內鏡下硬化劑和組織膠注射聯合套扎術治療直腸異位靜脈曲張破裂出血的臨床效果

丁彬彬，胡洪賽，吳達軍，陳世華

（中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院 消化內科，湖南 株洲 412000）

異位靜脈曲張（ectopic varices，EV）是指除食管和胃底以外的靜脈曲張，常見于腸道，少見于腹膜后、腹壁、膽道、陰道和膀胱等部位[1]。EV既可單獨存在，也可與食管胃底靜脈曲張同時存在，常導致反復的出血，如：腹腔、陰道、膽道或膀胱出血[2]。直腸EV是異位曲張靜脈中的一種，約40%的肝硬化門靜脈高壓癥患者會合并直腸EV，雖然發病率較食管胃底靜脈曲張低，但危險系數卻非常高，一旦破裂出血，往往出血速度快，出血量較大，可在很短的時間內，出現失血性休克，容易導致嚴重后果，甚至危及生命[3]。因此，尋找一種更為安全有效的止血措施至關重要。近年來，內鏡下靜脈組織膠注射、硬化劑注射和套扎術都已陸續應用于直腸EV破裂出血的治療中，且均已取得一定的療效。但上述內鏡下治療均屬于單一治療模式。對于內鏡下多種治療方式聯合應用是否能帶來更好的療效，尚無進一步研究。本研究采用內鏡下組織膠和硬化劑注射聯合套扎術治療直腸EV破裂出血患者，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2022年1月在中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院消化內科接受內鏡治療的60例直腸EV破裂出血患者的臨床資料。其中，男35例，女25例；年齡45～75歲，平均（58.30±8.49）歲。根據內鏡下治療方式不同，將患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組中，男18例，女12例；年齡45～73歲，平均（57.83±9.24）歲。觀察組中，男17例，女13例；年齡47～75歲，平均（58.76±7.80）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：明確為肝硬化導致的直腸EV，并有1次或多次破裂出血病史；既往無內鏡下直腸EV硬化劑注射、組織膠注射和套扎術治療病史；從未使用過普萘洛爾等β受體阻滯劑和單硝酸異山梨酯等硝酸酯類藥物。排除標準：存在嚴重心、肺、腎和腦等疾病者；有腸鏡檢查禁忌證；肝癌患者；肝性腦病患者。

1.2 器械和材料

電子內鏡主機（生產廠家：Olympus公司，型號：CV-260SL），電子內鏡（生產廠家：Olympus公司，型號：GIF-Q260J），內鏡用7環套扎器（生產廠家：美國波士頓科學國際有限公司），組織膠（生產廠家：德國貝朗公司，規格：0.5 mL/支），聚桂醇注射液（生產廠家：陜西天宇制藥有限公司，規格：10 mL/支），一次性硬化劑注射針（生產廠家：美國庫克公司）。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查 所有患者均抽血，完善乙肝和丙肝病毒相關標志物、離子全套、肝功能、腎功能、凝血功能、血常規和甲胎蛋白檢查，留取大小便，以完善尿常規和糞便常規檢查。所有患者均行腸鏡檢查，明確為直腸EV破裂出血，行影像學檢查（上腹部超聲和/或上腹部CT），明確診斷為肝硬化。

1.3.2 對照組 采用內鏡下套扎術治療。仔細探查直腸EV程度及其范圍后退鏡，安裝內鏡用套扎器，再次進鏡，通過腸鏡，對曲張靜脈行螺旋式套扎，負壓持續吸引曲張靜脈至靜脈球形成，然后放置套扎環，視情況每次套扎4～7環。

1.3.3 觀察組 采用內鏡下硬化劑和組織膠注射聯合套扎術治療。仔細探查直腸EV程度及其范圍，通過腸鏡在曲張靜脈嚴重部位，先后予以聚桂醇3.0～5.0 mL、組織膠0.5～2.0 mL和聚桂醇3.0～5.0 mL進行注射，嚴格掌握聚桂醇的用量，每點不超過10.0 mL，總劑量不超過40.0 mL。仔細觀察無滲漏和出血后，先縮針至鞘中，再退針，最后退鏡。安裝內鏡用套扎器，再次進鏡行內鏡下套扎治療，具體治療方法同上。見圖1。

圖1 直腸EV破裂出血內鏡下硬化劑和組織膠注射聯合套扎術治療Fig.1 Image of endoscopic sclerosing agent and tissue glue injection combined with ligation for the treatment of rectal EV bleeding

1.3.4 術后處理 術后所有患者均禁食、禁飲48 h，并予以心電監測，一級護理，應用抗生素預防感染；48 h后，若患者病情穩定，無活動性出血，則恢復流質飲食，1周后，逐漸過渡到正常飲食；術后避免用力排便和劇烈運動。術后48 h開始服用乳果糖，每天3次，每次10 mL，連續1周，以保持大便通暢。

1.4 療效判斷

1.4.1 止血效果評價 術后密切觀察48 h，觀察是否有活動性出血。

1.4.2 療效評價 顯效：直腸EV收縮≥50.0%；有效：直腸EV收縮 ＞ 0.0%且 ＜ 50%；無效：直腸EV未收縮。

1.4.3 治療有效率 有效率＝（顯效例數+有效例數）/總例數×100.0%。

1.5 隨訪

術后1、3、6和12個月復查結腸鏡，觀察直腸EV破裂出血的內鏡下治療效果、并發癥發生情況和是否死亡等。

1.6 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血成功率比較

觀察組止血成功28例，止血成功率為93.3%；對照組止血成功20例，止血成功率為66.7%；觀察組止血成功率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 兩組患者術后曲張靜脈直徑改善情況比較

觀察組術后曲張靜脈直徑不斷縮小，對照組術后曲張靜脈直徑不斷增加，觀察組術后曲張靜脈直徑改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后曲張靜脈直徑改善情況比較（cm，±s）Table 2 Comparison of postoperative improvement in varicose vein diameter between the two groups（cm，±s）

表2 兩組患者術后曲張靜脈直徑改善情況比較（cm，±s）Table 2 Comparison of postoperative improvement in varicose vein diameter between the two groups（cm，±s）

2.3 兩組患者直腸EV破裂出血治療有效率比較

觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者直腸EV破裂出血治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of the therapeutic effect of rectal EV bleeding between the two groups n （%）

2.4 兩組患者術后并發癥發生率和死亡發生率比較

2.4.1 對照組 術后并發癥：腹痛10例（33.3%），異位栓塞0例（0.0%），直腸狹窄4例（13.3%），菌血癥5例（16.7%），直腸潰瘍2例（6.7%），發熱11例（36.7%）。隨訪過程中，死亡9例（30.0%）。其中，因肝性腦病死亡3例（10.0%），因食管胃底靜脈曲張死亡2例（6.7%），因肝腎綜合征死亡3例（10.0%），因肝癌死亡1例（3.3%）。

2.4.2 觀察組 術后并發癥：腹痛3例（10.0%），異位栓塞1例（3.3%），直腸狹窄3例（10.0%），菌血癥2例（6.7%），直腸潰瘍4例（13.3%），發熱3例（10.0%）。隨訪過程中，死亡2例（6.7%）。其中，因肝性腦病死亡1例（3.3%），因肝癌死亡1例（3.3%）。

2.4.3 兩組比較 與對照組相比，觀察組術后腹痛和發熱發生率明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組患者術后其他并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率和死亡率比較 例（%）Table 4 Comparison of complications rate and mortality rate between two groups n （%）

2.5 觀察組術后復查

觀察組術后1個月復查腸鏡，可見直腸EV直徑較前縮小，數量較前減少；術后3個月復查腸鏡，可見直腸EV直徑較前進一步縮小，部分曲張靜脈已消失；術后6個月復查腸鏡，可見直腸EV直徑較前明顯縮小，數量進一步減少，且顏色變淡；術后12個月復查腸鏡，可見直腸EV基本消失，局部表面可見白色瘢痕形成。見圖2。

圖2 觀察組術后復查腸鏡Fig.2 Postoperative follow-up colonoscopy of observation group

3 討論

3.1 肝硬化門靜脈高壓癥的發生機制

肝硬化為消化內科的常見病和多發病，門靜脈高壓癥是晚期肝硬化的重要特征，食管胃底靜脈曲張則是門靜脈高壓癥最重要的臨床表現，由此發生的血管破裂十分危險，首次出血，有高達50%的死亡率[4]。相對于食管胃底靜脈曲張，由肝硬化門靜脈高壓癥導致的直腸EV較為少見，有關直腸EV破裂出血的報道較少。直腸EV的形成機制與側支循環開放有關，當門靜脈壓力升高時，門靜脈血流經腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸中靜脈、直腸下靜脈和肛管靜脈吻合，形成直腸下段-肛管交通支，典型表現為直腸下段和肛管部位的靜脈曲張[5]。

門靜脈壓力的升高與肝硬化病情的不斷進展相關。隨著肝硬化的惡化，直腸EV的張力也會進一步提高，用力排便和咳嗽等因素，均可引起腹腔內壓力驟然上升，再加上堅硬粗糙糞便的機械性擦傷，直腸EV破裂出血的風險就會明顯升高。直腸EV破裂出血時，出血量大，病情兇險，甚至可在短時間內威脅生命。因此，及時采取有效的止血措施，對于降低直腸EV破裂出血死亡率，至關重要。

3.2 直腸EV破裂出血的臨床治療

3.2.1 主要治療方法 目前，治療直腸EV破裂出血的方式尚無統一規范[6]。治療方式包括：單純使用藥物止血、三腔二囊管壓迫止血、內鏡下止血、經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）止血和外科手術縫合止血等[7]。單純藥物治療，止血時間長，易反復，療效不佳，且死亡率高，即便止血成功，從長期來看，也無法有效降低再出血風險。三腔二囊管局部壓迫止血，操作過程中，患者非常痛苦，耐受性較差，長時間壓迫，增加腸黏膜糜爛穿孔的風險，停止壓迫后，再出血風險高。TIPS通過介入干預分流，進一步降低門靜脈壓力，最終達到治療直腸EV破裂出血的目的。李自恒等[8]應用TIPS成功治療了直腸EV破裂出血患者。TIPS能夠降低門靜脈壓力，止血效果更持久，但費用高，需要醫師有較高的技術水平，且術后肝性腦病發生率高，故應嚴格掌握手術適應證。外科治療主要是手術縫合止血，創傷較大，恢復慢，且并發癥較多，僅作為一種挽救性治療措施[9]。與上述治療方法相比，內鏡下治療的優勢顯著，具有止血迅速、操作簡單和止血效果好等特點。近年來，隨著內鏡技術的發展，內鏡下治療已經成為治療直腸EV破裂出血最重要的方式[10]。

3.2.2 內鏡下單一治療 以往針對直腸EV破裂出血的內鏡下治療，主要是單一治療模式。劉春安等[11]報道，內鏡下多次行套扎術用于治療直徑在2 cm以下的直腸EV，可獲得較好的止血效果。廖莉萍[12]報道，在急診經結腸鏡注射聚桂醇，成功治療了21例肝硬化合并直腸EV破裂出血的患者。內鏡下將聚桂醇直接注射到直腸EV腔內，可以使曲張的靜脈閉塞，黏膜形成瘢痕組織，既可緊急止血，又可預防再出血。王玲玲等[3]報道，內鏡下亞甲藍聯合硬化劑注射治療直腸EV破裂出血，可獲得良好的止血效果。雖然上述內鏡下單一治療方案能帶來一定的療效，但缺點也是明顯的。相對食管，直腸管壁較薄，靜脈側支循環更加豐富，內鏡下套扎術只能套扎較淺層的靜脈，對于黏膜下穿通支及血管間的交通支則無法阻斷，由于無法阻斷供血血管，使得術后再出血風險較高，靜脈曲張復發的風險也較高，反復套扎形成的瘢痕，也讓套扎難度不斷增加。硬化劑能夠破壞血管內皮細胞，引發無菌性炎癥，導致肉芽組織形成，肉芽組織纖維化后，就能發揮閉塞直腸EV的作用。硬化劑注射，對于黏膜下穿通支及血管間的交通支有效，但對于粗大的曲張血管，硬化劑的濃度會迅速下降，療效并不理想。采用增加注射劑量的方法，又會增加直腸潰瘍、穿孔和異位栓塞的發生風險。內鏡下注射組織膠同樣有效。組織膠能夠讓局部血流迅速凝固，及時封堵血管破口，發揮止血的作用。但是，組織膠屬于不能被吸收的異物，由于身體的排異反應，使得術后容易出現排膠現象，排膠部位形成潰瘍后，會導致直腸EV破裂再出血。

3.2.3 內鏡下聯合治療 相對于內鏡下單一治療方式，內鏡下聯合治療方式是否能得到更好的臨床效果，到目前為止，仍無明確定論。本研究結果顯示，內鏡下硬化劑和組織膠注射聯合套扎術治療直腸EV破裂出血，療效更好，與對照組相比，觀察組具有更高的手術止血成功率和治療有效率，且術后并發癥少，死亡率低。主要原因是：組織膠+硬化劑能夠相互取長補短，相對減少各自的使用量，降低了異位栓塞和術后排膠的風險，組織膠+硬化劑+套扎術治療，則進一步讓血液固化，發揮了更好的止血效果。

3.3 內鏡下聯合治療直腸EV破裂出血的要點

相對于食管胃底靜脈曲張，直腸EV的內鏡下治療更為困難，主要原因是：直腸管壁薄和靜脈側支循環更加豐富，且直腸EV的直徑往往超過1 cm，故治療難度更大。相對于食管胃底，直腸部位的清潔度更差，術后并發感染的風險更高。筆者將本研究中內鏡下聯合治療直腸EV破裂出血的相關要點總結如下：1）內鏡治療前，應充分沖洗直腸殘留的糞渣，以降低術中術后血液感染的風險；2）內鏡下注射組織膠和硬化劑時，要嚴格掌握好注射針的進針角度和深度，進針角度應嚴格控制在30°以內，且進針不宜過深，以避免出現直腸穿孔；3）注射針要充分排氣，以降低空氣栓塞發生的風險；4）注意用藥劑量，特別是要嚴格掌握聚桂醇的用量，每點不超過10.0 mL，總劑量不超過40.0 mL；5）注射針進入直腸EV腔后，適當抬高注射器尾部，防止注射針脫出，避免注射失敗或藥物外溢，注射結束后，應該先縮針再拔針，以降低注射針眼處繼發出血的風險；6）套扎時，一定要注意觀察齒狀線，套扎范圍最好在齒狀線以上，以免肛門皮膚缺血壞死，導致術后患者出現劇烈疼痛。

綜上所述，內鏡下采用硬化劑和組織膠注射聯合套扎術治療直腸EV破裂出血，具有更高的手術止血成功率和治療有效率，且術后并發癥少，死亡率低，療效滿意，值得臨床上進一步推廣應用。