肝硬化患者血清總膽汁酸、高爾基體蛋白73及糖類抗原19-9的水平變化及其臨床意義

倪雅惠，秦東媛，王琳

（山西白求恩醫院/山西醫學科學院/同濟山西醫院/山西醫科大學第三醫院 1. 消化內科 2.病理科，山西 太原 030032）

方法：回顧性收集2021 年1 月—2022 年12 月在山西白求恩醫院完成治療和隨訪的80 例肝硬化患者資料，根據肝功能Child-Pugh 分級標準，其中A 級20 例、B 級30 例、C 級30 例；選擇同期健康體檢者80 例為對照組。比較肝硬化組與對照組血清TBA、GP73、CA19-9 及肝功能指標的差異，以及不同肝功能Child-Pugh 分級肝硬化患者治療前后以上指標的變化，并分析三個指標之間的相關性及其各自與肝硬化嚴重程度之間的相關性。

結果：肝硬化患者血清TBA、GP73 及CA19-9 水平及其他常規肝生化指標均高于對照組（均P＜0.05）；在肝硬化患者中，三項指標水平均隨著肝功能Child-Pugh 分級的遞增而升高（均P＜0.05），且與其他常規肝生化指標相比，升高幅度更明顯；肝硬化患者治療后血清TBA、GP73、CA19-9 水平均較治療前明顯降低（均P＜0.05），但肝功能Child-Pugh 分級無明顯變化。肝硬化組患者血清TBA、GP73、CA19-9 之間兩兩呈正相關，且與肝功能Child-Pugh 分級也均呈正相關（均P＜0.05）。

結論：肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9 水平升高，且升高程度與肝功能損害程度及治療效果密切相關。因此，它們有望用于指導臨床上肝硬化患者臨床診療和預后評估。

肝硬化是由一種或多種致病因素長期或反復作用于肝臟引起的慢性肝臟損害，其在我國乃至全球的發病率越來越高，給人們的生活、經濟帶來極大的負擔[1]。早期肝功能尚可代償，一旦進展到后期，則為不可逆的失代償期[2-3]，因此臨床上對肝硬化患者早診早治非常重要。肝功能Child-Pugh 分級是目前臨床上評估肝硬化嚴重程度的重要評分系統，但其指標易受多種因素干擾，存在諸多不足之處[4]。既往研究[5-7]顯示，慢性肝炎、肝硬化患者血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）、高爾基體蛋白73（Golgi protein 73，GP73）及糖類抗原19-9（CA19-9）三個指標水平均高于健康人群，但這三個指標與肝硬化嚴重程度之間的相關性及其彼此之間的相關性尚未見文獻報道。因此，本研究探討三個指標與肝硬化嚴重程度之間的相關性，以期對臨床上肝硬化患者的病情判斷及預后評估提供新的思路。

1 資料與分析

1.1 一般資料

回顧性收集2021 年1 月—2022 年12 月80 例在山西白求恩醫院住院并經臨床診斷為肝硬化的患者資料（肝硬化組），其中男50 例，女30 例；平均年齡（54.9±10.2）歲。納入標準：⑴ 年齡18～75 歲；⑵ 符合肝硬化的臨床診斷標準[8]；⑶ 未合并嚴重臟器功能損傷，無智力障礙及精神病史、可協助完成調查；⑷ 臨床病歷資料及隨訪資料等均完整。排除標準：⑴ 合并病毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性或膽汁淤積性等其他急慢性非硬化性肝損傷；⑵ 有嚴重的心肺、腎臟損傷或臟器功能衰竭；⑶ 有精神疾病史或不能配合檢查者；⑷ 無法正常溝通交流者；⑸ 妊娠期或者哺乳期婦女。另外選取我院同期80 例健康體檢者為對照組，其中男46 例，女34 例；平均年齡（49.9±8.4） 歲。兩組的一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床基線特征表[n（%）]

1.2 樣本采集與檢測

囑采血前24 h 內清淡飲食，并在前一晚24 時后禁食、水，于次日晨起、清醒、空腹狀態下，由主管護士采取肘正中靜脈血至少3 mL 進行檢測。其中血清GP73 蛋白濃度檢測使用標準酶聯免疫吸附法，常規肝功能及CA19-9 檢測使用全自動生物化學發光法，以上各項操作嚴格按照程序進行，并做好記錄，每批做好質量控制。正常參考值：TBA 0～10 μmol/L，GP73 0～85 ng/mL，CA19-9＜25 U/mL，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）9～50 IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST） 15～40 IU/L， 堿性磷酸酶（ALP）45～130 IU/L，γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）10～60 IU/L。

1.3 統計學處理

采用SPSS 27.0 軟件進行數據處理，計量資料全部經正態性檢驗，符合正態分布以均數±標準差（±s）表示；組間用獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q；計數資料用例數（百分比） [n（%）]表示，采用χ2檢驗；相關性分析采用雙變量Pearson直線相關性檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝硬化組和對照組血清TBA、GP73 及CA19-9水平

肝硬化組患者血清TBA、GP73 及CA19-9 水平均明顯高于對照組（均P＜0.05）；且與常規肝生化指標（ALT、AST、ALP、GGT） 相比，其水平升高更為顯著（表2）。

表2 肝硬化組與對照組血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=80，±s）

表2 肝硬化組與對照組血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=80，±s）

指標肝硬化組t P對照組TBA（μmol/L）GP73（ng/mL）CA19-9（U/mL）ALT（IU/L）AST（IU/L）ALP（IU/L）GGT（IU/L）70.9±56.6 184.3±76.7 66.6±30.7 55.2±15.7 63.3±19.2 132.2±44.2 93.1±35.6 8.8±5.6 55.1±16.1 17.8±8.9 23.4±7.5 36.9±13.3 70.7±12.2 32.5±10.3-9.757-14.734-13.674-16.329-10.129-12.009-14.647＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不同肝功能Child-Pugh 分級肝硬化患者及肝硬化患者治療前后血清TBA、GP73、CA19-9水平

肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9 水平均隨著肝功能Child-Pugh 分級的遞增而升高（均P＜0.05）；而常規肝生化指標中，ALT 及AST 水平隨著肝硬化分級增加變化不明顯，ALP 及GGT 水平隨著肝硬化分級增加逐漸升高，但其升高幅度不及血清TBA、GP73 及CA19-9 三個指標明顯（表3）。經治療后，部分可隨訪的肝功能Child-Pugh 分級B 級肝硬化患者，重新進行肝功能Child-Pugh 分級評估未見明顯變化，而檢測患者血清TBA、GP73 及CA19-9 水平均有明顯下降（均P＜0.05）（表4）。

表3 不同肝功能Child-Pugh分級肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9水平比較（±s）

表3 不同肝功能Child-Pugh分級肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9水平比較（±s）

注：1）與肝功能Child-Pugh分級A級組比較，P＜0.05；2）與肝功能Child-Pugh分級B級組比較，P＜0.05

指標A級（n=20）B級（n=30）C級（n=30）F P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 TBA（μmol/L）GP73（ng/mL）CA19-9（U/mL）ALT（IU/L）AST（IU/L）ALP（IU/L）GGT（IU/L）27.7±3.6 96.8±17.2 40.2±2.7 42.8±10.4 40.8±9.8 92.5±26.3 55.4±14.3 78.4±9.61）178.8±20.71）63.3±4.81）56.3±12.61）67.2±20.61）126.2±30.41）90.5±18.41）122.2±10.81），2）247.9±44.41），2）86.9±6.01），2）62.2±12.81）74.3±23.41）164.5±32.11），2）120.8±22.61），2）13.846 9.878 4.558 1.534 2.983 2.348 11.386

表4 肝硬化患者治療前后血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=18，±s）

表4 肝硬化患者治療前后血清TBA、GP73及CA19-9水平比較（n=18，±s）

指標治療前治療后t P TBA（μmol/L）GP73（ng/mL）CA19-9（U/mL）82.3±10.4 168.1±23.6 73.3±9.8 34.7±9.2 84.3±19.3 46.1±5.7-6.384-10.278-8.461＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 相關性分析

經雙變量Pearson 直線相關性檢驗結果顯示，肝硬化組患者血清TBA、GP73 及CA19-9 之間兩兩呈正相關（均P＜0.05），且與肝功能Child-Pugh 分級間也均呈正相關（均P＜0.05）（表5）。

表5 肝硬化患者血清TBA、GP73、CA19-9與肝功能Child-Pugh分級相關性檢驗結果（r，P）

3 討 論

目前肝硬化在我國乃至全球范圍內廣泛流行，其是一種或多種損傷因素如酒精、病毒感染或自身免疫等作用于肝臟而引發的臨床病癥，病理上多表現為肝細胞彌漫性變性壞死、再生結節及假小葉形成[9-10]。早期多數患者并無特異性臨床表現，但隨著疾病進展，后期多出現肝功能減退及門靜脈高壓癥，表現為并發腹水、消化道出血、原發性肝癌等直至死亡[11-12]。因此，早診斷、早評估及早治療是預防及阻礙肝硬化臨床進展的重要途徑。肝功能Child-Pugh 分級是目前臨床上評估肝硬化嚴重程度的主要方法之一，但其亦有諸多不足，如評分系統中5 個指標既不在統一的數量級上，也沒有統一的單位，他們的權重很難統一；參數中的多項指標易受到輸注血制品和其他因素的干擾等[13]。但因其無創性及方便使用，目前在臨床上仍占有重要地位。故尋求更多的、更為敏感的血清學指標來作為肝功能Child-Pugh 分級的補充，越來越成為國內外學者研究的熱點。近年來研究[14]發現，與健康體檢者相比，肝硬化患者血清中TBA、GP73、CA19-9 水平明顯升高，但其水平升高的機制、與肝硬化嚴重程度之間的相關性及三個指標彼此之間的相關性尚未明確。

膽汁酸是近年來臨床研究的一大熱點，肝臟合成的膽汁酸濃縮儲存在膽囊中，當進食刺激后，膽汁酸分泌增多至毛細膽管，然后經小葉間膽管、膽總管等最終排泄至腸道內，用于促進脂類物質及脂溶性維生素等的消化吸收，完成任務后95%的膽汁酸經門靜脈被肝細胞再攝取形成膽汁酸的腸肝循環，剩余5%則隨糞便排出體外[15]，所以膽汁酸的代謝是一個復雜而又相對協調的過程。近年來陸續有臨床研究指出，肝膽疾病患者接受TBA 的測定具有良好的敏感性和特異性，對于肝硬化患者，其也有獨特的診斷價值[16]。本研究發現，肝硬化患者血清TBA 水平較對照組顯著升高，且隨著肝功能Child-Pugh 分級增高，其水平也越高，與其他肝生化指標相比，其敏感性更強。究其原因，一方面肝硬化發生后肝細胞不能有效攝取和代謝清除膽汁酸，另一方面正常門靜脈匯入體循環的通路受阻，故大量膽汁酸只能通過門體側支循環排泄，繞過肝臟直接進入體循環，導致血清TBA 水平增高。另有研究顯示，肝硬化時還可能合并肝內膽-血屏障的損害，亦會加重血清TBA 的升高[17]。所以肝硬化失代償期，即使肝細胞損傷較小，血清TBA 也可以顯著升高，且這些變化均早于轉氨酶等的變化，檢測血清TBA 水平對了解患者肝臟功能狀態及預后判斷有重要的臨床意義，可作為臨床肝功能Child-Pugh 分級的良好補充。

GP73 是2000 年Kladney 等[18]在研究成人巨細胞病毒性肝炎時發現的一種糖蛋白，其分子量為73，具有典型的Ⅱ型跨膜蛋白質結構。后來國內外越來越多的研究[19-20]發現，正常肝組織中GP73 的表達很少，且主要集中在膽管上皮細胞，肝細胞中幾乎不表達，在各種原因引發的肝臟疾病中肝細胞內GP73 的表達則明顯增加，而膽管上皮細胞中的表達幾乎無變化。本研究結果顯示，肝硬化患者血清GP73 水平明顯增加，且其水平與肝功能Child-Pugh 分級呈正相關，這與既往研究結果相一致[21]，究其原因，可能隨著肝細胞炎癥及纖維化進展，多種細胞因子促進肝星狀細胞增殖活化，進而促進GP73 分泌增多[22]。說明GP73 可作為評估肝硬化嚴重程度的新指標，此外部分研究還顯示GP73 在原發性肝癌的診斷中也具有重要的臨床價值，有可能成為與甲胎蛋白可媲美甚至更有價值的肝癌血清學標志物[23]。

CA19-9 是1979 年Koprowski 等[24]應用人類大腸癌培養細胞株Swll 免疫小鼠而獲得的糖類抗原，無腫瘤特異性，亦無器官特異性。文獻報道正常人血清中CA19-9 的濃度較低，而膽汁及胰液中含量較高，推斷其可能由毛細膽管、胰管上皮細胞合成后分泌到膽總管和胰管中，進而經十二指腸排出體外。在一些良性消化系統疾病，如急性膽管炎中可見其水平升高[25]，而在多種消化系統惡性腫瘤，如胰腺癌、膽管癌等患者中其升高更為明顯，故臨床上CA19-9 主要用于多種消化系統惡性腫瘤的診斷、療效觀察和預后評估[26]。目前關于CA19-9 與肝硬化的研究也越來越多，但其最終結論并不一致。張改玲等[27]發現治療后的肝硬化患者隨著肝功能好轉，血清CA19-9 水平逐漸降低；但亦有不同研究結果顯示肝功能Child-Pugh 分級不同的患者血清CA19-9 水平并無顯著性差異。筆者發現，肝硬化組患者血清CA19-9 含量明顯高于對照組，且不同肝功能Child-Pugh 分級組間CA19-9 水平對比，C 級組高于B 級組，B 級組高于A 級組，提示其可作為肝硬化患者病情變化的參考指標之一。進一步探究其原因，可能與以下因素相關：⑴ 肝硬化假小葉形成后，肝細胞分泌的膽汁排入十二指腸受阻，進而滯留于毛細膽管內，使毛細膽管內壓持續升高，最終破裂，膽管內的CA19-9隨即入血[28]；⑵ 血清CA19-9 水平的升高與肝細胞變性壞死和再生有關[29]；⑶ 肝細胞再生的過程中可能伴有肝細胞的惡變[30]，且肝硬化與原發性肝癌的聯系較緊密，故肝硬化患者監測CA19-9 水平對于早期癌變的診斷也有一定的參考價值。

進一步的相關性分析結果也證實，肝硬化患者中血清TBA、GP73 與CA19-9 與肝功能Child-Pugh分級之間均呈正相關，且三個指標兩兩之間也呈正相關。此外，本研究選取了18 例可隨訪的肝功能Child-Pugh B 級患者，對比其治療前后三個指標的血清水平，結果顯示，與治療前相比，治療后三個指標水平均明顯下降；而對于選取的患者治療后重新進行肝功能Child-Pugh 分級的評估未見明顯變化，即血清TBA、GP73、CA19-9 對于肝硬化患者治療療效的評估比肝功能Child-Pugh 分級更為敏感及有效，但這有待今后收集更多的樣本量來進一步證實。由此可見，血清TBA、GP73 與CA19-9與肝硬化病情進展密切相關，今后臨床上對肝硬化患者進行嚴重程度評估時除了可選擇目前常用的肝功能Child-Pugh 分級、 終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD） 評分等方法外，還有望結合這三個指標的檢測，以更精確、及時、有效地評估患者的病情來指導臨床診治。

但研究亦存在諸多不足之處，如樣本量偏??；未進一步探討三個指標單獨及聯合用于肝硬化診治的敏感性及特異性，以及三個指標在鑒別肝硬化以及原發性肝癌方面的臨床意義，有待今后的研究進一步完善與補充。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：倪雅惠負責課題設計、數據收集及文稿撰寫，秦東媛負責課題設計與數據收集，王琳負責數據分析及論文修改。