針刺鬼穴結合龍膽瀉肝湯治療中風后肝火擾心型失眠的臨床觀察

姚荏文， 老錦雄

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫院針灸科，廣東佛山 528000）

中風病即腦卒中，在西方醫學中稱之為急性腦血管意外，主要分為缺血性和出血性兩類。本病發病率和死亡率之高，使其成為人類近數十年重點研究的疾病，且多數伴有后遺癥狀[1]，其中，失眠為中風病常見并發癥之一，中風后患者失眠發生率據相關研究估計有95%[2-3]。中風后患者因疾病突發，生活劇變而導致情緒緊張，焦躁易怒，怒則傷肝，肝陰受損，肝陽化火，躁擾心神，故中風后失眠多見肝火擾心型。近年來，中風病的發病率與日劇增，而其相伴隨的失眠癥狀及緊張焦慮的情緒狀態對于中風后的治療、康復均造成了一定程度的阻礙與困難，也給患者自身和家庭帶來了心理與經濟的雙重負擔，引起了醫學行業的高度重視。目前中風后失眠的治療主要依賴藥物，而藥物長期攝入所帶來的如嗜睡、意識遲緩、記憶力下降等不良反應，給患者疾病康復及盡早回歸社會帶來了障礙。研究[4]表明，針灸結合中藥治療中風后失眠療效甚佳。本研究采用針刺鬼穴結合龍膽瀉肝湯治療中風后肝火擾心型失眠，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2021 年10 月至2023 年3 月佛山市中醫院針灸科、神經內科門診及住院部就診的60 例明確診斷為中風后肝火擾心型失眠的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過醫院醫學倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國腦血管病防治指南》[5]中有關中風的診斷標準擬定。并經臨床影像學（頭顱CT 或MRI）檢查證實局部有出血或缺血灶。

參照《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[6]中有關無器質性病變失眠的診斷標準擬定。①失眠：主要以難入睡、睡眠淺、易醒、多感疲乏、不適或白天犯困等；②具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念；③對睡眠時間和睡眠質量的不滿所引起一些苦惱或社會功能受損表現；④失眠每周發生至少3次，并已持續3周以上。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫內科學》[7]中有關不寐癥肝火擾心證型的辨證標準擬定。輕者入睡難或睡而易醒，醒后不易睡，連續3周以上，重者徹夜不眠，常伴有急躁易怒，頭暈脹痛，口干口苦，便秘溲赤，舌質紅、苔黃，脈弦數。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②近6個月有腦卒中病史，并能提供相關診斷報告或影像學資料；③年齡≤70 歲；④無認知功能障礙；⑤依從性好，能按照本研究要求完成治療并填寫相關量表；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有心肝腎功能嚴重不全的患者；②合并有嚴重凝血功能障礙的患者；③妊娠或哺乳期婦女；④施術部位皮膚有破潰的患者；⑤無法耐受針灸治療或曾出現暈針情況的患者；⑥無法配合完成相關量表填寫的患者；⑦依從性差，未按規定進行治療，或自行使用其他治療方法的患者；⑧嚴重的精神類藥物依賴的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予龍膽瀉肝湯加減方口服治療。龍膽瀉肝湯加減方處方組成：甘草5 g、車前子10 g、柴胡10 g、郁金10 g、黃連10 g、當歸10 g、龍膽草10 g、合歡皮12 g、夜交藤12 g、山梔子15 g、酸棗仁15 g、黃芩15 g、知母15 g、生地黃20 g。大便秘結者加用大黃；口苦發酸者加用旋覆花、海螵蛸；陰虛者加用麥冬。每日1劑，早晚分服，連續服用4周[8-9]。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予針刺鬼穴治療。針具：選用一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司），規格選用0.30 mm × 40 mm、0.40 mm ×50 mm 或0.30 mm×75 mm 的毫針。取穴：參照孫思邈十三鬼穴選取少商（雙）、隱白（雙）、大陵（雙）、申脈（雙）、風府、頰車（雙）、承漿、勞宮（雙）、上星、曲池，考慮到方便實際操作以及患者的配合情況，舍棄了人中、會陰、海泉三穴。行針操作手法參照《針灸大成》中所述：“首針水溝，次針少商，三針隱白，四針大陵……”，依法按次序針刺。雙側穴位先右邊后左邊，快速進針，其中上星向后平刺15 mm，風府沿下頜方向直刺10 mm，少商、隱白淺刺2 mm，承漿向上斜刺9 ~ 10 mm，頰車、大陵、勞宮、申脈直刺9 ~15 mm，曲池直刺20~30 mm，行平補平瀉[10]，留針30 min。每天1次，每周5次，連續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 睡眠質量評估

采用匹茲堡睡眠質量指數評分（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）分別于治療前后評估2組患者的睡眠質量。該量表由主觀睡眠質量、入睡時間、入睡效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能等方面進行綜合評定?？偡譃?~21分，得分越高，代表睡眠質量越差[11]。

1.6.2 睡眠障礙程度評估

采用阿森斯失眠量表（AIS）評分分別于治療前后評估2組患者的睡眠障礙情況。該量表共8個條目，每條從無到嚴重分為0~3 級評分，得分越高，代表睡眠障礙越嚴重?？偟梅衷? ~ 24 分之間。AIS 總評分＜4 分為無睡眠障礙；AIS 總評分4～6分為可疑失眠；AIS總評分＞6分為失眠。

1.6.3 抑郁程度評估

采用抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）評分法分別于治療前后評估2 組患者的抑郁程度。該量表共包括20 個項目，分4 個等級評分。分值越高，代表抑郁程度越嚴重。觀察2組患者治療前后SDS評分的變化情況。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]根據PSQI 評分的改善進行療效的評估。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：75% ≤療效指數≤100%；顯效：50%≤療效指數＜75%；有效：25%≤療效指數＜50%；無效：療效指數＜25%?？傆行?（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男14例，女16例；年齡33 ~ 69 歲，平均（50.70 ± 10.20）歲；病程212 ~541 d，平均（376.00±164.00）d。對照組30 例患者中，男15 例，女15 例；年齡35 ~ 67 歲，平均（50.13±9.93）歲；病程201~556 d，平均（393.00±157.00）d。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較

表1結果顯示：治療前，2 組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者PSQI評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組中風后肝火擾心型失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表1 2組中風后肝火擾心型失眠患者治療前后PSQI評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組日間功能障礙2.59±0.44 1.10±0.63①②2.71±0.49 1.66±0.71①時間治療前治療后治療前治療后例數/例30 30 30 30睡眠質量2.56±0.64 0.92±0.64①②2.75±0.66 1.64±0.74①入睡時間2.51±0.56 0.94±0.68①②2.48±0.50 1.74±0.59①睡眠時間2.61±0.58 1.09±0.66①②2.58±0.64 1.68±0.67①睡眠效率2.73±0.48 1.01±0.72①②2.66±0.51 1.77±0.58①睡眠障礙2.39±0.51 1.16±0.71①②2.46±0.55 1.69±0.68①

2.3 2組患者治療前后AIS評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者AIS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的AIS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AIS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組中風后肝火擾心型失眠患者治療前后AIS評分比較Table 2 Comparison of AIS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表2 2組中風后肝火擾心型失眠患者治療前后AIS評分比較Table 2 Comparison of AIS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后6.23±2.76①②9.60±2.45①組別觀察組對照組例數/例30 30治療前13.50±3.10 12.86±3.85

2.4 2組患者治療前后SDS評分比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的SDS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SDS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組中風后失眠患者治療前后SDS評分比較Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

表3 2組中風后失眠患者治療前后SDS評分比較Table 3 Comparison of SDS scores between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后32.88±7.39①②37.55±8.21①組別觀察組對照組例數/例30 30治療前50.24±5.67 50.88±4.92

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組的總有效率為86.66%（26/30），對照組為76.66%（23/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組中風后肝火擾心型失眠患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with liver-fire disturbing the heart type of post-stroke insomnia[例（%）]

3 討論

中風后失眠是指在腦血管意外發生后出現的睡眠障礙綜合征，失眠患者睡眠情況的質和（或）量無法滿足人的日常工作和情緒需求，其主要表現形式為入睡困難、睡眠維持障礙及早醒三大方面[13-14]。失眠產生的機制復雜，目前過度覺醒機制被認為是導致失眠的主要因素之一。研究表明，過度覺醒的生理機制與中樞神經系統（CNS）、自主神經系統（ANS）以及下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）存在密切的聯系，失眠患者的生理和精神的緊張性較常人均有不同程度的增高。有學者[15]通過多次睡眠潛伏期測試（multiple sleep latency test，MSLT）發現，患有睡眠障礙的患者在日間的警覺性測試中會長期保持警惕，并且在夜間睡眠時高頻腦電圖活動升高。研究[16-17]證明，失眠與自主神經功能異常有密切關系，心率變異性為體現自主神經功能的重要指標。研究[18]發現，在耳部電刺激迷走神經可以顯著提高心率變異性。隨著年齡升高，失眠癥發生率也隨之提高，65 歲及以上的老年人患有睡眠障礙者可達23.3%以上。腦血管意外概率同樣與年齡呈正相關，中風發病后所引起的情緒緊張、焦慮、注意力高度集中以及住院期間環境改變使得罹患失眠的概率大大增加。目前，臨床治療失眠癥多口服苯二氮卓類藥物，但其藥物本身具有耐藥性、成癮性，長期服用后患者多出現癥狀加重以及無法控制等情況，停藥后甚或出現反跳性的失眠，且服藥期間多存在嗜睡、昏沉、記憶力下降等副作用[19-20]。

失眠屬于中醫學“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等范疇?！饵S帝內經》中指出失眠的基本病機為“營衛失和”“陰陽失調”“陽盛而不入陰”，故“晝不精，夜不瞑”?！鹅`樞·本神》中提到“心主神明”“心主神”?！端貑枴れ`蘭秘典論》中言“心者，君主之官也，神明出焉”，足見中醫學認為思想中心與神志病關系密切?！鹅`樞·本神》記載“所以任物者謂之心”，使自己的身體隨心所欲地變化，去掌控自己的身體和精神，不寐者非不喜寐，非碌不得眠，輾轉反側，夜以繼日，實則心不受控，陽不入陰故也，為心主神志之功能失常。而基于中醫整體觀念，失眠與五臟皆有關系。研究指出，現代高強度的工作、社會生活以及突發變故容易使人緊張、焦慮，因而導致肝氣瘀滯，肝失疏泄，則心主血脈無肝氣相助，則心氣受損，同時，肝氣郁久化火，火多炎上滋擾心神而致不寐[21-22]。本研究中所用龍膽瀉肝湯是中醫經典方劑，出自《醫方集解》，以苦寒的龍膽草為君藥，配伍黃連、黃芩、地黃、知母等清熱滋陰藥物，佐以酸棗仁、夜交藤、合歡皮等安神藥，可驅下焦濕熱，清肝膽實火，治療肝火擾心型失眠，具有確切的療效。十三鬼穴出自唐代名醫孫思邈所著《千金要方》中，其云：“扁鵲曰：百邪所病者，針有十三穴也，凡針之體，先從鬼宮起，次針鬼信，便至鬼壘，又至鬼心，未必須并針，止五六穴即可知矣?！惫艜r人們多認為神志病乃妖鬼精怪作祟，而十三鬼穴為治療神志病之要穴，可驅散邪魅，依次針之，妖鬼無蹤，故此而得名。選取鬼穴之中特定的穴位進行針刺，不僅可以發揮傳統中醫針灸的疏通經絡，調理氣血的功效，更增添了寧心安神、醒神開竅的作用，對于傳統失眠以及中風后失眠的患者，均有顯著的療效?，F代醫學研究也表明，針刺鬼心，即大陵穴，可降低患者的交感神經功能活動性，調節患者的心臟自主神經功能以及激活神經中樞端腦皮質治療精神神志疾病的作用[23-25]。本研究考慮到部分穴位針刺較為困難，中風后患者配合度較低，完成難度高，故選用鬼信（少商）、鬼壘（隱白）、鬼心（大陵）、鬼路（申脈）、鬼枕（風府）、鬼床（頰車），鬼市（承漿）、鬼窟（勞宮）、鬼堂（上星）、鬼腿（曲池）共十個穴位，分布于人體頭部、四肢，其中，頭部4 個，上肢4個，下肢2個，分別于人體上下前后左右對稱分布，體現了局部選穴與遠端選穴的綜合思路，構成了平衡陰陽的立體結構，對于陰陽失衡的失眠患者起到平衡陰陽、潛陽入陰之用。

本病好發于中老年人群，因為隨著年齡的增長，松果體分泌褪黑素減少，導致睡眠調節能力下降，且中老年人群多患有基礎疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病等，血液流速緩慢，另外現代社會生活壓力大，這些因素都會增加失眠的發生幾率。長期的失眠會使患者疲憊、緊張、焦慮，日間沒有充足的精力去工作生活，長期以往會導致狂躁、抑郁等不良情緒，睡眠的充足與否與自身情緒狀態息息相關。

本研究結果表明，治療后，2 組患者PSQI 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的AIS評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善AIS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的SDS 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善SDS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的總有效率為86.66%（26/30），對照組為76.66%（23/30）。觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究采用針刺鬼穴結合龍肝瀉肝湯治療中風后失眠，結果表明，針刺結合龍膽瀉肝湯能明顯提高患者主觀的睡眠質量，縮短入睡所需的時間，提高入睡效率及睡眠時間，改善日間功能，對可能伴隨的抑郁情緒起到了較好的良性調節作用，且無不良反應，臨床療效優于單純龍膽瀉肝湯治療。但基于本研究為小樣本隨機對照研究，且沒有設置長期隨訪以明確遠期療效，故僅可作為針藥結合治療失眠以及選穴方案的思路拓展，鬼穴治療失眠的確切療效需要更多的研究作為有力臨床證據補充。

綜上所述，針刺鬼穴結合龍膽瀉肝湯治療中風后肝火擾心型失眠，可明顯改善患者睡眠障礙癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。