傾向性評分匹配分析共病對老年骨質疏松性骨折的研究

韓欣悅 阿依布塔·吾哈甫 董正惠 蘇婉婷 楊嬌嬌 駱朝輝*

1.新疆醫科大學護理學院,新疆 烏魯木齊 830054

2.新疆醫科大學第六附屬醫院,新疆 烏魯木齊 830002

隨著人口老齡化進程加劇,我國老年人骨質疏松癥的患病率逐年攀升,嚴重影響老年人群的身心健康[1]。骨質疏松性骨折是由于骨質疏松癥導致骨強度下降,骨量減低,輕微外力作用下出現的骨折,是骨質疏松癥的常見并發癥[2]。其中,骨質疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture,OVF)又稱椎體脆性骨折,是最常見的骨質疏松性骨折類型,常好發于老年人[3]。共病是指2種及以上慢性疾病共同存在,共病現象在老年人群中已成為全球普遍性問題[4]。衰弱是與衰老相關的生理儲備功能衰退及抵抗外界壓力能力降低的老年綜合征,現已成為預測老年患者不良結局的一種可靠指標[5]。國內外研究均已證實老年人衰弱與脆性骨折存在很密切的聯系,且指出衰弱有預測療效及術后并發癥的可能性[6]。

老年OVF的發生對患者自身生活質量及家庭經濟均造成嚴重影響[7]。目前,多病共存的老年患者逐漸增加,老年OVF的發病率也呈逐年上升趨勢[8-9]。已有衰弱研究多關注患者心理狀況,且對骨質疏松性骨折患者衰弱的研究主要針對髖部脆性骨折,鮮有開展老年OVF患者共病與衰弱狀況的研究。傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)可以降低混雜效應對結果的干擾。本研究采取PSM的方法,采用Charlson共病指數(charlson comorbidity index,CCI)量化分析共病情況,分析共病與衰弱狀況的關系,并探討影響老年OVF骨折患者衰弱狀況的影響因素,以期為改善老年OVF患者衰弱狀況及為預后提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2020年1月至2023年6月新疆維吾爾自治區某三級甲等醫院收治的骨質疏松性椎體骨折并進行過衰弱測評的老年患者504例。根據納入及排除標準納入本次研究。研究開始前簽署書面知情同意書,并且獲得知情同意書的過程完全符合倫理原則。調查前對調查員進行統一培訓,使用統一指導語進行調查。納入標準:符合骨質疏松性椎體骨折診斷標準;年齡≥65歲;為低能量創傷的胸腰段椎體骨折患者;一般資料及臨床資料完整;自愿參加本次研究。排除標準:病理性椎體骨折;長期服用激素藥物史、內分泌及風濕免疫等繼發性骨質疏松性椎體骨折;精神疾患、智力障礙;重大器質性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料調查表:由研究者自行設計,內容包括社會人口學資料、社會支持情況、健康行為與素養及疾病資料等。內容及變量具體賦值情況見表1。

表1 變量賦值情況Table 1 Variable assignment

1.2.2Charlson共病指數(CCI):采用CCI量化評價老年OVF患者共病狀態。該量表由Charlson等[10]于1987年提出,該指數基于腦血管疾病、慢性肺部疾病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、艾滋病等17種疾病構建評價指標,并根據患者疾病嚴重程度及年齡進行評分。本研究不涉及CCI年齡評分,將得分≤2分定義為非共病組,得分>2分定義為共病組。CCI評分標準見表2。

表2 Charlson共病指數評分標準Table 2 Charlson comorbidity index scoring criteria

1.2.3中文版FRAIL量表:FRAIL量表[11]是由Morley于2019年研制的5項條目量表。5個條目包括疾病(患有5種及以上)、步行能力(行走100 m距離的能力)、耐力(獨立爬完一層樓的能力)、疲勞感(經常感覺疲勞)以及體重減輕(1年內體重下降超過5%)。該量表每項1分,總分為0～5分,0分為非衰弱,1～2分為衰弱前期,3分及以上診斷為衰弱[12]。本研究根據中文版FRAIL量表評分結果,將得分≤2分定義為非衰弱,≥3分定義為衰弱。

1.2.4NRS-2002營養篩查量表:采用NRS2002營養篩查量表[13]評估老年OVF患者的營養風險。該量表內容包括疾病嚴重程度評分、營養狀態評分及年齡評分,三者評分相加<3分為營養良好,≥3分為營養不良。

1.2.5Barthel指數:采用Barthel指數[14]測量老年骨質疏松性椎體骨折患者日常行為能力,作為一種常用評定量表,共10項內容,總分0～100分,根據生活活動程度來評價自理能力,得分≤40分為重度依賴,41～60分為中度依賴,61～99分為輕度依賴,100分為無需要依賴。本研究將得分≤60分定義為生活自理能力受限,61～100分定義為生活自理能力不受限。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料以相對數進行表示,組建比較采用χ2檢驗;多因素分析采用Logistic回歸。本研究采用PSM最鄰近匹配法將共病與非共病老年OVF患者進行1∶1無放回匹配,卡鉗值設為0.02,并檢驗匹配前后控制變量的均衡性。匹配后以是否出現衰弱為因變量進行單因素和多因素分析,以研究共病對衰弱的影響。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況

504例調查對象中男164例(32.5%),女性340例(67.5%);年齡65～74歲117例(23.2%),75～84歲289例(57.3%),≥85歲98例(19.5%);居住在城鎮者263例(52.2%),居住在農村者241例(47.8%);已婚者385例(76.4%),分居/離異/喪偶/未婚者119例(23.6%);非共病組老年OVF患者270例(53.6%),共病組234例(46.4%)。

2.2 非共病組與共病組老年OVF患者衰弱發生情況

504例調查對象中,出現衰弱的有212例(42.1%)。共病組老年OVF患者衰弱發生率高于非共病組老年患者,差異有統計學意義(P<0.01),見表3。

表3 是否共病老年OVF患者衰弱發生率比較

2.3 有無共病老年OVF患者PSM結果

504例調查對象中,非共病組患者為270人(53.6%)。PSM前,非共病組和共病組老年OVF患者的性別、年齡、居住地、婚姻狀態、居住情況、日常行為能力、營養風險、是否患有高血壓、是否患有冠心病的情況比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。PSM匹配后,共匹配到非共病組和共病組老年OVF患者154對,共308例。PSM匹配后上述變量在共病組和非共病組老年OVF患者間差異無統計學意義(P>0.05),分布均衡,見表4。

表4 PSM前后共病組與非共病組老年OVF患者一般情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the general situation between elderly patients with osteoporotic vertebral fractures in comorbidity group and non-comorbidity group before and after propensity score matching[n(%)]

2.4 老年OVF患者衰弱狀態的單因素分析

將匹配后的共病與非共病老年OVF患者衰弱發生狀況進行單因素分析。分析結果顯示,不同年齡、民族、居住地、婚姻狀態、吸煙史、是否患有糖尿病、是否患有冠心病的老年OVF患者衰弱發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05);不同性別、職業、文化程度、居住情況、日常行為能力、營養風險、是否患有高血壓的老年OVF患者衰弱發生率比較,差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 老年OVF衰弱發生情況的單因素分析[n(%)]Table 5 Univariate analysis of frailty in elderly patients with osteoporotic vertebral fractures[n(%)]

2.5 老年OVF患者衰弱發生的多因素Logistic回歸分析

以是否發生衰弱為因變量,以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,有共病是老年OVF患者出現衰弱的危險因素(OR=18.373,P<0.001)。同時,性別、職業、日?；顒幽芰?、營養風險、高血壓也是老年OVF患者出現衰弱的影響因素(P<0.05),圖1。

圖1 老年OVF患者衰弱多因素Logistic分析列線圖Fig.1 Multivariate logistic analysis of patients with osteoporotic vertebral fractures in the elderly

3 討論

3.1 老年OVF患者衰弱檢出率較高

本研究共納入504例65歲以上的老年OVF患者為調查對象,其中212例出現衰弱癥狀,發生率為42.1%。老年OVF患者衰弱檢出率較高,且女性高于男性。與既往研究老年OVF患者衰弱檢出率42.2%[15]接近,并且高于我國整體老年人衰弱患病率(18%)[16]。究其原因:(1)衰弱是導致老年OVF患者術后發生不良結局的主要決定因素[14],且衰弱患者由于生理功能下降,機體虛弱等多種原因更易增加其骨折發生風險[4]。(2)老年OVF患者行保守治療或開放手術后康復期長,恢復較慢,易出現多種并發癥;而微創手術后脊柱及腰背肌受力改變,椎體負荷增加,骨水泥滲漏亦會使老年OVF患者衰弱,再骨折風險增加[17]。(3)隨著年齡增長,老年人機體功能衰退,多種基礎性疾病共存現象在老年OVF患者中普遍存在,使患者出現衰弱,導致不良結局發生[18]。

3.2 老年OVF患者衰弱影響因素分析

3.2.1共病狀況:本研究結果顯示,共病狀況是老年OVF患者衰弱發生的危險因素(OR=18.373,P<0.001)。已有研究顯示,合并高血壓、心力衰竭、糖尿病等慢性疾病會增加患者發生衰弱的風險[19]。分析其原因,共病患者自身基礎疾病會加重機體負擔,加速生理功能退化,加之多重用藥及醫源性損傷等,共病與衰弱相互影響并形成惡性循環,導致老年OVF患者發生不良結局的風險增高。這與許琳等[15]對老年OVF患者衰弱的研究結果基本一致。因此,構建社區衛生服務中心與三級醫院的醫聯體模式,對老年OVF衰弱共病患者應實施科學的、延續性的康復護理及健康管理。

3.2.2性別、職業、是否患有高血壓、日?；顒幽芰κ抢夏闛VF患者出現衰弱的影響因素:老年男性OVF患者發生衰弱是女性的0.163倍,說明老年OVF女性患者更容易出現衰弱癥狀。以往研究表明,老年OVF女性患者骨量丟失高于男性[20]。由于絕經期女性激素變化及體力活動減少,從而增加患者發生OVF的風險[21]。女性傾向于承擔更多家庭照顧責任,進入老年后照顧孩子的壓力相對較大,社交活動縮減因此更容易產生衰弱癥狀。上述原因均會影響老年OVF患者尤其是女性患者的康復進程,對患者出院后功能恢復產生負面影響[22]。此外,日?；顒幽芰σ约皬氖履X力勞動的職業是本研究中衰弱發生的影響因素。分析其原因,從事腦力勞動者工作長時間久坐,日常缺乏鍛煉及體力活動相對較少;老年OVF患者居家時間長,日?；顒愉J減,從而導致機體更容易出現心理問題進而加重衰弱[23]。

3.2.3營養風險:本研究結果顯示,營養風險是老年OVF患者發生衰弱的危險因素(OR=7.057,P<0.001)。據報道,骨質疏松癥與營養不良密切相關,多數老年OVF患者入院時常伴有營養不良[24-25]。相關研究表明,營養與衰弱發生密切相關,并可通過營養干預來控制衰弱的發生發展[26]。究其原因,老年患者多器官功能降低導致老年性食欲不振,營養物質攝入不足使患者營養不良,進一步影響肌肉質量及功能,出現衰弱[27]。早期通過對老年OVF患者進行營養篩查評估營養風險,識別衰弱進而對改善其康復結局存在重要意義。

綜上所述,老年OVF患者的衰弱發生率較高,共病狀況、性別合并高血壓、腦力活動、日?；顒幽芰?、營養風險均是老年OVF患者發生衰弱的影響因素。建議對老年OVF患者進行衰弱管理,提高醫護人員對老年OVF患者衰弱發生的重視程度。為老年OVF患者制定個體化衰弱干預方案,早期識別衰弱高危人群,預防并控制衰弱前期的發生,延緩衰弱早期到衰弱的進展,提高患者生活質量,從而推動積極老齡化進程。由于本研究僅選取新疆某三級甲等骨科醫院的老年OVF患者進行調查,對變量的選取不夠系統全面。建議今后進行大樣本多中心的前瞻性研究,以期為改善老年OVF患者衰弱狀況及預后提供科學依據。