阿德福韋酯致絕經后女性反復骨痛1 例報道

潘宏華 邊平達

阿德福韋酯在體內水解成阿德福韋后發揮抗病毒作用，適用于治療有乙型肝炎活動復制證據，且伴有血清氨基酸轉移酶持續升高的成年慢性乙型肝炎患者，尤其適用于需要長期用藥或已發生拉米夫定耐藥的患者[1，2]。本文報道1 例絕經后女性因為長期使用阿德福韋酯而出現反復骨痛的患者，曾出現誤診，旨在為促進臨床醫師和患者認識該病，及早預防，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，65 歲，因“慢性乙型肝炎9年，反復骨痛6年”來門診就診。9年前患者因乏力去當地醫院就診，查肝功能明顯增高（其中谷丙氨酸轉移酶1600 IU/L）、乙肝病毒DNA陽性，診斷為慢性乙型肝炎，開始服用阿德福韋酯片（10 mg，每日1次）。6年半前患者開始出現全身骨痛，并逐漸加重，曾多次到醫院就診，未明確病因。6 年前患者因復查肝功能正常而自行停藥，在停藥后3 個月上述疼痛自然消失。5年前，患者復查乙肝病毒DNA陽性，故再次服用阿德福韋酯片（10 mg，每日1 次）。2 年半前出現全身骨骼疼痛，并逐漸加重，伴體重下降、行走困難，曾在外院接受雙能X線骨密度檢查示骨質疏松，診斷為絕經后骨質疏松，連續2 次靜脈滴注唑來膦酸注射液（5 mg），但患者疼痛緩解不明顯?；颊叻裾J既往有腎病和手術史。門診體格檢查：體型消瘦（體重指數13.88 kg/m2），全身骨骼壓痛；輔助檢查：雙能X 線吸收法骨密度檢查示骨質疏松（其中股骨頸、全髖和腰椎骨密度T 值分別為-3.7、-3.5 和-3.6）；甲狀旁腺ECT 檢查未見明顯異常；血生化示血膦0.44 mmol/L、血鈣2.07 mmol/L、堿性磷酸酶106 U/L、尿酸138 μmol/L、肌酐205 μmol/L[肌酐清除率為26.92 mL/min（MDRD-China）]；骨代謝標志物示Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列125 pg/mL、甲狀旁腺素147.1 pg/mL、25-羥基維生素D 18.26 ng/mL。臨床診斷為低磷骨軟化，故予停服阿德福韋酯，改服恩普卡韋片（0.5 mg）抗病毒治療，并服用骨化三醇膠丸和鈣爾奇D3片。隨訪3 個月時，患者疼痛有所緩解，復查血磷為0.73 mmol/L。隨訪12 個月時，患者疼痛消失，血磷為0.84 mmol/L。體重增加4 kg。

2 討論

該患者有慢性乙型肝炎病史多年，9 年前因為服用阿德福韋酯而出現全身骨痛，停藥后疼痛自然緩解。5年前再次服用阿德福韋酯后又出現全身疼痛，在換藥后疼痛緩解，因此認為患者全身疼痛與服用阿德福韋酯存在時間上的相關性。采用諾氏評估表[3,4]對該藥物不良反應（adverse drug reactions，ADR）進行評價，其總分為10 分（見表1），該患者反復骨痛證實與服用阿德福韋酯有關。

表1 阿德福韋酯致老年女性反復骨痛的諾氏評估結果

長期服用阿德福韋酯之所以會導致低磷骨軟化，這主要是因為阿德福韋酯會損害患者的近端腎小管功能，從而影響磷的吸收，導致低磷血癥。阿德福韋酯所致低磷骨軟化，進展緩慢，以骨痛為主要表現，嚴重者可出現行走障礙、肌肉萎縮，甚至發生骨折。實驗室檢查可見血磷明顯降低，可伴有血堿性磷酸酶增高、尿酸下降等。相關資料表明，阿德福韋酯所致低磷骨軟化好發于40～60 歲的中年人，起病緩慢（平均53.2 個月），可能與基因突變有關[5]。

阿德福韋酯所致的全身骨痛主要應與絕經后骨質疏松癥和原發性甲狀旁腺功能亢進癥相鑒別。絕經后骨質疏松癥也會出現腰背疼痛和血堿性磷酸酶升高，但不會出現低磷血癥，且在抗骨質疏松治療后疼痛緩解[6]；而原發性甲狀旁腺功能亢進癥也可出現全身骨痛和低磷血癥，但是血鈣和甲狀旁腺激素明顯升高，甲狀旁腺ECT檢查可以確診[6]。

綜上所述，慢性乙型肝炎患者服用阿德福韋酯時，應注意定期復查血磷，并注意有無骨痛等癥狀。如出現血磷明顯下降，且伴全身骨痛時，應警惕低磷骨軟化，需及時停藥，并補充維生素D和磷酸鹽。