預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧對行腹腔鏡減重手術的病態肥胖癥患者肺氧合及血氣分析指標的影響*

涂澤華，廖志達，何志敏，關潔，盧顯華

（南方醫科大學附屬小欖醫院 麻醉科，廣東 中山 528415）

目前，肥胖已逐漸成為威脅人們健康的重要問題。其中，病態肥胖癥患者所占比例逐年增加[1-2]。腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是常用的減重手術方式[3-4]。但受病態肥胖癥患者生理解剖特點的影響，圍手術期易出現困難氣道及多種呼吸相關并發癥，大大地增加了麻醉難度。鼻咽通氣管可塑性好，放置容易，置入后，其能夠支撐下頜，防止舌根后墜，緊貼咽后壁，導管的前端恰好位于聲門口，可防止氣管插管時發生急性上呼吸道阻塞。因此，預置鼻咽管能夠獲得滿意的效果[5]。除此之外，在病態肥胖癥患者中，其功能殘氣量（functional residual capacity，FRC）明顯低于健康人，自身氧的消耗量會增多，導致機體非低氧性呼吸暫停的時間縮短。張本發等[6]研究表明，采取頭高15°體位進行預吸氧處理，能使肥胖患者在全身麻醉誘導期間的無創通氣時限延遲約71～75 s。DIXON等[7]研究發現，相比平臥位，給予頭高25°位預吸氧處理，無通氣時間明顯延長，且動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）高 于 平 臥位。臨床關于預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧應用于病態肥胖癥患者全身麻醉誘導氣管插管的報道較少。本研究探討預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧的應用價值?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年4月本院擬行擇期腹腔鏡減重術的病態肥胖癥患者100例作為研究對象。按照隨機數表法分成A組（頭高25°位+預置鼻咽通氣管組）和B組（頭高25°位+不預置鼻咽通氣管組），各50例。兩組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、手術時間和美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：年齡 ≥ 18歲；ASA分級為Ⅰ級至Ⅲ級；BMI ≥ 40 kg/m2，或BMI ＞ 35 kg/m2但伴有高血壓、糖尿病和高脂血癥等代謝性疾??；擬行擇期腹腔鏡減重手術者。排除標準：入組前12周內有急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征病史者；入組前4周內接受過機械輔助通氣治療者；存在重要器官功能異常者；術前經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＜ 92.0%或PaO2＜ 60 mmHg；要求退出本研究者。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，批件號：ZSXL-LL2021-083。入組對象均自愿參與本研究，術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前禁食、禁飲6 h。入室后建立靜脈通道，全身麻醉誘導給藥前，靜滴復方乳酸鈉10 mL/kg，監測患者平均動脈壓、心電圖、SpO2和麻醉趨勢指數。局部麻醉下，行右側頸內靜脈穿刺置管，以監測中心靜脈壓；橈動脈穿刺置管，以監測有創動脈壓。兩組患者均給予1.0%呋麻滴鼻液滴鼻。A組選擇相對通暢的一側鼻腔，將鼻咽通氣管（從鼻翼到耳垂為導管長度，男患者用7至8號，女患者用6.5至7.5號）用無菌石蠟油潤滑后置入。兩組患者調整為頭高25°位，應用密閉型面罩行預吸氧，氧流量為10 L/min，氧濃度為100.0%，打開麻醉機的氣道壓力調節閥，先預充呼吸回路，使其充滿純氧后，囑患者平靜呼吸3 min。依次靜脈注射舒芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172）0.4 μg/kg、丙泊酚（生產廠家：費森尤斯卡比醫藥有限公司，批準文號：國藥準字J20030040）2 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg[按理想體重（ideal body weight，IBW）計算藥物的應用劑量]行麻醉誘導，待患者意識消失后，采取面罩輔助通氣，3 min后，應用高清視頻喉鏡行經口氣管插管。完成插管后，先讓導管口開放在空氣中，直到SpO2降至92.0%，立即采用機械輔助通氣，待SpO2恢復到插管前水平時，停止通氣。

1.2.2 麻醉維持 恒定速度輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199）0.1～0.2 μg/（kg·min），同時吸入1.5%～2.5%七氟醚（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173007），間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨以維持肌松。

1.2.3 瘦體重計算 女：[9 270×體重（kg）]/（8 780+244×BMI），男：[9 270×體 重（kg）]/（6 680+216×BMI）。

1.3 觀察指標

1.3.1 血氣分析指標 記錄入室后呼吸空氣（T0）、面罩人工正壓通氣3 min（T1）和氣管插管后3 min（T2）的pH值、PaO2、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧合指數（partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2）和動脈壓-肺泡氧分壓比值（ratio of arterial pressure to alveolar oxygen partial pressure，a/APO2）。

1.3.2 呼吸力學指標 記錄T1、T2和氣腹后5 min（T3）的平臺壓（plateau pressure，Pplat）、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）和動態肺順應性（dynamic lung compliance，Cdyn）。

1.3.3 SpO2相關指標 記錄氣管插管后SpO2降到92.0%的時間，以及恢復通氣后SpO2恢復到96.0%的時間。

1.3.4 并發癥 記錄惡心、躁動、口腔黏膜出血和咽喉痛發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較，采用獨立樣本t檢驗，不同時點比較，采用配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血氣分析指標比較

與B組比較，T1時點，A組PCO2下降，PaO2升高，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；與T0時點比較，T1和T2時點，兩組患者PaO2/FiO2和PCO2升高，a/APO2下降，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血氣分析指標比較（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups at different time points（-x±s）

表2 兩組患者不同時點血氣分析指標比較（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups at different time points（-x±s）

注：?與T0時點比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者不同時點呼吸力學指標比較

T1時點，A組Pplat和Ppeak低于B組，Cdyn高于B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；T2和T3時點，兩組患者Pplat、Ppeak和Cdyn比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；與T1時點比較，T2和T3時點，A組Pplat和Ppeak升高，Cdyn下降，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；與T1時點比較，T2時點，B組Ppeak升高，差異有統計學意義（P＜ 0.05），T3時點，B組Pplat和Ppeak升高，Cdyn下降，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點呼吸力學指標比較（±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups at different time points（±s）

表3 兩組患者不同時點呼吸力學指標比較（±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups at different time points（±s）

注：?與T1時點比較，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者SpO2相關指標比較

與B組比較，A組SpO2降至92.0%的時間延長，SpO2恢復到96.0%的時間縮短，差異均有統計學意義（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組患者SpO2相關指標比較（s，±s）Table 4 Comparison of SpO2 related indicators between the two groups（s，±s）

表4 兩組患者SpO2相關指標比較（s，±s）Table 4 Comparison of SpO2 related indicators between the two groups（s，±s）

2.4 兩組患者不良反應發生率比較

兩組患者惡心、躁動、口腔黏膜出血和咽喉疼痛等不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較 例（%）Table 5 Comparison of incidence of adverse reaction between the two groups n （%）

3 討論

病態肥胖癥患者在全身麻醉誘導后，呼吸道阻塞和困難氣道的發生率增加。因此，解決全身麻醉誘導期有效通氣，已成為病態肥胖癥患者氣管插管的關鍵[8-9]。同時，由于機體內過多的體脂含量，使得病態肥胖癥患者FRC降低，自身氧的消耗量上升，導致非低氧性呼吸暫停的時間縮短。以往有文獻[10]證實，預置鼻咽通氣管應用于肥胖患者中，可較好地預防麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通氣困難。還有報道[11]表明，FRC與患者的BMI為負相關，與BMI=20 kg/m2時相比，當BMI為30 kg/m2時，FRC水平下降25.0%。

理論上，相較平臥位，直立位時，FRC相對增加，但在平臥位變直立位的過程中，隨著傾斜度的改變，并不利于氣管插管，此時，患者處于肌松狀態，不利于保護患者。肥胖患者的FRC對體位改變高度敏感，平臥位時，腹腔內容物對膈肌和胸腔的擠壓使肺容量減少，在全身麻醉誘導給予肌松藥物后，膈肌張力變小，使這種效應更加明顯。斜坡體位已被證實可改善患者的氧合、通氣和氣管插管時的喉鏡暴露，但在變換體位的過程中，亦會對患者肺部壓力產生影響。因此，該體位應在麻醉誘導前完成。有報道[12]顯示，頭高腳低位可明顯改善這一效應，在全身麻醉誘導和氣管插管期間，將患者頭部抬高20°～25°，可使腹腔內容物遠離膈肌，將安全窒息時間從平臥位時的155 s延長至201 s，還可延長全身麻醉誘導期的無通氣時間，為氣管插管贏得更加充裕的時間。因此，本研究考慮將預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧應用于病態肥胖癥患者全身麻醉誘導期。

PaO2/FiO2和a/APO2是評價不同吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）下肺通氣與肺換氣功能變化的指標[13]。本研究顯示，與T0時點比較，T1和T2時點，兩組患者PaO2/FiO2升高，a/APO2下降（P＜ 0.05）。表明：預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧，有助于改善麻醉誘導期患者肺通氣與換氣功能。與B組比較，T1時點，A組PCO2下降，PaO2升高（P＜ 0.05）。表明：肺通氣功能較好。Ppeak是吸氣過程中最大的氣道壓力[14]。Cdyn指：在正常呼吸周期中，氣流沒有被阻斷時的肺順應性，其水平受到肺組織彈性與氣道阻力的影響[15]。本研究顯示，T1時點，A組Pplat和Ppeak低于B組，Cdyn高于B組。提示：預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧，用于病態肥胖癥患者全身麻醉誘導期氣管插管中，通氣效果確切，可預防急性呼吸道阻塞，可有效改善因舌后墜引起的呼吸不暢和二氧化碳潴留。同時，與B組比較，A組SpO2降至92.0%的時間延長，SpO2恢復到96.0%的時間縮短，差異均有統計學意義（P＜ 0.01）。表明：預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧，延長了病態肥胖癥患者全身麻醉誘導期的無通氣時間，有利于困難氣道的處理。筆者分析原因主要為：1）鼻咽通氣管操作簡便，具有很好的可塑性，患者耐受度高，置入后，不會對任何一種聲門上或聲門下、有創或無創輔助通氣措施產生影響[16]，預置鼻咽通氣管能夠減少困難氣道插管時急性呼吸道阻塞的發生；2）麻醉狀態下，機體代謝減慢，機體心肌收縮能力亦會減弱，血管平滑肌舒張能力下降，當體位變換時，對自身血液流變學的變化更加敏銳[17]。給予頭高25°體位時，受到重力作用的影響，循環血流向心臟水平以下的血管床內聚集，靜脈回心血量、每搏輸出量和組織器官內的血液灌注量均減少，進而減少耗氧量。既往研究[18-19]顯示，頭高位狀態下，血氧代謝水平可以滿足機體的生理需求，且預吸氧可促進患者腦部供氧的恢復，為早期復蘇提供條件，并為接下來的治療創造了良好的條件，可明顯改善患者預后。

綜上所述，預置鼻咽通氣管聯合頭高位預吸氧，能減少病態肥胖癥患者全身麻醉誘導氣管插管中急性呼吸道阻塞的發生，延長無通氣時限，操作便捷，效果明確，患者接受度好，值得臨床推廣應用。