背俞穴配合星狀神經節埋線治療慢性心力衰竭35例

吳傳松 陳 惠

心力衰竭(心衰)是心室收縮和/或舒張功能障礙的一組復雜的臨床綜合征,代表著各種心臟疾病已經發展到終末階段[1]。按照心衰發展的快慢,又有急性與慢性之分。隨著中國進入老齡化社會,各種心血管慢性疾病(如高血壓病、缺血性心臟病、退行性心臟瓣膜疾病等)的患病人數在逐年攀升,而心衰作為上述各種疾病的末期階段,其患病率也水漲船高。2019年所發布的《中國心血管健康與疾病報告》顯示,35～74歲人口的心衰患病率已達1.3%,即中國罹患心衰的人數有1370萬人之多[2],給患者、社會均帶來了嚴重的負擔。在過去數10年間,即使在規范的心衰指南藥物治療下,心衰患者的病死率仍居高不下,在確診心衰后1年和5年的病死率分別為20.2%和52.6%[3],相較于癌癥的病死率都不遑多讓。

國內外學者對于如何在藥物治療的基礎上更好地防治心衰展開了深入的研究,近年來,學者發現通過調節自主神經系統為靶點的外科治療,比如迷走神經電刺激治療(VNS),可改善心衰患者的射血分數及心衰癥狀[4],即通過調節自主神經可治療心衰[5]。而現代臨床研究證實,通過星狀神經節刺激及中醫的針刺背俞穴亦可很好地調節自主神經[6-8],因此,本課題創新性采用中西醫結合的方法,通過背俞穴聯合星狀神經節埋線探討其治療心衰的機制與療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題70例患者均選取于2021年6月—2023年6月就診于福州市中醫院者,隨機劃分為試驗組35例、對照組35例。2組患者間各年齡段分布、性別、心功能分級(NYHA分級)、病程長短差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般基線資料比較 (例,

1.2 診斷標準慢性心力衰竭診斷標準:根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]制定。中醫心衰診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》制定[9]。

1.3 病例篩選標準

1.3.1 納入標準符合心臟瓣膜疾病、冠心病、高血壓病、心肌病等所致慢性心力衰竭患者;年齡30～85歲;心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;自愿參加本研究,簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準急性冠脈綜合征或伴有心源性休克;嚴重心律失常導致血流動力學不穩定者;過敏體質者;妊娠或哺乳期;有精神病史者。

1.3.3 剔除及脫落標準病情加重或并發癥危及生命者;并發嚴重肝腎功能損害者;依從不佳者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組患者均給予利尿劑、強心藥、血管擴張藥、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)/ACEI/ARB、β阻滯劑等常規西藥治療,連續4周。試驗組在對照組基礎上加用背俞穴(雙心俞、雙厥陰俞、雙肺俞)及星狀神經節埋線治療,每周1次,持續治療4周后評價療效。穴位埋線的治療方法:選取合適體位,操作者戴無菌手套,定點后碘伏消毒。

星狀神經節埋線:受試者取仰臥位,操作者左手拇指在星狀神經節穿刺定點部位做壓手,撥離總動脈,右手持帶線埋線針刀,按操作規范進行穿刺,針尖所到之處即為C6頸椎橫突前結節,退針0.5 cm,旋轉針體埋線針刀緩慢出針,按壓針孔,創可貼貼敷即可。

背俞穴埋線:受試者取俯臥位,操作者左手拇指按壓背俞穴定位點,右手持帶線埋線針直刺5～8 mm,以“得氣”為宜,埋線出針,按壓針孔,創可貼貼敷即可。

1.4.2 觀察指標療效評價指標:(1)主要結局指標:觀察2組患者治療前后心功能改善情況、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)數值變化及6 min步行距離變化。(2)次要結局指標:①心率變異性(HRV)指標:記錄治療前后各1次動態心電圖中全程相鄰R-R間期之差的均方根(rMSSD)、全部正常竇性R-R間期標準差(SDNN)、相鄰N-N間期超50 ms百分比(PNN50)。②采用明尼蘇達心衰生活質量量表(MLHFQ)評估心衰對患者生活的影響。(3)安全性指標:觀察患者是否出現惡寒發熱、過敏性皮疹、腰背劇痛及暈針等。

1.4.3 療效判定標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]制定。顯效:癥狀明顯減輕,證候積分減少≥70%;有效:癥狀均有減輕,證候積分減少30%～70%;無效:癥狀無明顯減輕,證候積分減少<30%?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 病例完成情況本研究納入符合標準患者70例,試驗組和對照組各35例,試驗全過程中,2組均無剔除及脫落病例,最終試驗組實際完成35例;對照組完成35例,脫落率不超過10%,符合統計學要求。

2.2 NT-proBNP水平治療前,2組NT-proBNP比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組NT-proBNP水平均降低(P<0.05),且試驗組優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NT-proBNP水平比較

2.3 心功能分級治療前,2組心功能分級比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組心功能分級均較前改善,差異有統計學意義(P<0.05),但治療后2組比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者心功能分級比較 [級,M(P25,P75)]

2.4 6 min步行試驗治療前,2組6 min步行距離比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組6 min步行距離均升高,差異有統計學意義(P<0.05),且治療后試驗組優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者6 min步行試驗比較

2.5 SDNN治療前,2組SDNN水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組SDNN水平均升高(P<0.05),且治療后試驗組明顯優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者SDNN比較

2.6 rMSSD治療前,2組rMSSD水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);對照組治療前后比較,差異無統計學意義(P>0.05);試驗組治療前后比較,差異有統計學意義(P<0.05);治療后2組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者rMSSD比較 [ms,M(P25,P75)]

2.7 PNN50治療前,2組PNN50(%)水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);治療后,對照組PNN50(%)升高情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),試驗組PNN50(%)升高情況比較,差異有統計學意義(P<0.05),治療后對照組和試驗組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組患者PNN50比較 [%,M(P25,P75)]

2.8 MLHFQ治療前,2組MLHFQ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);對照組治療前后MLHFQ評分比較,差異無統計學意義(P>0.05),試驗組治療前后MLHFQ評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),治療后對照組和試驗組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 2組患者MLHFQ比較 (分,

2.9 療效2組治療后效果比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表9。

表9 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

慢性心力衰竭(慢性心衰)是各種心臟疾病長期發展導致的臨床綜合征,神經內分泌系統(即交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統)激活是引起心衰發生和發展的關鍵因素[1]。抑制交感神經過度激活,已成為慢性心衰治療的關鍵所在。近年來,學者進一步發現心衰患者既有交感神經的過度興奮,也存在副交感神經(主要是迷走神經)功能的衰減。這兩者的長久失衡,即自主神經系統的功能紊亂導致心肌細胞的凋亡和心衰持續進展[10]。因此,如果能更好地調節自主神經系統的功能,勢必能更好地治療心衰[5]。以上述病理生理學理論為依據,以調節自主神經系統為靶點的外科治療逐漸出現,包括迷走神經電刺激治療(VNS)、腎去交感神經治療(RDN)等[11]。在多中心的ANTHEM-HF研究中證實VNS可改善射血分數、提高心功能及緩解心衰癥狀[4]。但上述外科手段的創傷性、手術的復雜性等原因,使上述方案難以普遍實施[11]。

慢性心力衰竭屬于中醫內科學中“喘證、心衰”等范疇[12],心陽不足,痰濁、水飲、瘀血痹阻心脈是其病因病機所在,穴位埋線立足于中醫《靈樞·終始》“久病者, 邪氣入深, 刺此病者, 深納而就留之”的經絡理論,運用可降解的生物線體埋進身體特定穴位,通過疏經通絡、鼓舞心陽來達到調理臟腑的目的,從而有治療心力衰竭的作用[13]。因背俞穴所在位置為足太陽膀胱經第一側線上,與相對應的臟腑基本處于同一水平上,五臟六腑之氣皆通過背俞穴輸注于腰背。因此,通過對背俞穴進行埋線,可實現對心脈的疏通調節[14]。臨床研究也發現,中醫傳統背俞穴針灸療法可較好調節自主神經紊亂,進而對心衰起到治療作用[8]。另外,從解剖學角度上看,人星狀神經節傳出神經纖維止于心臟,臨床研究通過星狀神經節阻滯,亦可直接調節心臟自主神經,從而延緩心衰的發展[6]。有學者在此基礎上,改良該方法為中醫的星狀神經節埋線,用于調控自主神經,治療自主神經功能紊亂的諸多疾病如心臟神經官能癥、冠心病心絞痛等,效果卓著[7],即星狀神經節埋線亦是一個非常好的調節自主神經紊亂的靶點。因此,本研究將背俞穴與星狀神經節通過中醫傳統的埋線手法來調節自主神經,進而治療慢性心衰。

本研究表明,經過對2組治療后,其NT-proBNP、6min步行距離及MLHFQ均較治療前改善,且試驗組優于對照組,差異均有統計學意義,提示試驗組可更好改善慢性心力衰竭,提高生活質量。

此外,本研究結果顯示,試驗組SDNN、rMSSD、PNN50均較對照組升高更明顯,差異有統計學意義。目前多項研究顯示,臨床評價自主神經功能的主要無創檢查方法是檢測心率變異性(HRV),對于嚴重慢性心衰患者,其自主神經功能紊亂,即出現HRV的顯著下降,隨著慢性心衰的好轉,HRV指標可升高,即HRV水平可反應自主神經功能及慢性心衰的程度和預后[15]。而在反映HRV的時域指標中,多以SDNN、rMSSD、PNN50為主。這3個指標升高,表明HRV水平亦升高,即自主神經功能改善,慢性心衰也隨之好轉[16]。因此,本研究中,試驗組這3個指標升高更明顯,揭示通過背俞穴及星狀神經節埋線的方法能更明顯提高HRV,更好地調節自主神經功能,從而更好地改善慢性心衰。

綜上所述,本研究立足于調節自主神經可治療慢性心衰的現代生理病理學理論,結合星狀神經節及背俞穴的特性,通過中醫的穴位埋線的方法治療心力衰竭,療效顯著,無明顯不良反應,其機制考慮與調節自主神經有關,為慢性心衰的非藥物治療提供一個中醫新思路。