清熱止癢方聯合吡美莫司乳膏對肛門瘙癢癥的影響

陳 麗 張玉芳 馬 明 陸紅梅

肛門瘙癢癥是一種常見疾病,以肛周局限性皮膚瘙癢為主,夜間癢重,反復發作,潮濕環境加劇瘙癢。因搔抓或刺激肛周皮膚會出現紅斑、糜爛、滲出、出血和苔蘚化,肛門皺襞加深,伴色素沉著或減退,重者皮損面積波及會陰、生殖器、臀部等部位,合并有深部感染。瘙癢使人感到不舒服,導致搔抓,其神經通路基礎是中樞和外周形成特殊的投射和反應模式,而皮膚的角質形成細胞在瘙癢的發病中起著重要作用[1]。病理生理學認為角質形成細胞可以分泌細胞因子、神經肽、內皮素、胺類等內源性致癢物質,從而刺激肥大細胞釋放組胺或直接刺激皮膚中的無節狀纖維即C纖維,C纖維傳導速度慢,具有廣泛的末端分支,并傳遞信息給大腦,形成癢感。

中醫上,肛門瘙癢癥的病因考慮為濕、風、熱、毒。由于患者身體虛弱,導致氣血虧虛,血虛則肌膚失養,易生風化燥;氣虛則衛外失固,易為風邪所乘;患者過食膏粱厚味,醇酒炙煿,誘化濕生熱,損傷脾胃,濕邪內生,郁而化熱,運化失健;濕熱蘊結肝膽,經下注肛門,阻于肛門肌膚,致肛周局部氣血失和,加之因憂思惱怒,情志不舒,則臟腑氣血失于調暢,肝郁氣滯,而誘血熱內蘊,五志化火,阻于肛周,復感外邪成為此病。中醫藥治療肛門瘙癢癥具有顯著效果,中藥可通過肛周皮膚的吸收而進入血液循環,在全身起作用,中藥清熱解毒、燥濕止癢,可以使皮膚血管擴張,血流量增加,汗腺被刺激分泌,從而排除體內的有毒物質,在局部起到殺菌止癢的作用,同時能達到內病外治的目的,進一步緩解瘙癢。

肛門瘙癢癥由于發病部位在肛周,具有隱秘性,常使患者不能得到合理的治療,臨床上治療肛門瘙癢癥方法較多但療效不太理想,容易復發。目前仍沒有明確的肛門瘙癢癥發病原因和發病特點的總結與研究,也沒有一種能夠治療肛門瘙癢癥的不再復發的治療方案。為了進一步開拓肛門瘙癢癥的治療及防止復發方法,本研究采用筆者院內自制的中藥清熱止癢方濕敷聯合外涂1%吡美莫司乳膏治維持治療肛門瘙癢癥,臨床療效和預后均取得較好效果,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年1月在北京市二龍路醫院接受治療的105例肛門瘙癢癥患者,按隨機數字表法分為對照組35例、治療1組35例和治療2組35例。對照組男18例,女17例;年齡20～64歲,平均(38.98±10.45)歲。治療1組男17例,女18例;年齡20～68歲,平均(40.12±9.24)歲。治療2組男17例,女18例;年齡20～68歲,平均(38.12±9.24)歲。3組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準符合《中醫肛腸科常見病診療指南》[2]中肛門瘙癢癥的診斷標準;年齡20～70歲;治療過程中能夠配合治療者。

1.3 排除標準近6個月有肛門手術者;妊娠期、哺乳期患者;有嚴重的肝腎等重要臟器疾病者;對研究所用藥物過敏者;有精神疾病者;近2周口服抗組胺藥者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組第1周和第2周濕敷中藥清熱止癢方(由苦參、黃柏、白鮮皮、地膚子、白蘞組成)聯合外涂丁酸氫化可的松乳膏(商品名:尤卓爾,天津金耀藥業有限公司,國藥準字 H10940095)和夫西地酸乳膏(商品名:奧絡,澳美制藥,注冊證號:HC20150043)。操作方法:中藥清熱止癢方水煮后晾涼,將紗布浸潤冷卻的中藥水濕敷在肛門周圍皮膚上,濕敷肛周皮損10 min,肛周皮膚干燥后外涂丁酸氫化可的松乳膏和夫西地酸乳膏, 每日2次。第3周和第4周單獨使用中藥清熱止癢方,每次用紗布浸潤冷卻的中藥水濕敷肛周皮損10 min,每日2次。

1.4.2 治療1組第1周和第2周按照對照組治療方法,中藥清熱止癢方濕敷聯合外涂丁酸氫化可的松乳膏和夫西地酸乳膏治療,每日2次。第3周和第4周單獨外用1%吡美莫司乳膏(商品名:愛寧達,MEDA Manufacturing,進口商品注冊證號:H20170004)外涂,每日2次。

1.4.3 治療2組第1周和第2周按照對照組的治療方法,第3周和第4周繼續濕敷中藥清熱止癢方聯合1%吡美莫司乳膏外涂。冷敷中藥水10 min,每日2次,肛周皮膚干燥后外涂1%吡美莫司乳膏,每日2次。

3組均治療4周,注意在治療期間,3組患者均需禁食辛辣、刺激性及海鮮類食物,避免不良刺激,嚴禁熱水燙洗和反復暴力擦拭、搔抓患處,保持肛門清潔衛生,生活規律,睡眠充足。

1.5 觀察指標療效評分:在藥物治療前、治療4周后,對3組患者進行療效評分,包括肛周瘙癢、紅斑、脫屑與皮損面積,0分表示皮損和癥狀全部消退,1分表示皮損和癥狀消退大于75%,2分表示皮損和癥狀消退50%～75%,3分表示皮損和癥狀消退小于50%。復發皮損癥狀評分:為患者開展3個月時間隨訪,對3組患者進行復發皮損癥狀評分。見表1。復發率:患者在用藥4周結束后,在3個月后進行門診復診,檢查其癥狀和體征,記錄具體的評定分數,來判定復發例數。如果復診時總評分>治療后評分,則表明患者復發。復發率=復發例數/總例數×100%。

表1 瘙癢皮損評分標準

1.6 療效判定標準采用《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]判定臨床療效。按尼莫地平法療效指數評定療效。療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。痊愈:癥狀及體征消失,皮損癥狀評分下降率>90%;顯效:癥狀及體征明顯改善,皮損評分下降率61%～90%;有效:癥狀及體征有所好轉,皮損評分下降率30%～60%;無效:癥狀及體征無明顯改善或加重,皮損評分下降率<30%?？傆行?(痊愈例數+有效例數+顯效例數)/總例數×100%。

1.7 統計學方法采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,采用t檢驗;計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者評分比較3組治療后組內評分比較,治療前大于治療后,P<0.05。說明3組患者治療后病情均明顯改善。見表2。

表2 3組患者評分比較 (分,

2.2 3組患者療效和復發率比較3組有效率任意兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。3組復發率任意兩兩比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者療效和3個月后復發率比較 (例,%)

3 討論

肛門瘙癢癥的發病原因很多,發病機制不明確,現在主要觀點是表皮內和真皮淺層的游離神經末梢感受器[4],因此肛門瘙癢癥的治療較為棘手,治療緩解后容易復發。目前治療肛門瘙癢癥常用方法是中西醫結合治療,中藥熏洗、坐浴、針灸等,西醫以糖皮質激素藥膏和抗生素藥膏外用為主,封閉治療及手術等方法,但其復發率、不良反應和并發癥較多。

肛門瘙癢癥常規給予外用糖皮質激素藥膏和抗生素藥膏來治療,一旦停用藥物,極易復發。1%吡美莫司乳膏是一種鈣調磷酸酶抑制劑,是由鏈霉菌產生的子囊霉素衍生物,抑制鈣依賴性磷脂酶神經蛋白去磷酸,從而阻止胞質中的核因子亞單位轉座,抑制早期的炎癥細胞因子轉錄,也能抑制抗原與IgE刺激的肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放前炎癥性細胞因子、白三烯和組胺,多個途徑抑制皮膚的炎癥反應[5]。吡美莫司乳膏的高選擇性[6],對角質形成細胞和朗格漢斯細胞均無影響,所以外用吡美莫司乳膏不會引起與糖皮質激素相關的皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應;吡美莫司乳膏經皮膚吸收很少,選擇性作用在皮膚的T淋巴細胞與肥大細胞上[7], 不誘導皮膚凋亡。已有研究表明,吡美莫司乳膏對2歲以下兒童的特應性皮炎治療具有安全性和顯著的療效[8];特應性皮炎動物模型實驗中發現,外用吡美莫司乳膏有強抗炎活性[9],并且促進皮膚屏障的恢復及膠原的合成[10]。謝艷秋等[11]研究發現,外用1%吡美莫司乳膏治療激素依賴性皮炎患者,效果良好。

本研究中的清熱止癢方是由苦參、黃柏、白鮮皮、地膚子、白蘞組成,起到清熱除濕、養血祛風、殺蟲止癢的功效?？鄥⑿院?苦,歸胃、心、肝、膀胱經、大腸。用于治療濕熱泄痢、皮膚瘙癢、小便不利等[12],利尿、殺蟲、清熱燥濕。因其味苦性寒,臨床上多制成洗劑和膏劑,現代的藥理研究發現,苦參可抑制多種皮膚真菌及細菌,具有抗過敏、抗炎調節免疫等作用[13]。黃柏性苦寒,歸膀胱、腎、大腸經,有清熱燥濕、解毒療瘡的功效,主要治療濕熱瀉痢、黃疸尿赤、瘡瘍腫毒、濕疹濕瘡。黃柏苦寒沉降,偏走下焦,主要用于治療下焦濕熱證。其有較強的抗菌抗炎、抗氧化、抗過敏等作用,在皮膚科疾病治療中被廣泛應用。黃柏可以除濕止癢、排膿止痛,對肛門周圍的致病菌有較強的殺滅作用。白鮮皮性寒苦,有祛風解毒、清熱燥濕的功效,用于治療濕熱黃疸、風濕熱痹,對濕熱瘡毒、風疹、濕疹、皮膚瘙癢等皮膚病癥有療效。地膚子性寒、辛、苦,歸腎、膀胱經,功效祛風止癢、清熱利濕,常常被用來治療陰癢帶下、風疹、皮膚瘙癢等。其有抑菌滅菌的作用,抑菌范圍廣,在皮膚真菌方面有不同程度的抑制作用。將紗布浸潤在冷卻的中藥并濕敷在肛門周圍皮膚上,達到冷卻表皮溫度,收縮毛細血管,減少滲出,減少炎性因子的分泌,從而減輕瘙癢。

本研究中,第1周和第2周3組均使用了中藥清熱止癢方冷濕敷肛周,濕敷法能宣通行表,將邪氣從表發散,瘡腫自內而消。清熱止癢方的藥力直接作用于肛門周圍皮膚,以達到消腫止癢、清熱燥濕等功效;同時再合并外涂糖皮質激素藥膏和抗生素藥膏,比單獨使用外用膏劑更能明顯提高療效,改善患者癥狀。為了預防復發,如果第3周和第4周繼續外用丁酸氫化可的松乳膏和夫西地酸乳膏,出現不良反應幾率較大,而本研究中3組患者在第3周和第4周都停止了這2種藥膏的使用,分別改用外用中藥清熱止癢方、1%吡美莫司乳膏或中藥清熱止癢方聯合1%吡美莫司乳膏來維持治療。吡美莫司乳膏對皮膚的親和性高,可以用于皮膚的直接涂抹,抗炎活性強,可抑制細胞因子的產生,并且對T細胞、肥大細胞釋放炎性因子有抑制作用[14]。然而已有研究發現停用糖皮質激素后極易復發[15],由于吡美莫司乳膏能夠抑制皮損中炎癥細胞浸潤,在研究中發現吡美莫司乳膏治療后,皮膚處于穩定狀態的時間較外用糖皮質激素乳膏長3倍,同時能延長緩解期[16]。本研究在第3周和第4周對治療1組和治療2組繼續使用1%吡美莫司乳膏外涂,很大程度上減少了該病的復發。在第3周和第4周時治療1組使用1%吡美莫司乳膏比對照組單純使用中藥清熱止癢方的有效率要高,治療2組使用中藥清熱止癢方聯合1%吡美莫司乳膏使用后進一步提高了臨床療效,比治療1組和對照組有效率明顯提高。同時,治療2組使用清熱止癢方濕敷肛周可降低1%吡美莫司乳膏初次使用時的不良反應。有些患者在初次單獨外用1%吡美莫司乳膏后會出現刺激反應,可造成原先的瘙癢加重和灼熱感,甚至出現紅斑等[17]。外用中藥清熱止癢方冷濕敷,清熱解毒、祛風止癢,可減少刺激反應,減少了吡美莫司乳膏的不良反應。3個月后隨訪3組,治療2組的復發率明顯低于治療1組和對照組。

本次研究發現使用中藥清熱止癢方濕敷聯合外用1%吡美莫司乳膏的維持治療,既能提高患者對藥物的耐受,減少糖皮質激素乳膏和抗生素乳膏長期使用帶來的不良反應,又能夠提高臨床療效和降低復發率,很大程度上改善肛門瘙癢癥患者的預后。該研究由于研究時間局限,未開展長時間的隨訪,因此有待進一步深入研究觀察。