普羅布考聯合阿托伐他汀治療多發腦血管狹窄合并主動脈弓潰瘍斑塊病例報道

王艷玲，王雪梅

1 病例介紹

現病史：患者男性，57歲，因“頭暈伴右側肢體無力、反應遲鈍22小時”于2021年9月11日至首都醫科大學附屬北京潞河醫院急診就診，收入神經內科住院治療?；颊哂谌朐呵?2 h活動中突感頭暈，伴右側上下肢輕度無力，尚可持物及行走。家人發現其反應遲鈍，發音欠清晰。發病以來癥狀持續無好轉，無視物旋轉及復視，無耳聾、耳鳴及聽力下降，無口周及舌尖麻木，無肢體抽搐，無意識不清及尿便失禁。

既往史：高血壓4～5 年，收縮壓最高160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未規律服藥及監測血壓。淺表性胃炎4～5年，偶爾服藥。吸煙30年，10支/日，偶爾飲酒。

入院查體：左上肢血壓130/70 mmHg，右上肢血壓135/73 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕 音，心律齊，65次/分，腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。神經系統查體：神志清楚，言語欠流利。雙側瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙側眼動充分，無眼震，面紋對稱，伸舌居中。四肢肌張力正常，肌力5級，痛覺對稱，雙手指鼻穩準，雙側Babinski征陰性，頸部無抵抗感。NIHSS評分1分（言語1分）。

輔助檢查：頭顱MRI（2021-09-11）示左側大腦半球多發亞急性梗死灶，腦內多發缺血灶（圖1）。頭頸部CTA（2021-09-16）示主動脈弓潰瘍斑塊；頸部動脈多發粥樣硬化性改變，多發動脈管腔輕中度狹窄；右側椎動脈V4段局部管腔重度狹窄，大腦后動脈P2段局部管腔中度狹窄，大腦前動脈A1段先天發育不良；左側頸內動脈C6段潰瘍斑塊。

圖1 患者頭顱MRI檢查結果Figure 1 MRI results of the patient’s head

實驗室檢查指標：血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C，肝腎功能、血常規等均在正常范圍內。住院期間心電圖正常，心臟超聲示心臟結構和功能未見明顯異常。

入院診斷：

腦梗死

大動脈粥樣硬化性

動脈源性栓塞

多發腦動脈中重度狹窄

主動脈弓潰瘍斑塊

高血壓2級（很高危）

診療經過：入院后予氯吡格雷75 mg，每日1次，阿司匹林100 mg，每日1次，雙聯抗血小板聚集治療；阿托伐他汀20 mg，每日1次，普羅布考250 mg，每日2次口服，降脂、抗氧化治療。住院期間監測血壓，血壓波動在（120～130）/（60～90）mmHg，未予降壓藥口服?；颊哳^暈、肢體無力及反應遲緩等癥狀逐漸消失，2021年9月20日出院。

出院后定期門診隨訪。發病后3 個月（2021年12月），根據血小板聚集率檢查結果（血小板最大聚集率：ADP途徑71.6%，花生四烯酸途徑11.1%），選停氯吡格雷，繼續阿司匹林口服抗血小板聚集治療。2022年2月，分析發病后1個月、3個月和5個月的頸部血管超聲隨訪結果，發現患者右側頸總動脈、左側頸總動脈和右側鎖骨下動脈的斑塊厚度緩慢增長。遂調整治療方案，加強降脂、抗氧化力度，將普羅布考的用量由250 mg，每日2次，增加至500 mg，每日2次。調整治療方案3個月后（2022年5月）復查，上述動脈斑塊增厚速度減慢，高峰時斑塊厚度vs. 最后一次隨訪斑塊厚度分別為右側頸總動脈：3.7 mmvs. 2.4 mm；左側頸總動脈：3.8 mmvs. 3.5 mm；右側鎖骨下動脈：4.5 mmvs. 4.0 mm。TCD隨訪顱內血管20個月，發現右側大腦中動脈流速由510 cm/s（判斷為重度狹窄）逐漸下降至193 cm/s（判斷為中度狹窄）（圖2）。顱內其他前循環（左側大腦中動脈、雙側大腦前動脈）（圖3）和后循環（雙側大腦后動脈和基底動脈）（圖4）血管持續保持在中度以下高流速或流速維持在接近正常水平。實驗室檢查指標隨訪25個月，發現患者發病后顯著升高的hs-CRP（10.91 mg/L，正常參考值：0～6 mg/L）逐漸恢復至正常水平并持續穩定。脂蛋白a水平穩定在900～1158 mg/L，并顯示出穩中有降的趨勢。TG、TC、HDL-C、LDL-C均平穩維持在治療目標水平（表1）。截至2023年10月，患者無任何新發中樞神經系統急性或進行性缺損的癥狀和體征。

表1 患者隨訪期間實驗室檢查結果Table 1 Laboratory results of the patient during follow-up

圖2 頸動脈血管超聲斑塊厚度隨訪結果Figure 2 Follow-up results of carotid artery ultrasound plaque thickness

圖4 TCD后循環血流速度隨訪結果Figure 4 Follow-up results of posterior circulation blood flow velocity by TCD

2 討論

缺血性卒中以其高發病率、高復發率、高致殘率等特點給患者及其家庭和社會帶來沉重負擔[1]。缺血性卒中的治療是從預防發生到發病后治療，從神經保護到康復減殘和預防復發的全周期干預。其中預防卒中的發生和復發是降低卒中發病率和復發率，從而減輕疾病相關家庭和社會負擔的有效措施。

本例患者是一位新發的卒中患者，根據此次發病表現的癥狀，屬于輕型卒中，經過急性期治療后好轉出院。預防患者卒中復發是出院后隨訪治療的重點。住院期間，患者完善輔助檢查，發現顱內段頸動脈、椎動脈（左側頸內動脈C6段及右側椎動脈V4段）重度狹窄，腦內大血管（右側大腦后動脈P2段）中度狹窄以及主動脈弓存在潰瘍斑塊和基底動脈迂曲延長。結合頭顱MRI表現，考慮患者此次卒中的病因是大動脈粥樣硬化，發病機制為動脈源性栓塞。顱內大動脈粥樣硬化性缺血性卒中可以選擇的治療包括介入治療和規范的內科治療。目前，上述問題血管多數缺乏安全可靠的介入治療措施，即便是在少數有經驗的卒中中心，如果擬對C6段和（或）V4段行介入治療，也會由于介入后再狹窄風險高等問題而做更加謹慎的術前評判和是否進行手術的抉擇[2]。經充分溝通，本例患者拒絕立即進行下一步的腦血管介入檢查和治療，選擇接受規范的內科治療和持續的隨訪與健康管理。因此，在對本例患者進行充分評估后，制定了個體化抗血小板聚集和強化降脂、抗氧化治療，以及長期隨訪的方案。

目前相關指南多推薦對合并主動脈弓潰瘍斑塊的缺血性卒中（包括TIA）患者，進行90 d的雙聯抗血小板聚集治療，其后可以依據血小板聚集率試驗決定停止其中一種抗血小板聚集藥物，采用單藥抗血小板治療長期維持[3-5]。該例患者進行了3個月的阿司匹林加氯吡格雷雙聯抗血小板聚集治療，之后給予持續阿司匹林單抗，并持續給予阿托伐他汀加普羅布考降脂、抗氧化治療。定期隨訪發現此患者取得了預防卒中復發的長期穩定療效。

LDL-C被認為是動脈粥樣硬化斑塊形成和向易損斑塊轉化的關鍵因素之一。他汀類藥物可以通過抑制膽固醇合成和增加肝臟表面的低密度脂蛋白受體數量等機制降低膽固醇尤其是LDL-C水平。普羅布考則可以作用于低密度脂蛋白顆粒的核心，使低密度脂蛋白通過非受體途徑被清除，加速膽固醇的逆轉運。本例患者住院期間和隨訪期間TC、TG、LDL-C的檢測值均處于正常范圍。所以，此例患者動脈粥樣硬化斑塊的穩定和逆轉治療可能還需要依賴額外的途徑或方法。而普羅布考在低密度脂蛋白的清除和逆轉外，還可以通過改善高密度脂蛋白的功能和清道夫受體的表達而加速膽固醇的代謝清除。同時，普羅布考的抗氧化作用可以減少氧化型低密度脂蛋白的生成，阻斷巨噬細胞吞噬，抑制泡沫細胞形成，從而穩定和逆轉斑塊。他汀類藥物與普羅布考聯合，從理論上可使強化降脂、抗氧化治療的作用得到更加充分的發揮[6]。

在隨訪期間，患者的頸動脈斑塊穩定，腦動脈流速穩定，脂蛋白a和各項血脂指標保持穩定，hs-CRP水平降低。本例患者的整個治療和隨訪中，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C在內的血脂指標始終沒有超過正常上限，而初期隨訪過程中出現了斑塊增厚的趨勢，但這個趨勢在增加普羅布考的用量后，得到了抑制和逆轉。本例報道提示臨床醫師，在特定人群中采用阿托伐他汀和普羅布考聯合降脂、抗氧化治療策略在抗動脈粥樣硬化，以及預防卒中發生和復發方面可能具有優效性，在血脂正?；蚪抵_標的基礎上加用普羅布考，可能會進一步降低卒中復發的殘余風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。