兩種濃度肝素封管液對動脈微導管封管效果的影響

高 陽，謝明暉

（海軍軍醫大學第一附屬醫院，上海 200433）

肝動脈化療栓塞術是中晚期肝癌常用的、有效的治療手段之一，具有定位準確、療效明顯、不良反應少及并發癥少等特點[1]。近年來，研究者發現經股動脈穿刺留置微導管，可對肝癌病灶進行持續性藥物化療，治療效果更優[2]，但容易因導管內殘留的藥物、附著的血液等因素發生堵管[3]。肝素液是目前動靜脈留置導管中使用最廣泛的封管液。但臨床上肝動脈留置微導管肝素封管液濃度不盡相同。研究證實，肝素濃度越高，對患者凝血功能的影響也越大[4]，同時會增加患者出血[4]和導管周圍滲血[5]的發生風險。因此，在不發生堵管的前提下，為對患者更有益，建議采用更低濃度肝素封管液對動靜脈留置導管進行封管[6]。2020 年美國靜脈輸液護理實踐標準指南對靜脈導管封管所需肝素濃度有較為詳細的指導建議[7]，但未見動脈導管封管所需肝素濃度有關說明，且現有相關臨床研究較少。殷娟[8]采用濃度為6.25 U/mL 的肝素封管液對動脈留置針進行封管，發現患者均未發生堵管等并發癥。鑒于此，本研究在查閱相關文獻基礎上，結合臨床實際觀察12.5 U/mL、6.25 U/mL 兩種不同濃度肝素封管液對動脈微導管的封管效果，以期為臨床選擇合適濃度肝素封管液對動脈微導管封管提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象2022 年1－8 月，采用方便抽樣方法選取在上海市某三級甲等醫院介入科行經股動脈穿刺留置動脈微導管進行持續微泵化療的肝轉移癌患者作為研究對象。納入標準：①經腹部增強CT/MRI、PET-CT、腫瘤標志物檢查及病理學檢查等，診斷為肝轉移癌[9]；②經股動脈行肝動脈化療栓塞術留置微導管；③知情同意并自愿參加本研究；④置管前各項血指標正常（血常規、凝血功能）。排除標準：①2 個月內接受過肝素抗凝治療者；②合并血液系統疾病者；③合并嚴重心腦血管疾病者。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準（CHEC2022-007）。根據患者住院時間將2022 年1－3月入院的50 例患者納入A 組，2022 年6－8 月入院的50例患者納入B組。研究期間無樣本脫落。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法正式干預前，護士長利用業務學習時間集中科室全體護士（共18 名）進行脈沖式封管培訓及考核。脈沖式封管方法：采用20 mL 空針抽取肝素封管液10 mL，前5 mL 肝素封管液采取“推-停-推”的方式推注，后5 mL 肝素封管液采用緩慢、勻速的方式推注?；颊呓槿胫委煯斕煊删哂兄屑壱陨下毞Q的醫師為其行經右側股動脈穿刺留置微導管，導管尖端外徑2.8 Fr，導管長度130 cm。術畢患者返回病房，責任護士遵醫囑當天采用WZS-50 F 機型藥物泵注機器為其先輸注奧沙利鉑注射液120 mg+75 mL 5%葡萄糖注射液，再輸注氟尿嘧啶注射液1.0 g+100 mL 生理鹽水，藥物輸注速度設置99 mL/h。兩種化療藥物輸注間隙先后采用10 mL 5%葡萄糖注射液、10 mL 生理鹽水沖管。第2、3 天僅為患者輸注氟尿嘧啶注射液1.0 g+100 mL 生理鹽水，藥物輸注速度設置99 mL/h。藥物灌注結束后，責任護士采用濃度為12.5 U/mL的肝素封管液為A 組患者動脈微導管進行封管，采用濃度為6.25 U/mL 的肝素封管液為B 組患者動脈微導管進行封管?；熼g歇期每6 h用相應肝素濃度封管液沖管，動脈微導管留置時間3 d，化療療程結束后予以床邊拔除導管。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 導管堵管發生率堵管是指泵注藥物過程中發生藥物灌注不暢。一旦發現堵管，找到堵管原因并進行針對性處理，確保治療順利完成。本研究排除因輸液管反折等原因而造成的藥物灌注不暢。導管堵管發生率=發生導管堵管患者例數/患者總例數×100%。由責任護士記錄患者置管期間發生的導管堵管情況。

1.2.2.2 導管穿刺處皮膚滲血發生率本研究導管穿刺處皮膚滲血是指導管穿刺處皮膚滲血量＞5 mL（即血液滲出到敷貼邊緣），排除因過早下床活動、輸液管固定不當等原因導致的滲血。導管穿刺處皮膚滲血發生率=發生導管穿刺處皮膚滲血患者例數/患者總例數×100%。由責任護士記錄患者置管期間發生的導管穿刺處皮膚滲血情況。

1.2.2.3 凝血功能包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。由責任護士在患者動脈微導管置管前、拔除后遵醫囑采集患者血液標本獲取相應凝血功能數據。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 20.2 軟件進行數據統計分析。計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。均以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管堵管發生率及穿刺處皮膚滲血發生率比較兩組患者導管堵管發生率及穿刺處皮膚滲血發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者導管堵管發生率及穿刺處皮膚滲血發生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者凝血功能比較置管前，兩組患者PT、APTT、TT、FIB 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。拔管后，兩組患者TT、FIB 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者TT、FIB 分別與置管前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A 組患者PT、APTT 均較B組延長，且均較置管前延長，差異均有統計學意義（P＜0.05）；B 組患者APTT、PT、TT、FIB 與置管前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者凝血功能比較（±s）

表3 兩組患者凝血功能比較（±s）

注：①組內比較P＜0.05

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3 討論

3.1 采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液封管不會增加動脈微導管堵管及穿刺處滲血發生率表2 顯示，兩組患者導管堵管發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明采用濃度為6.25 U/mL、12.5 U/mL 的肝素封管液對動脈微導管進行封管，均可有效保持動脈導管通暢、預防堵管發生。此外，由表2可知，B組患者導管穿刺處皮膚滲血率（16.00%）低于A 組（18.00%），但差異無統計學意義（P＞0.05），可能和本研究樣本量不足、封管液濃度較接近等原因有關。動靜脈導管置管的常見并發癥為堵管和出血，為減少相關并發癥發生，臨床一般采用肝素進行封管，從而預防導管相關并發癥的發生。研究表明，肝素封管液濃度越高，血小板誘導減少及凝血功能受影響的概率越大，導管穿刺處皮膚滲血率也隨之增加，甚至會引發嚴重出血等問題[10]。因此，選用低濃度的肝素封管液進行封管，可在有效保障動脈導管通暢的基礎上，同時減少導管穿刺處皮膚滲血的發生率。

3.2 采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液對動脈微導管封管能減少對患者凝血功能的影響表3 顯示，拔管后，B 組患者PT、APTT 均較A 組短（P＜0.05），且和置管前比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液對動脈微導管進行封管，能降低對患者凝血功能的影響。即采用更低濃度的肝素封管液對患者凝血功能產生的影響更小，與馬駿等[5]研究結果一致。肝素是一種高效抗凝劑，通過與抗凝血酶Ⅲ結合以后，使抗凝血酶Ⅲ的構型發生變化，并能夠與多種凝血因子結合，抑制這些凝血因子的抗凝作用[11]。隨著封管液中肝素濃度的增加，對凝血功能的影響也隨之增加。有研究表明，肝素使用量過多，可導致患者出現血小板減少癥，甚至導致患者死亡[12]。因此，臨床治療過程中，可選用較低濃度的肝素封管液對動脈導管進行封管，從而減輕對患者凝血功能的影響。

4 小結

和濃度為12.5 U/mL的肝素封管液相比，采用濃度為6.25 U/mL的肝素封管液對動脈微導管進行封管，在不增加導管堵管及穿刺處皮膚滲血發生率的同時，更能減輕對患者凝血功能的影響。受時間、人力及物力影響，本研究僅納入2 個組別，后續將繼續深入研究，擴大患者樣本量，以濃度為6.25 U/mL的肝素封管液為對照，探索更低及更精準的適合肝癌介入治療患者動脈微導管封管的肝素封管液濃度。