，CT 掃描從膈頂至恥骨聯合下緣，對于懷疑的病灶進行多平面重組（MPR）圖像重建，以便更好地顯示病灶。超聲儀器：飛利浦EPIQ5，探頭型號C1-6，探頭頻率設定為3.5 MHz，患者采取平臥位、側臥位等體位，檢查時采用傳統腹部按壓的方法，盡可能清晰的顯示膽囊、膽管和周邊的組織。

1.3 觀察指標 以臨床確診和手術結果作為診斷標準，分析比較CT 與超聲對膽道急腹癥診斷的準確率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計軟件。計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 與B 超診斷準確率比較 本組70 例患者，均于本院行CT 和B 超檢查。其中急性膽囊炎22 例，急性梗阻性膽管炎22 例，膽源性胰腺炎20 例，膽囊癌6例。對于急性膽囊炎CT 診斷準確率為81.2%（18/22），B 超為86.4%（19/22）；急性梗阻性膽管炎CT 診斷準確率為90.0%（20/22），超聲為81.0%（18/22）；膽源性胰腺炎CT 診斷準確率為95.0%（19/20），超聲為65.0%（13/20）。采用CT 診斷膽囊癌的準確率為66.7%（4/6），超聲為50.0%（3/6），兩種檢查方法差異不具有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 CT與B超診斷準確率比較［n（%）］

2.2 影像學表現 （1）急性膽囊炎：CT 表現：①膽囊體積明顯增大，為急性單純性膽囊炎的常見表現，膽囊內CT 值接近于0 HU。②膽囊壁均勻增厚，厚度一般＞3 mm，邊緣模糊，慢性膽囊炎急性發作時的膽囊壁增厚更明顯。③急性膽囊炎合并膽石癥，根據與膽汁密度的比較差異，結石表現為高密度、等密度、低密度及混合密度。本研究中CT 對高密度、低密度及混合結石CT能清楚顯示結石的大小、數量并測算結石CT 值，但對于等密度結石，CT 無陽性征象。④膽囊周圍改變：膽囊周圍可見系膜渾濁影，而急性化膿性膽囊炎，在膽囊周圍見液性分泌物影。B 超表現：①單純性膽囊炎，膽囊體積增大，膽囊壁輕度增厚、毛糙，形成化膿性膽囊炎后，其聲像圖主要特征是膽囊壁彌漫性增厚，呈高回聲，出現“雙邊影”，膽囊壁輪廓線模糊。②膽囊炎合并膽石癥時，可見膽囊內形態穩定的強回聲團，改變體位時，結石回聲依重力方向移動。（2）急性梗阻性膽管炎：CT 表現：①膽總管擴張，直徑常＞1 cm 時，膽總管壁增厚、模糊。②膽總管炎合并膽石癥，可見擴張的膽總管內見結石呈“靶”或“半月”征，散在的點狀高密度影及混雜的密度影，MPR 圖像重建可清晰定位梗阻點結石，上段膽管擴張。B 超表現：膽總管內有結石阻塞管腔時，可見其近端的膽管擴張，管腔內有形態穩定的強回聲團，后方見聲影。膽總管內有粘稠的液體時，在對應聲像圖上表現為膽管內散在的光點。（3）急性胰腺炎CT 表現：①本研究中1 例輕型患者，CT 無陽性表現，其余病例均有不同程度的胰腺體積彌漫性增大，胰腺密度正?；蚓鶆?、不均勻輕度下降，胰腺輪廓清楚或模糊，滲出明顯者除胰腺輪廓模糊外，還有胰周積液。中重度胰腺炎胰腺體積增大，局限或彌漫性，密度均勻或不均勻減低，胰腺周圍脂肪間隙消失，邊界模糊。③腎周筋膜因炎癥而增厚（圖1）。B 超表現：輕型表現為低，中回聲，有包膜線；中重型胰腺體積局部或彌漫性增厚，回聲增強欠均質，有強弱不一的液性暗區。（4）膽囊癌影像學表現CT 表現：①膽囊壁增厚，其表現為膽囊壁限局性或彌漫性，不規則增厚，個別病例可表現為均勻性增厚，類似于慢性膽囊炎。②腔內結節型，表現為單發軟組織密度腫塊，基底部膽囊壁增厚。B 超表現：①厚壁型：膽囊內回聲雜亂，膽囊壁呈不均勻增厚，以體部、頸部增厚明顯。②腫塊型：膽囊腫大，膽囊內見弱回聲或粗而不實的實性腫塊，伴有結石時可見強回聲光團（圖2）。

圖1 急性胰腺炎CT圖像。A. 胰腺體積增大，密度不均質減低；B. 胰腺周圍見大量滲出液，腎周筋膜增厚；C.膽總管下段見結石影，肝內外膽管明顯擴張

圖2 膽囊癌CT平掃及MPR圖像重建。A. 膽囊壁稍增厚；B. 膽囊內見一軟組織腫塊影，呈菜花狀；C. 并另見肝臟周圍少量積液

3 討論

急腹癥是指人體腹腔、盆腔或者腹膜后的組織、臟器等發生的急劇性的病理性變化，以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病，在急診手術中比較常見［3］。膽系疾病致急腹癥的臨床表現主要是腹痛腹脹、惡心嘔吐、發熱、黃疸等［4］。且該系統疾病致死率較高，因此，對此類疾病進行快速、精確的診斷十分重要。多項研究顯示影像學檢查技術對于膽系急腹癥的診治具有重要的價值［5］。螺旋CT 及超聲在該系統疾病的診斷中簡便快速，各具優缺點。在可疑膽系急腹癥患者中，選擇一個快速、準確性高的檢查方式是急診科醫生十分關注的問題。

本項研究中，對于本院收治的70 例膽道系統急腹癥患者，分別采用CT 和B 超進行檢查和經臨床確診，主要疾病類型有急性膽囊炎、急性梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎和膽囊癌。影像診斷結果顯示：CT 對膽系急腹癥診斷符合率為87.14%，經腹部超聲對膽道系統急腹癥診斷符合率為75.71%，CT 準確率均高于B 超，但兩者差異不具有統計學意義（P＞0.05）。從以上數據可見，多層螺旋CT 和超聲檢查對于膽道系統急腹癥的診斷準確率均較高，但CT 能相對清楚觀察到病變及周圍的組織結構，且MPR 圖像重建對病灶的準確定位具有較大優勢，對膽道系統急腹癥的早期有效處理具有重要的意義。

在針對具體膽道系統急腹癥病因診斷符合率分析中發現，20 例急性膽源性胰腺炎中CT 檢出19 例，但B 超只檢出13 例，分析原因有以下幾點：（1）個別患者比較肥胖，難以看清其聲像；（2）上腹部有較多腸道氣體干擾，會對超聲圖像的清晰度造成影響；（3）患者常有腹部劇烈疼痛，對B 超探頭需腹部加壓操作配合度較差；（4）CT 不受腸道氣體干擾，對胰腺密度的形態、密度的改變及周圍脂肪密度的改變敏感性較高，借助MPR 圖像重建能更清晰的顯示病灶與周圍臟器結構的關系。在急性膽囊炎診斷中，CT 和超聲診斷準確率比較接近，CT 漏診的3 例膽囊炎分析原因主要是其對膽囊輕微的炎性反應不敏感，難以進行觀察，而B 超對膽囊壁的厚薄變化比較敏感。個別病例膽囊壁略有不均勻增厚，可能是因為膽囊長期慢性炎癥所致。在本次研究中同時發現膽石癥是引起膽系急腹癥的主要病因，B超對膽囊結石檢出率明顯高于CT，但在膽總管結石檢出中，B 超未發揮其優勢?？偨Y分析原因：（1）CT 對于微小結石敏感性較低，而B 超仍具有較高的敏感性。（2）膽色素結石和膽汁的密度相近，使得在CT 圖像上顯示為等密度，從而導致漏診，而B 超對細小陰性結石敏感性仍較高。（3）B 超對膽總管上段結石聲像顯示較好，對下段結石聲像顯示較差，因為膽總管下段結石易受腸道氣體干擾，使其在超聲中的回聲強度降低。因此膽總管下端結石B 超較CT 容易漏診。在膽囊癌的診斷中，CT 漏診3 例，因膽囊癌引起的急腹癥常伴隨膽囊炎征象，膽囊壁水腫明顯，因此CT 診斷醫生易將其誤診為急性膽囊炎。B 超漏診4 例，分析原因主要有診斷醫生對此病聲像表現不夠了解，經驗不足或手法欠缺。有文獻報道，膽囊癌常伴有膽石癥、膽囊炎等良性疾病，少數膽囊癌是在膽囊良性疾病切除后病理診斷偶然發現的［6］，尤其是早期膽囊癌，膽囊壁僅輕度增厚，診斷尤為困難，與慢性膽囊炎不易鑒別。

綜上所述，CT 與超聲在成人膽道系統急腹癥的診斷治療中起到了非常重要的作用，但兩種方法各有優缺點，合理的選擇將發揮它們在膽道系統急腹癥中的優勢，為臨床及時、準確診斷和治療提供幫助。